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術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用甲氨蝶呤對于預(yù)防輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的效果分析

沈化及, 鄭亞峰, 錢曉萍, 蔣云芬

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 常州, 213003)

關(guān)鍵詞:輸卵管間質(zhì)部妊娠; 持續(xù)性異位妊娠; 甲氨蝶呤; 影響因素

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展普及和緊急避孕藥物的濫用，輸卵管間質(zhì)部妊娠的發(fā)病率有所上升，發(fā)生率患者呈年輕化趨勢。輸卵管間質(zhì)部妊娠是一種少見的異位妊娠類型，約占輸卵管妊娠的2%～4%[1], 輸卵管間質(zhì)部妊娠是由于受精卵正常運行、種植及著床受到影響，致使孕囊種植在在子宮與輸卵管交界部位，病因尚未闡明，一般認為與宮腔操作史、放置節(jié)育器、盆腔炎或腹部手術(shù)史有關(guān)[2]。由于輸卵管間質(zhì)部肌層肥厚，血運豐富，早期癥狀不明顯，一旦發(fā)生破裂，出血兇猛，迅速發(fā)生致命性休克，危及生命。一旦發(fā)現(xiàn)為輸卵管間質(zhì)部妊娠，通常手術(shù)為主要的治療方案，對于輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂急診手術(shù)，常因腹腔出血較多視野不清，輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂口大，絨毛組織可能種植于腹腔及宮角部難以完全清除，隨著腹腔鏡手術(shù)技巧及熟練程度的提高，腹腔鏡已成為輸卵管間質(zhì)部妊娠的首選方案。腹腔鏡下主要的止血方式是雙極電凝與鏡下縫合技術(shù)[3]。反復(fù)電凝可造成黏膜層大面積壞死脫落、肌纖維受損[4]。年輕患者希望保留生育能力和輸卵管的完整性，腹腔鏡的保守手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的機會增加。但保守性手術(shù)往往因為無法完全清除肉眼不可見病灶，增加了術(shù)后發(fā)生PEP的風(fēng)險，所以無論采用開腹或腹腔鏡手術(shù)，輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后都有持續(xù)性異位妊娠(PEP)的發(fā)生風(fēng)險。

1資料與方法

1.1　一般資料

研究對象為2007年2月—2015年3月在本院接受腹腔鏡及開腹手術(shù)治療的61例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者。其中術(shù)中未使用甲氨蝶呤(MTX)預(yù)防性治療的患者41例(A組)，腹腔鏡手術(shù)8例，開腹手術(shù)33例，發(fā)生PEP的為4例(9.75%)，其中4例有剖宮產(chǎn)病史,1例為雙側(cè)輸卵管結(jié)扎后胚胎種植術(shù)后。PEP患者中腹腔鏡手術(shù)2例，開腹手術(shù)2例。術(shù)中使用MTX預(yù)防性治療的患者20例(B組)，腹腔鏡手術(shù)14例，開腹手術(shù)6例，術(shù)后均未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。

1.2　治療方法

1.2.1手術(shù)適應(yīng)證：根治性手術(shù): ① 患者不需要保守生育能力; ② 輸卵管廣泛損害或出血不止; ③ 患者處于嚴重休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài); ④ 患側(cè)輸卵管有嚴重畸形、粘連或炎癥; ⑤ 間質(zhì)部妊娠破裂或妊娠囊較大。保守性手術(shù): ① 患者要求保留生育功能; ② 輸卵管妊娠未破裂且孕囊小于3 cm; ③ 對側(cè)輸卵管缺如或阻塞; ④ 患者雖無生育要求或?qū)?cè)輸卵管無異常，但要求保留患側(cè)輸卵管。

1.2.2手術(shù)方式：所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉或硬膜外麻醉。腹腔鏡保守性手術(shù)方法全身麻醉，膀胱截石位，頭低臀高。臍孔下緣置腹腔鏡，右側(cè)麥氏點、左側(cè)對應(yīng)位置及臍恥連線中點分別建立操作直徑約0.5 cm。在病灶基底的子宮肌層注射垂體后葉素，至病灶周圍組織發(fā)白。雙極電凝+鉤剪或超聲刀與輸卵管平行切開病灶隆起部位2.0～3.0 cm, 深達妊娠組織，水壓分離后，快速吸出孕囊及附屬組織，充分清理囊腔。如囊腔內(nèi)見活動性出血嚴重，注射垂體后葉素3～6 u，雙極電凝止血，如出血不多，無須打結(jié)備用線，直接備用針線自輸卵管遠端向近端連續(xù)縫合切口漿肌層至血止。A組未在術(shù)中使用MTX，B組在術(shù)中使用MTX 20 mg局部注射于病灶基底部宮角部肌層內(nèi)。

腹腔鏡下根治性手術(shù)用單極電凝棒在妊娠部包塊周圍與正常子宮交界處做一環(huán)狀電凝面，向妊娠部包塊底部注入垂體后葉素促進子宮收縮，用雙極電凝+鉤剪邊凝邊剪或直接楔行切除妊娠的間質(zhì)部，創(chuàng)面出血用雙極電凝止血，并用1-0可吸收線將宮角間斷全層縫合以關(guān)閉創(chuàng)面。A組未在術(shù)中使用MTX，A組其中2例術(shù)中行宮腔鏡檢查，探查宮角部未見明顯妊娠殘留組織，術(shù)后仍出現(xiàn)異位妊娠持續(xù)狀態(tài)，B組在術(shù)中使用MTX 20 mg稀釋至2 mL局部注射于宮角部肌層內(nèi)。開腹手術(shù)操作類似腹腔鏡下操作。

