謝淑華，魏穎，耿立成，魯富泰(天津市人民醫(yī)院，天津300121)

右美托咪定不同用法在懸雍垂腭咽成形術(shù)患者全麻中的應(yīng)用

謝淑華，魏穎，耿立成，魯富泰
(天津市人民醫(yī)院，天津300121)

摘要:目的觀察右美托咪定不同用法在懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)患者全麻中的應(yīng)用效果。方法阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征擇期全麻下行UPPP患者120例，將患者隨機均分為4組各30例: D1組為氣管插管前15 min，靜脈持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/kg至手術(shù)結(jié)束前30 min; D2組為手術(shù)結(jié)束前30 min，靜脈持續(xù)泵注右美托咪定1 μg/kg 15 min; D3組手術(shù)結(jié)束即刻靜脈持續(xù)泵注右美托咪定1 μg/kg，至患者蘇醒拔管;對照組(C組)手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射曲馬多2 mg/kg。記錄入室(T0)、拔管前2 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后2 min(T3)、進入麻醉恢復(fù)室10 min(T4)的HR、MAP、SpO2，計算拔管時間，拔管后行Ramsay評分評估蘇醒期躁動，PACU行VAS評估術(shù)后疼痛。結(jié)果與C組比較，D1、D2、D3組循環(huán)穩(wěn)定，拔管時間延長，蘇醒期躁動及術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯降低，P均＜0.05;與D1組比較，D2、D3組拔管時間縮短，D3組拔管時間最短，P均＜0.05;拔管質(zhì)量評分比較，D1、D2、D3組拔管平穩(wěn)，優(yōu)于C組，D1、D2組優(yōu)于D3組，P均＜0.05;蘇醒期躁動及術(shù)后疼痛發(fā)生率D3組高于D1、D2組，P均＜0.05。結(jié)論全麻UPPP患者手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈持續(xù)泵注右美托咪定1 μg/kg 15 min，拔管平穩(wěn)，蘇醒質(zhì)量高。

關(guān)鍵詞:右美托咪定;曲馬多;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征;蘇醒質(zhì)量

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種日益增多的全身性疾病，影響患者的生活質(zhì)量和壽命。懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)是外科治療OSAHS的最主要手段，屬于高危手術(shù)。UPPP術(shù)后患者咽喉部疼痛很明顯，蘇醒期疼痛常引起患者躁動;術(shù)后呼吸道梗阻癥狀不會馬上消失，過度鎮(zhèn)靜又會加重呼吸困難［1］;而且，全麻蘇醒期躁動(EA)、患者嗆咳可引起創(chuàng)面滲血、誤吸以及呼吸道梗阻等并發(fā)癥。為了減輕患者痛苦，減少躁動發(fā)生，保證麻醉安全，需對UPPP術(shù)后患者進行良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜［2，3］。右美托咪定可抑制拔管時心血管反應(yīng)，預(yù)防蘇醒期躁動，提高蘇醒質(zhì)量［4～6］。因此，本研究旨在探討右美托咪定不同的給藥方法對OSAHS患者全麻蘇醒質(zhì)量的影響，為臨床實際應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年1月～2014年9月天津市人民醫(yī)院OSAHS擇期全麻下行UPPP患者120例，均為男性，年齡(35.9±7.8)歲，ASAⅠ～Ⅱ級。排除α2受體激動劑已知或可疑過敏，服用非甾體類抗炎藥物、單胺氧化酶抑制劑以及腎上腺素能受體阻滯劑、抗驚厥藥物或精神藥物，認(rèn)知障礙，無法控制的高血壓，肝腎疾病，BMI≥40 kg/m2。所有患者須有臨床癥狀或者具有診斷意義的多導(dǎo)睡眠描記圖。OSAHS臨床分級由外科醫(yī)師依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度劃分，如睡眠不安、嚴(yán)重打鼾、呼吸暫停等。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機均分為D1、D2、D3及C組各30例。麻醉醫(yī)師以及手術(shù)室數(shù)據(jù)收集者知情，患者以及麻醉恢復(fù)室(PACU)數(shù)據(jù)收集者不知情。

