陳艷，崔利，何江波，彭雨彬，李滿洋，孫希文

(1同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市肺科醫(yī)院，上海200433;2上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(簡(jiǎn)稱內(nèi)異囊腫)具有侵襲和復(fù)發(fā)的特點(diǎn)［1］，與卵巢上皮源性腫瘤有關(guān)［2，3］。腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)早期病例［4］，但為有創(chuàng)檢查。在無(wú)創(chuàng)性檢查中，超聲是最常用的檢查方法，但易受肥胖影響及腸氣干擾;MRI具有更高的特異性［5］、精確度最高［6］，但對(duì)于宮腔內(nèi)有節(jié)育環(huán)者其應(yīng)用受到限制。CT檢查不受節(jié)育環(huán)限制，受呼吸和腸蠕動(dòng)影響小，成為首選的檢查方法［7］。但是，因?yàn)閮?nèi)異囊腫CT表現(xiàn)多樣，誤診率仍較高。本研究回顧性分析我院經(jīng)病理證實(shí)但CT表現(xiàn)不典型的93例內(nèi)異囊腫患者的CT征象，旨在提高CT診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年9月～2014年9月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)且CT表現(xiàn)不典型的內(nèi)異囊腫患者93例，年齡17～55歲，中位年齡36歲;主訴為痛經(jīng)58例，月經(jīng)改變10例，不孕7例，腹痛5例，自覺(jué)捫及盆腔包塊4例，腹脹4例，體檢發(fā)現(xiàn)5例。

1.2 CT檢查方法 采用 GE 16層 MSCT(Light-Speed Ultra-16)及西門(mén)子64層MSCT(SOMATOM Definition AS)進(jìn)行盆腔掃描，均行平掃及增強(qiáng)掃描，掃描層厚和間隔為5～10 mm;靜脈注射非離子型對(duì)比劑(碘佛醇，320 mg I/mL)，用量 80～100 mL，高壓注射器流率為2～4 mL/s，增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間50～60 s。術(shù)前CT診斷由2位醫(yī)師作出，其中1位主治以上醫(yī)師負(fù)責(zé)審核，術(shù)后回顧性閱片由1位副主任醫(yī)師與1位主治醫(yī)師共同進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

93例CT征象不典型者，可歸結(jié)為4類(lèi):①囊壁表現(xiàn)不典型(Ⅰ類(lèi)):囊壁伴鈣化者9例，其中呈線狀2例、點(diǎn)狀3例、弧形4例;點(diǎn)狀鈣化位于囊壁上或附于囊壁外，而線狀及弧形鈣化均附于外側(cè)壁外。囊壁厚度＞3 mm者17例，外緣光滑銳利者47例;增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化程度＞40 HU者10例，囊壁強(qiáng)化不均勻者4例。②囊液密度不典型(Ⅱ類(lèi)):CT值＜20 HU者37例、≥45 HU者6例，附壁斑片狀軟組織密度者7例。③囊腫結(jié)構(gòu)不典型(Ⅲ類(lèi)):其中薄壁單囊且直徑＞80 mm者3例(2例經(jīng)1.25 mm薄層重建后發(fā)現(xiàn)為大囊外附微小囊)，結(jié)構(gòu)為囊內(nèi)囊者4例。④病變類(lèi)型不一致(Ⅳ類(lèi)):單側(cè)囊性病變類(lèi)型不一致者8例，雙側(cè)囊性病變類(lèi)型不一致者10例。

以上不典型表現(xiàn)可獨(dú)立存在或多種同時(shí)存在，其中僅表現(xiàn)為Ⅰ類(lèi)26例、Ⅱ類(lèi)17例、Ⅲ類(lèi)4例、Ⅳ類(lèi)2例;同時(shí)表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ類(lèi)25例，Ⅰ、Ⅳ類(lèi)9例，Ⅱ、Ⅲ類(lèi)1例，Ⅰ、Ⅲ囊類(lèi)2例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)6例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)1例。

術(shù)前CT首診與術(shù)后病理結(jié)果比較，病灶誤診率75.3%(70/93)。其中Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅰ+Ⅱ類(lèi)誤診率較高，分別為 76.9%(20/26)、35.3%(6/17)、92.0%(23/25);Ⅰ類(lèi)、Ⅰ+Ⅱ類(lèi)與Ⅱ類(lèi)誤診率比較，P 均＜0.05;Ⅰ類(lèi)、Ⅰ+Ⅱ類(lèi)誤診率比較，P ＞0.05。