1.2.3術(shù)后處理:術(shù)后每3 d復(fù)查血HCG水平，當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，無腹痛、發(fā)熱及其他不適癥狀時，予出院，術(shù)后平均住院時間為4 d。門診隨診，每周復(fù)查血HCG，直至正常(<3.1 mIU/mL)。

1.3　持續(xù)性異位妊娠的診斷標(biāo)準及處理原則

對于術(shù)后血HCG水平下降緩慢(大于3周)，或降后又升或不降反升，伴或不伴附件包塊和腹腔內(nèi)出血者診斷為PEP。對于PEP者予MTX 5 mg/kg肌內(nèi)注射，用藥后2周內(nèi)血HCG下降直至正常為有效，若血HCG下降不滿意或反而升高，和或有活動性腹腔出血合并腹腔包塊，則再次手術(shù)。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理。A組與B組之間發(fā)生PEP的幾率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本組61例患者采用腹腔鏡或開腹手術(shù)，術(shù)后病理診斷為輸卵管妊娠(見有絨毛組織)。A、B組手術(shù)時間分別為(76.82±47.79) min及(87.5±55) min, 術(shù)中出血量分別為(30.12±5.68) mL及(35.49±8.97) mL, 2組比較無明顯差異。A組PEP未發(fā)生37例，發(fā)生4例，PEP發(fā)生率為9.75%; B組PEP未發(fā)生20例，發(fā)生0例，PEP發(fā)生率為0%。B組PEP發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本組術(shù)中注射MTX治療的患者中，有少數(shù)患者出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)，1例出現(xiàn)皮疹，經(jīng)治療后均緩解。

3討論

輸卵管間質(zhì)部妊娠為特殊部位的異位妊娠，手術(shù)治療后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠是常見并發(fā)癥。據(jù)文獻[5]報道，腹腔鏡保守治療后發(fā)生率尤其高，為3%～20%。

3.1　PEP的高危因素

① 早期異位妊娠[6]。停經(jīng)時間小于42 d, 附件包塊直徑小于2 cm; ② 術(shù)前血HCG大于3 000 mIU/mL或每天增加100 mIU/mL。文獻[7]報道，術(shù)前血HCG小于3 000 mIU/mL, 術(shù)后PEP發(fā)生率約為15%, 而血HCG大于3 000 mIU/mL, PEP發(fā)生率可高達23.4%, 術(shù)前血HCG水平不僅反映滋養(yǎng)細胞的活性及胚胎發(fā)育情況，同時也是預(yù)測滋養(yǎng)細胞侵入輸卵管壁深度的指標(biāo)[8]; ③ 異位妊娠史[9]; ④ 盆腔粘連與否[6]。

3.2　MTX對于PEP的預(yù)防作用

在輸卵管間質(zhì)部妊娠的手術(shù)中，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠尤其重要，因為輸卵管間質(zhì)部肌層肥厚，血運豐富，往往患者就診時血HCG較高，或病情危急。張健等[10]報道隨診血HCG的水平不斷升高，滋養(yǎng)細胞侵入輸卵管黏膜、肌壁，甚至漿膜層，手術(shù)時清除異位妊娠組織困難。輸卵管間質(zhì)部妊娠患者早期癥狀不明顯，就診時往往妊娠病灶破裂，本次研究中血HCG大于10 000 mIU/mL的患者占49.1%(30/61), 尤其要警惕術(shù)后PEP的發(fā)生。MTX通過干擾DNA、RNA以及蛋白質(zhì)的合成，作用于滋養(yǎng)細胞，使胚胎死亡，安全、簡便、副作用小。Spadorfer[11]報道術(shù)后第1天，監(jiān)測血HCG，若血HCG下降>77%時不會發(fā)生PEP，若下降<50%, 則PEP發(fā)生率明顯增加。本研究中，術(shù)中經(jīng)MTX局部注射的患者未發(fā)生PEP，說明術(shù)中MTX應(yīng)用對于預(yù)防輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后發(fā)生宮外孕持續(xù)狀態(tài)有積極作用，但術(shù)后仍需嚴密動態(tài)監(jiān)測血HCG的變化直至恢復(fù)正常。

3.3　持續(xù)性異位妊娠的危害

輸卵管間質(zhì)部異位妊娠手術(shù)后發(fā)生PEP，不僅增加患者的精神，經(jīng)濟負擔(dān)，延長住院時間且易發(fā)生醫(yī)療糾紛。本組中2例患者因術(shù)中未用MTX治療術(shù)后發(fā)生PEP導(dǎo)致2次手術(shù)而與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生誤解。Graczykowski等[12]建議，輸卵管妊娠保守手術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用MTX治療，謝詠等[13]建議術(shù)后加用米非司酮抑制殘留滋養(yǎng)細胞的增殖，誘導(dǎo)和促進凋亡，可降低PEP的發(fā)生率。但本次研究中術(shù)中采用MTX預(yù)防術(shù)后PEP的發(fā)生治療效果顯著，且減低全身用藥(MTX及或米非司酮)風(fēng)險及副反應(yīng)及對患者的心理負擔(dān)，不失為更好的治療方案。

參考文摘

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通信作者:蔣云芬

收稿日期:2015-04-20

中圖分類號:R 714.22

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-102-03

DOI:10.7619/jcmp.201517035