1.2方法

1.2.1麻醉方法術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h，入室建立靜脈通路。入室后連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測HR、MAP、SpO2，記錄并作為基礎(chǔ)值。予環(huán)甲膜穿刺2%利多卡因表面麻醉，靜注咪達(dá)唑侖2～3 mg、芬太尼1.0 μg/kg;經(jīng)纖維支氣管鏡行清醒氣管插管，同時靜注丙泊酚1.5～2 mg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.3 mg/kg;氣管導(dǎo)管內(nèi)徑為7.5 mm，固定后接麻醉機行機械通氣;氧流量2 L/min，吸呼比1∶2，潮氣量8 mL/kg，調(diào)整呼吸頻率使PETCO2在30～40 mmHg。七氟烷濃度為1%，丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。D1組為氣管插管前15 min開始靜脈持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/kg至手術(shù)結(jié)束前30 min; D2組為手術(shù)結(jié)束前30 min，靜脈持續(xù)泵注右美托咪定1 μg/kg(15 min) ; D3組手術(shù)結(jié)束即刻靜脈持續(xù)泵注右美托咪定1 μg/kg至患者蘇醒拔管; C組手術(shù)結(jié)束前10min靜脈注射曲馬多2 mg/kg。若出現(xiàn)心動過緩靜注阿托品0.5 mg，心動過速靜注艾司洛爾10 mg，低血壓靜注麻黃堿10 mg靜注。術(shù)前10 min吸七氟烷，手術(shù)結(jié)束停止泵入丙泊酚以及瑞芬太尼;氧流量調(diào)至5 L/min排盡七氟烷。待吞咽反射、自主呼吸恢復(fù)良好即拔除氣管導(dǎo)管，拔管后送PACU。若拔管后患者躁動評分達(dá)4分以上，則靜脈推注丙泊酚1 mg/kg。

1.2.2指標(biāo)觀察記錄入室(T0)、拔管前(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后2 min(T3)、進入PACU 10 min(T4)的HR、MAP、SpO2。計算拔管時間，即手術(shù)結(jié)束至拔管的時間。采用Ramsay評分評估蘇醒期躁動，蘇醒期指手術(shù)結(jié)束至拔管后完全清醒。1分為煩躁不安; 2分為清醒，安靜合作; 3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷; 4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒; 5分為入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍; 6分為深睡，對呼叫無反應(yīng)。拔管質(zhì)量評分［7］: 1分為平穩(wěn)拔管，無嗆咳; 2分為嗆咳1～2次，3分為嗆咳3～4次，4分為嗆咳5～10 次; 5分為拔管困難，喉痙攣或嗆咳＞10次。PACU 行VAS評估術(shù)后疼痛。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組一般資料比較見表1。

表1　各組一般資料比較(±s)

注:與C組比較，aP＜0.05;與D1組比較，bP＜0.05。

組別　n年齡(歲)體質(zhì)量(kg)手術(shù)時間(min)拔管時間(min) D1組　30　36.3±4.9　89.8±4.9　100.0±5.9 13.0±3.6aD2組　30　35.4±6.1　86.9±5.8　101.0±4.8　8.5±3.4abD3組　30　35.7±5.4　86.9±5.8　101.0±5.2　6.3±1.2abC組30　35.8±5.8　87.9±5.7　102.0±3.5　5.1±2.2

2.2各組不同時間點HR、MAP、SPO2、PETCO2比較見表2。

表2　各組不同時間點HR、MAP、SpO2、PETCO2參數(shù)比較(±s)