3 討論

內(nèi)異囊腫為卵巢內(nèi)異位組織因反復(fù)出血、囊壁穿破修復(fù)包裹形成。因患者病程長(zhǎng)短不一，病灶組成結(jié)構(gòu)、成分不斷變化，囊壁、囊液、結(jié)構(gòu)表現(xiàn)復(fù)雜，因此CT征象不典型者表現(xiàn)多樣，且常常多項(xiàng)并存，是導(dǎo)致誤診的重要原因。

不典型征象分析:①囊壁:本組中囊壁鈣化形態(tài)雖多樣，但多附于囊壁外而非囊壁本身或囊內(nèi)，或?yàn)樘卣餍员憩F(xiàn)。漿液性、黏液性囊腺瘤及單純囊腫等其他卵巢囊性病變鈣化多位于囊壁本身或囊內(nèi)，可予鑒別。內(nèi)異囊腫的厚壁為囊壁反復(fù)穿破修復(fù)包裹形成，因而結(jié)構(gòu)疏松，強(qiáng)化較弱，部分內(nèi)緣及間隔較毛糙，體積大者囊液可見(jiàn)分層。外緣清晰且囊液密度低(CT值＜20 HU)者常因病程短，囊壁穿破次數(shù)少，囊液外溢刺激程度輕，因而多發(fā)生于年輕患者。首診此類(lèi)誤診最多，需與單純性囊腫鑒別。MSCT多平面重組圖像較橫軸面圖像能更清晰地顯示正常卵巢［8］，有助于避免誤診。囊壁強(qiáng)化明顯或不均與反復(fù)炎癥刺激有關(guān)。薄壁強(qiáng)化較明顯者易誤為黃體出血，經(jīng)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)出血性囊腫常為單房，而內(nèi)異囊腫多為多房且雙側(cè)發(fā)生，無(wú)特征性的“環(huán)征”［9］，囊壁的不連續(xù)、腹腔積血在黃體囊腫破裂中更為常見(jiàn)［10］。厚壁伴囊壁強(qiáng)化明顯者可誤診為膿腫，多數(shù)輸卵管膿腫的急性發(fā)作有典型的發(fā)熱、下腹痛、盆腔腫塊等病史［11］不難鑒別，但異位囊腫伴發(fā)感染時(shí)常需手術(shù)及病理診斷［12］。②囊液:CT值≥45 HU者誤診率較低，僅2例與子宮粘連緊密者誤診為漿膜下肌瘤，子宮平滑肌瘤邊緣偶爾可見(jiàn)陷入的子宮內(nèi)膜腺體，但很少形成囊腔［13］。增強(qiáng)后內(nèi)異囊腫有邊緣(囊壁)輕度強(qiáng)化而中央?yún)^(qū)(囊液)無(wú)強(qiáng)化且中央?yún)^(qū)密度皆較均勻有助于鑒別。囊內(nèi)附壁條片狀軟組織密度者易誤診為交界性囊腺瘤。交界性及惡變囊腺瘤伴可強(qiáng)化的局部囊壁增厚或壁結(jié)節(jié)［14］，內(nèi)異囊腫內(nèi)附壁條狀或片狀軟組織密度或高密度影為凝血塊，因而無(wú)強(qiáng)化且形態(tài)多樣，且因重力作用多附于后壁可與鑒別，但部分因囊液背景較高增強(qiáng)前后對(duì)比分析困難。③囊腫結(jié)構(gòu):薄壁單囊且直徑＞80 mm，經(jīng)1.25 mm薄層重建后發(fā)現(xiàn)2例實(shí)為大囊外附緊貼囊壁的微小衛(wèi)星囊的結(jié)構(gòu)，因此對(duì)此類(lèi)病灶行薄層掃描可減少誤診。黏液性囊腺瘤子囊內(nèi)可見(jiàn)孫囊，為特征性表現(xiàn)［15］，其囊壁表面光滑無(wú)粘連。本組中2例外緣清晰且結(jié)構(gòu)為囊內(nèi)囊者與之鑒別困難，均誤診。④其他:本組病例中單側(cè)囊性病變類(lèi)型不一致者或雙側(cè)囊性病變類(lèi)型不一致者并不少見(jiàn)，且誤診率極高。故對(duì)多囊病灶要仔細(xì)觀察詳加分析，若同側(cè)或兩側(cè)病灶囊腫間形態(tài)、密度差別明顯，要考慮到多種疾病共存的可能。

綜上所述，內(nèi)異囊腫不典型CT征象表現(xiàn)多樣，其中囊壁表現(xiàn)不典型為導(dǎo)致誤診的最主要因素，結(jié)合囊壁不典型征象的發(fā)生規(guī)律、對(duì)圖像進(jìn)行薄層重建或隨訪復(fù)查可減少誤診、提高術(shù)前診斷率。

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