郭金帥，高迪，姚俊超，林琳，梁健，姜曉峰

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽(yáng)110032)

胰腺囊性腫瘤(PCN)約占胰腺腫瘤的5%［1］，手術(shù)是其主要治療手段，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果臨床一般分為漿液性囊性腺瘤(SCN)、黏液性囊性腫瘤(MCN)和胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)3種類(lèi)型。SCN一般被認(rèn)為是無(wú)惡性傾向的良性疾病，但近年亦有關(guān)于漿液性囊性腺癌的報(bào)道［2，3］，MCN及IPMN已明確有較高的惡變可能。由于其早期臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)又缺乏特征性，術(shù)前B超、CT、MRI等檢查一般不能準(zhǔn)確區(qū)分其組織類(lèi)型，故PCN手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇對(duì)其治療具有重要意義。因此，我們回顧性分析了27例PCN患者的臨床資料，并分析其手術(shù)時(shí)機(jī)和方式?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年1月～2014年1月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的PCN患者27例，其中男7例、女20例，年齡35～66歲。

1.2 影像學(xué)檢查 均行B超檢查，提示胰腺囊性腫塊16例、胰腺占位病變11例。均行增強(qiáng)CT檢查，提示胰腺良性腫瘤者23例、胰腺癌1例、難以判定性質(zhì)3例。6例行MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)胰腺占位病變。腫瘤直徑2～15 cm，腫瘤位于胰頭部8例、胰尾部6例、胰體部13例。

1.3 手術(shù)方法 27例患者中，行腫瘤剜除術(shù)4例，胰體尾切除術(shù)7例，胰體尾+脾臟切除術(shù)6例，胰十二指腸切除術(shù)9例，1例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯大血管而僅行胃空腸、膽腸吻合、空腸側(cè)側(cè)吻合。

1.4 術(shù)后病理及并發(fā)癥 術(shù)后病理證實(shí)，27例PCN患者中SCN 14例、MCN 6例、IPMN 6例、囊腺癌1例。術(shù)后發(fā)生胰瘺6例、腹腔感染1例、胃癱1例，均經(jīng)保守治療后康復(fù)出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

1.5 術(shù)后隨訪 隨訪時(shí)間7～90個(gè)月，其中1例囊腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移患者于術(shù)后7個(gè)月死亡，其余均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及惡變。

2 討論

PCN患者中，SCN及MCN好發(fā)于女性，IPMN多見(jiàn)于中老年男性。SCN多位于胰腺頭頸部，分為微囊型和寡囊型兩類(lèi)，以微囊型多見(jiàn)。絕大多數(shù)SCN為良性病變，但近年來(lái)也有關(guān)于其癌變的報(bào)導(dǎo)。本研究中14例SCN患者術(shù)后病理均未見(jiàn)惡性報(bào)告。MCN多位于胰腺尾部，為巨囊或多房性。目前，MCN已被視為一種癌前病變，5 a惡變率為15%，且一旦發(fā)展為黏液性囊腺癌，預(yù)后很差。本研究6例MCN患者術(shù)中冰凍病理及術(shù)后病理均提示為良性病變，1例囊腺癌晚期術(shù)后病理證實(shí)為黏液性囊腺癌。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤具有更高的惡變傾向，其5 a 惡變率為63%［5，6］。本研究中，6例IPMN患者術(shù)中冰凍病理及術(shù)后病理提示為良性病變。

目前一般認(rèn)為，無(wú)癥狀的SCN患者可臨床隨訪觀察［7～9］，已經(jīng)有癥狀的 SCN、MCN 及 IPMN 患者因有惡變傾向而臨床不能鑒別其良惡性，應(yīng)及早診斷并手術(shù)治療［10，11］。有資料顯示，患者腫瘤大小與是否惡變有著密切關(guān)系［7］。若是腫瘤直徑不超過(guò)3 cm，亦可先不進(jìn)行手術(shù)治療，但必須要進(jìn)行組織活檢，以確定其良惡性［7，12］，并要求嚴(yán)密隨訪。本研究中，有1例SCN患者腫瘤直徑小于3 cm，因術(shù)前不能明確組織類(lèi)型，遂予以手術(shù)治療。

