張永紅，劉毅，豐瑜

(1 遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州遵義 563000;2 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院;3 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

隨著髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷改進(jìn)，材料學(xué)的不斷發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已成為治療髖關(guān)節(jié)慢性疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的主要方式。目前THA已在國(guó)內(nèi)縣級(jí)以上醫(yī)院廣泛開(kāi)展，但術(shù)后假體松動(dòng)、感染等成為影響THA術(shù)后早期療效的主要原因。2004年10月～2014年10月，我們共收治27例THA術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)假體松動(dòng)患者?，F(xiàn)將其假體松動(dòng)原因分析如下。

1 臨床資料

27例THA術(shù)后出現(xiàn)假體松動(dòng)患者，男12例、女15例，年齡36～73歲、平均57.8歲。其中生物型假體22例，骨水泥型假體5例。髖關(guān)節(jié)初次置換原因:股骨頸骨折13例，股骨頭壞死9例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。

假體松動(dòng)距初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間為1年內(nèi)者12例，1～2年者7例，2～5年者8例。假體植入后雙下肢長(zhǎng)度差≥1 cm者9例，其中1～2 cm者5例、2～3 cm者3例、≥3 cm者1例。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心偏移程度(髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心測(cè)量方法:在標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片上、采用“兩弦法”確定髖臼的旋轉(zhuǎn)中心，分別測(cè)量術(shù)前及假體置入術(shù)后骨盆片上髖臼的旋轉(zhuǎn)中心、分別標(biāo)記為00、01，比較髖臼旋轉(zhuǎn)中心的偏移程度，考慮到術(shù)前術(shù)后X線片的比例大小不一致，我們同時(shí)測(cè)量術(shù)前術(shù)后兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，并分別測(cè)量髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心與坐骨結(jié)節(jié)連線及其中垂線的距離，術(shù)前術(shù)后分別標(biāo)記為 L0、H0，L1、H1，L0/L1或者L1/H1的比值，即為X線片放大或縮小的比例)＜5 mm者11例，5～10 mm者8例，＞10～15 mm者4例，＞15 mm者4例。

27例患者均進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。術(shù)前及術(shù)后常規(guī)選用抗菌藥物預(yù)防感染，口服藥物利伐沙班及應(yīng)用下肢加壓泵等措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，指導(dǎo)功能鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)順利，翻修術(shù)中證實(shí)27例患者均發(fā)生假體松動(dòng)。翻修術(shù)中均取關(guān)節(jié)囊及假體周?chē)M織進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果證實(shí)感染8例，其中假體松動(dòng)距初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間1年內(nèi)感染5例，1～2年感染1例，＞2～5年感染2例。假體位置不良7例，其中髖臼側(cè)外展角＞60°者1例、髖臼打磨過(guò)深者3例、髖臼打磨不足者1例，股骨側(cè)假體柄內(nèi)翻1例、假體柄未完全沉入髓腔1例。本組對(duì)8例感染患者采用二期翻修，取出假體徹底清創(chuàng)，放入抗生素骨水泥占位器、滴敏感抗生素3周后改口服抗生素9周，待血沉及C反應(yīng)蛋白均正常后行翻修手術(shù)。除1例患者外，26例患者均獲隨訪2～3年，無(wú)感染及假體松動(dòng)發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能 Harris評(píng)分為(83.1±4.7)分，較術(shù)前的(55.1±4.7)分顯著提高。感染性松動(dòng)8例，假體安裝失誤7例，軟組織平衡失調(diào)及假體選擇與固定方式失誤各5例，無(wú)菌性松動(dòng)2例。

3 討論

THA已成為一種治療髖部疾病、改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的有效方法。但隨著髖關(guān)節(jié)置換數(shù)量的不斷增多，髖關(guān)節(jié)置換失敗的報(bào)道亦在不斷增加，成功的關(guān)節(jié)置換受諸多因素影響，如適合的假體選擇、假體的正確安裝與合適的固定方式、髖部軟組織平衡、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的力學(xué)環(huán)境、減少并合理處理術(shù)后并發(fā)癥等方面。