注:與C組同時點比較，aP＜0.05。

組別　n　HR(次/min) MAP(mmHg) SpO2(%) PETCO2(mmHg) C組30 T0　79±3　75±3　100　32±3 T1　84±3　70±3　99　31±2 T2　92±2　89±2a　99　30±2 T3　88±4　78±4　100　29±3 T4　80±3　70±3　100　30±3 D1組　30 T0　79±4　78±2　99　31±2 T1　68±2a　70±2　100　32±2 T2　72±3a　74±3a　99　31±3 T3　70±3a　71±2a　100　31±2 T4　70±4　77±4　99　32±2 D2組　30 T0　81±2　77±2　100　32±2 T1　71±3a　69±3a　99　32±2 T2　73±3a　71±2a　99　31±2 T3　72±2a　70±3a　100　33±2 T4　79±2　79±2　99　31±3 D3組　30 T0　80±3　78±2　100　32±2 T1　65±3a　70±2a　99　32±2 T2　66±2a　74±3a　100　31±2 T3　70±4a　71±2a　100　33±2 T480±3　70±4　99　31±3

2.3各組拔管質(zhì)量評分比較見表3。

2.4各組蘇醒期躁動及術(shù)后疼痛比較見表4。

3　討論

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及減弱應(yīng)激反應(yīng)等多種作用，且對自主呼吸的恢復(fù)影響?。?～10］。藍(lán)斑核(LC)是位于腦干的富含腎上腺素受體的神經(jīng)核團，在調(diào)控覺醒中發(fā)揮主要作用［11］。右美托咪定與LC上產(chǎn)生去甲腎上腺素的神經(jīng)元細(xì)胞膜α2腎上腺素受體結(jié)合，抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，發(fā)生突觸后抑制以及突觸前抑制;從而抑制LC神經(jīng)元發(fā)出沖動，阻斷LC至皮層下的上行去甲腎上腺素通路的興奮傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用可能與激動脊髓背角α2受體有關(guān)。

右美托咪定不同的應(yīng)用時間和劑量有不同的作用。有研究表明［12～14］，全麻期或誘導(dǎo)后持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.4～0.5 μg/kg直至手術(shù)結(jié)束，能有效預(yù)防OSAHS患者UPPP術(shù)后躁動，維持蘇醒期血流動力學(xué)穩(wěn)定，產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)。右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見示，靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg(10 min)起效時間為10～25 min。所以，本研究于靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg至手術(shù)結(jié)束30 min或1 μg/kg來探討其對蘇醒質(zhì)量的影響。Ramsay評分作為最早用于評估躁動和鎮(zhèn)靜深度的評分表，目前仍在臨床廣泛使用。有研究顯示，右美托咪定可抑制蘇醒期的躁動反應(yīng)，提高蘇醒質(zhì)量［15］。本研究中，與C組比較，D1、D2、D3組均能顯著減少蘇醒期躁動發(fā)生率以及術(shù)后疼痛發(fā)生率，而D1組與D2組關(guān)于蘇醒期躁動發(fā)生率以及術(shù)后疼痛發(fā)生率并無顯著差異。并且與D1組比較，D2組能明顯縮短拔管時間，表明OSAHS患者于UPPP手術(shù)結(jié)束即刻靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg(10 min)能有效預(yù)防蘇醒期躁動，雖然略延長拔管時間，但能提高麻醉蘇醒質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，靜脈泵注右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛滿意，提示右美托咪定能預(yù)防蘇醒期躁動的發(fā)生，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且不抑制呼吸。而且，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg 15 min，能夠保證蘇醒期的循環(huán)穩(wěn)定。

綜上所述，OSAHS患者UPPP手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈持續(xù)泵注右美托咪定1 μg/kg 15 min，可提高全麻UPPP患者蘇醒質(zhì)量，且不影響循環(huán)，不抑制呼吸，拔管平穩(wěn)。

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(收稿日期:2014-08-29)

文章編號:1002-266X(2015) 20-0069-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R614

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.028