PCN發(fā)病率低，良性病變占90%以上［1］。但是，其對(duì)化療及放療不敏感，手術(shù)為目前主要治療手段，切除病灶即可獲得長(zhǎng)期生存。手術(shù)原則是在徹底切除腫瘤的同時(shí)，確保胰腺正常的內(nèi)外分泌功能［13］。因此，在手術(shù)方式的選擇上必須針對(duì)患者本身，制定出個(gè)體化強(qiáng)的手術(shù)方案;在治愈疾病的同時(shí)，還需保證患者術(shù)后的生存質(zhì)量。目前的手術(shù)方式有多種，包括胰十二指腸切除術(shù)、保留脾臟的遠(yuǎn)端胰切除術(shù)、胰腺節(jié)段切除術(shù)、胰體尾+脾臟切除術(shù)和腫瘤剜除術(shù)等。根據(jù)腫瘤位置、大小、冰凍病理選擇術(shù)式［14］，位于胰頭部的腫瘤可行胰十二指腸切除術(shù)，位于胰體尾的腫瘤可行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，如有周?chē)鞴俳?rùn)應(yīng)切除周?chē)?rùn)器官。SCN多為良性，如腫瘤與主胰管關(guān)系不密切，可單純行腫瘤剜除術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中，4例SCN患者采取了腫瘤剜除術(shù)，1例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺。MCN及IPMN因有惡變傾向，一般認(rèn)為術(shù)中應(yīng)按惡性腫瘤處理。位于胰腺頸、體部的PCN，可行胰腺節(jié)段切除術(shù)。但此術(shù)式術(shù)后并發(fā)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)較高，因此本研究并未采取此術(shù)式。本組27例均行手術(shù)治療，根據(jù)患者的綜合情況采取了針對(duì)性的手術(shù)方案。術(shù)后發(fā)生胰瘺6例、腹腔感染1例、胃癱1例，均經(jīng)保守治療后康復(fù)出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡。隨訪期間，除1例囊腺癌患者腹腔廣泛轉(zhuǎn)移于術(shù)后7個(gè)月死亡，其余患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)及惡變。

總之，要依據(jù)患者的全身狀態(tài)、腫瘤的位置、大小、類(lèi)型而采取針對(duì)性的手術(shù)時(shí)機(jī)及方式。直徑小于3 cm的SCN患者可密切隨診觀察，超過(guò)3 cm或有臨床癥狀者建議及時(shí)手術(shù)治療。對(duì)于 MCN、IPMN及組織類(lèi)型不明確的PCN患者，如身體狀態(tài)可以耐受手術(shù)，則建議及早手術(shù)［15，16］。

［1］Mohamadnejad M，Eloubeidi MA.Cystsic Lesions of the Pancreas［J］.Arch Iran Med，2013，16(4):233-239.

［2］Galanis C，Zamani A，Cameron JL，et al.Resected serous cystic neoplasms of the pancreas:A review of 158 patients with recommendations for treatment［J］.J Gastrointest Surg，2007，11(7):820-826.

［3］Le Baleur Y，Couvelard A，Vullierme MP，et al.Mucinous cystic neoplasms of the pancreas:definition of preoperative imaging criteria for high-risk lesions［J］.Pancreatology，2011，11(5):495-499.

［4］Sarr MG，Carpenter HA，Prabhakar LP，et al.Clinical and pathologic correlation of 84 mucinous cystic neoplasms of the pancreas:can one reliably differentiate benign from malignant(or premalignant)neoplasms［J］.Ann Surg，2000，231(2):205-212.

［5］Beger HG，Siech M，Poch B.Duodenum-preserving total pancreatic head resection:an organ-sparing operation technique for cystic neoplasms and non-invasive malignant tumors［J］.Chirurg，2013，84(5):412-420.

［6］Tanaka M，F(xiàn)ernandez-del Castillo C，Adsay V，et al.International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas［J］.Pancreatology，2012，12(3):183-197.

［7］張?bào)w智，朱海龍.胰腺囊性腫瘤的惡變預(yù)測(cè)及治療分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(12):77-78.

［8］丁偉超，張蓬波，張秀忠，等.胰腺漿液性囊腺瘤的臨床分析(附19例報(bào)道)［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21(5):630-632.

［9］趙緒穩(wěn)，田偉軍，澤新，等.胰腺囊性腫瘤的診斷和外科治療［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(2):123-126.

［10］Brugge WR，Lauwers GY，Sahani D，et al.Cystic neoplasms of the pancreas［J］.N Engl J Med，2004，351(12):1218-1226.

［11］Sarr MG，Murr M，Smyrk TC，et al.Primary cystic neoplasms of the pancreas.Neoplastic disorders of emerging importance-current state-of-the-art and unanswered questions［J］.J Gastrointest Surg，2003，7(3):417-428.

［12］Peter JA，Michael D，Mithat G，et al.A Selective Approach to the Resection of Cystic Lesions of the Pancreas［J］.Ann Surg，2006，244(4):572-582.

［13］鄒忠東，張?jiān)僦?，姚和祥，?胰腺囊性腫瘤126例外科診治分析［J］.中華肝膽外科雜志，2013，19(12):891-894.

［14］王亞軍，李非，孫家邦，等.胰腺囊性腫瘤臨床診治分析［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(4):424-428.

［15］王單松，靳大勇，匡天濤，等.胰腺囊性腫瘤 212例診治分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33(6):485-487.

［16］李嶠，孫勇偉.胰腺囊性腫瘤的研究進(jìn)展［J］.外科理論與實(shí)踐，2012，17(3):283-286.