本研究我們發(fā)現(xiàn)，THA后假體早期松動(dòng)的原因主要有:①感染。THA后感染率較以前已大大降低，目前報(bào)道為0.3%～1.7%［1］，但感染卻是髖關(guān)節(jié)翻修最主要的原因［2］。本研究中出現(xiàn)感染8例，其中1例為急性感染，4例為亞急性感染，3例為慢性感染。②假體及固定方式的選擇失誤。目前，髖關(guān)節(jié)股骨及髖臼假體的材料多樣、設(shè)計(jì)各異，各種類(lèi)型的假體各有優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)全面了解各種類(lèi)型的假體、基于患者的要求、綜合考慮患者的預(yù)期壽命、活動(dòng)量及骨質(zhì)質(zhì)量、髖臼及股骨的形態(tài)特點(diǎn)等精心挑選合適的假體才可能獲得滿意效果。假體固定方式的選擇目前尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者［3］認(rèn)為，對(duì)于存在特殊嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者需行骨水泥假體置換;Engh等［4，5］認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換固定方式的選擇與骨質(zhì)量無(wú)明顯關(guān)系。本組病例中2例生物型假體髖臼型號(hào)選擇偏小、1例股骨柄假體與患者股骨形態(tài)不匹配，均在術(shù)后1年內(nèi)行翻修手術(shù)治療;1例61歲女性患者，股骨頸骨折并系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長(zhǎng)期口服激素，骨質(zhì)嚴(yán)重疏松，選用生物型假體置換，術(shù)后下床活動(dòng)出現(xiàn)髖部疼痛，復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)髖臼假體移位，翻修術(shù)中見(jiàn)假體移位，在螺釘周?chē)纬晒遣?1例生物型假體采用骨水泥固定。③假體安置失誤。假體的初始穩(wěn)定性至關(guān)重要，決定髖關(guān)節(jié)置換否是成功。Dobzyniak等［6］報(bào)道，機(jī)械性不穩(wěn)定在初期翻修原因中占33%，是主要的翻修原因之一，對(duì)于生物型假體初始穩(wěn)定性的獲得是通過(guò)緊壓配合方式，即壓配技術(shù)。Massin等［7］研究表明壓配技術(shù)安全有效。在髖臼側(cè)，髖臼打磨不足，一方面可致髖臼假體骨覆蓋率不夠，另一方面髖臼軟骨的存在影響骨向假體的長(zhǎng)入，無(wú)法達(dá)到生物性穩(wěn)定;相反，髖臼打磨過(guò)深、髖臼底部往往向盆腔突出、形成骨缺損，影響假體的穩(wěn)定性。髖臼假體植入的角度應(yīng)與髖臼打磨時(shí)的角度保持一致，使假體與骨床間緊密接觸，避免形成空隙，促進(jìn)骨向假體的長(zhǎng)入。在股骨側(cè)如股骨頸殘端保留過(guò)多、股骨柄不能完全沉入髓腔，降低了股骨柄假體對(duì)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的穩(wěn)定性，但股骨距過(guò)多截除則可能導(dǎo)致假體柄早期松動(dòng)、下沉。骨水泥型假體是用骨水泥將假體、骨水泥和骨三者牢固凝結(jié)在一起以獲得假體的即刻穩(wěn)定，初始不穩(wěn)定的原因有:術(shù)中沖洗不夠，骨屑、血凝塊與骨水泥混合在一起使骨水泥內(nèi)出現(xiàn)空隙;在骨水泥未完全凝固前出現(xiàn)假體移動(dòng);骨水泥量少、假體表面骨水泥覆蓋不足;骨水泥未加壓、骨間隙無(wú)骨水泥流入;假體表面骨水泥分布不均勻等。此外，術(shù)中操作粗暴等會(huì)致髖臼骨折，導(dǎo)致骨性髖臼對(duì)髖臼杯的環(huán)抱固定作用減弱。本組3例髖臼打磨過(guò)深，髖臼底部突入盆腔，1例髖臼打磨不足，翻修時(shí)見(jiàn)髖臼軟骨存留，1例骨水泥型股骨柄置換后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)假體柄內(nèi)翻位植入、假體周?chē)撬嗵缀癖〔痪鶆颍?例股骨柄早期松動(dòng)、下沉。術(shù)中恢復(fù)髖部的軟組織平衡和生物力學(xué)環(huán)境直接影響假體的生存率及髖關(guān)節(jié)功能，對(duì)于生物型假體，其遠(yuǎn)期穩(wěn)定性取決于假體界面良好的骨長(zhǎng)入，這要求假體與骨床間穩(wěn)定的壓配及適宜的生物力學(xué)環(huán)境。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期，在生理載荷下幾乎所有股骨側(cè)假體會(huì)發(fā)生少量移動(dòng)，少量界面的微動(dòng)有利于假體骨長(zhǎng)入，但微動(dòng)如超過(guò)一定范圍即會(huì)抑制骨向假體界面的長(zhǎng)入;Soballe證實(shí)如果微動(dòng)＞150 μm，可使骨生長(zhǎng)受到抑制，促使纖維形成，難以形成骨整合。髖部適宜的生物力學(xué)環(huán)境要求假體安置的角度在正常范圍、假體安置于髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的解剖位及雙下肢等長(zhǎng)等，Lewinnek等［8］認(rèn)為，THA的“安全區(qū)”為髖臼杯外展角30°～50°，前傾角5°～25°，作為髖臼杯固定的合適角度，對(duì)維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要意義。髖臼旋轉(zhuǎn)中心的恢復(fù)對(duì)人工THA術(shù)后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有直接影響［9］，在股骨側(cè)，股骨柄要求置于中立位并有12°～15°的前傾，使髖臼杯及股骨柄的前傾角之和，即聯(lián)合前傾角在25°～50°的“安全區(qū)”范圍內(nèi)，以滿足日?；顒?dòng)范圍，減少假體發(fā)生機(jī)械性撞擊的機(jī)率。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)與術(shù)后步態(tài)異常和假體松動(dòng)關(guān)系密切［10］，如肢體長(zhǎng)度相差 ＞2.0 cm，行走就會(huì)出現(xiàn)跛行，髖關(guān)節(jié)反應(yīng)力增大，增加假體松動(dòng)概率。本組1例術(shù)前X線片提示假體移位明顯，翻修術(shù)中取出假體觀察發(fā)現(xiàn)骨長(zhǎng)入較少，大量界膜形成。1例外展角＞60°，3例患者髖臼中心發(fā)生明顯偏移，其中2例因打磨過(guò)深致髖臼中心向內(nèi)向上移位，1例因髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，將髖臼假體置于偏上位置，這5例患者均在術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，最終行翻修手術(shù)治療。本組27例患者中9例雙下肢長(zhǎng)度差在1 cm以上，大于2 cm者4例。④無(wú)菌性松動(dòng)。無(wú)菌性松動(dòng)主要是磨損微粒尤其是聚乙烯微粒，其生物活性較強(qiáng)，被巨噬細(xì)胞吞噬，刺激其產(chǎn)生容骨性的細(xì)胞因子，包括 IL-1、IL-6、PGF2、轉(zhuǎn)移抑制因子等，這些炎癥介質(zhì)及炎癥細(xì)胞通過(guò)一系列不同途徑引起假體周?chē)侨芙?、最終導(dǎo)致假體松動(dòng)發(fā)生，本組2例患者術(shù)后2年出現(xiàn)髖部疼痛、活動(dòng)時(shí)明顯，無(wú)發(fā)熱、髖部無(wú)紅腫、竇道等，翻修術(shù)中取組織培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，但病理檢查見(jiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

綜上所述，人工THA術(shù)后假體早期松動(dòng)主要與假體選擇和假體的安置失誤、術(shù)后發(fā)生假體感染等并發(fā)癥有關(guān)，全面了解各種假體的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合患者的具體情況選擇合適的假體是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中按照嚴(yán)格的操作規(guī)程安裝假體、恢復(fù)髖部軟組織的平衡及關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境，避免應(yīng)力集中、增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，能降低假體早期松動(dòng)的概率。

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