劉衛(wèi)紅 胡 晶 趙京霞 郭玉紅 劉清泉

(1 中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點實驗室，北京，100010；2 北京市中醫(yī)研究所，北京，100010；3 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010)

建立具有中醫(yī)特色流感預警體系的探索

劉衛(wèi)紅1,2,3胡 晶1,2,3趙京霞1,2,3郭玉紅1,3劉清泉1,2,3

(1 中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點實驗室，北京，100010；2 北京市中醫(yī)研究所，北京，100010；3 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010)

近年來頻發(fā)的流感已經(jīng)成為影響居民健康的重大公共衛(wèi)生問題，因此，流感的監(jiān)測預警尤為重要。流感是第一個實行全球性監(jiān)測的傳染病，全球流感監(jiān)測已有超過60年的歷史。文章簡要概述了國內(nèi)外流感預警體系現(xiàn)狀，并對流感的中醫(yī)預警研究現(xiàn)狀進行了分析，作者提出建立具有中醫(yī)特色的流感預警體系的構(gòu)想，具有中醫(yī)特色的流感預警體系的建立應充分體現(xiàn)中醫(yī)特色，同時可借鑒數(shù)據(jù)挖掘的各種方法，提高對流感證候演變規(guī)律的認識，發(fā)揮中醫(yī)藥防治流感的特色優(yōu)勢，以提高救治效果，減少病死率為目標。

流感；預警；五運六氣；證候演變規(guī)律

1 建立流感預警體系的意義

流行性感冒(簡稱流感)的季節(jié)性流行，尤其是大流行會產(chǎn)生巨大的疾病負擔，不僅會導致門診就診量和住院率的上升，還可引起人群呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率以及死亡率增加[1]，是影響居民健康的重大公共衛(wèi)生問題，是第一個實行全球性監(jiān)測的傳染病[2]。

近年來我國數(shù)次發(fā)生流感流行，2009年3月甲型H1N1流感在墨西哥首次暴發(fā)后迅速在全球范圍內(nèi)蔓延[3]，2009年5月我國境內(nèi)首次分離出第1株甲型H1N1流感病毒[4]。之后，2013年我國相繼發(fā)生人感染H7N9、H6N1、H10N8禽流感等新發(fā)傳染病。近年頻發(fā)的流感疫情再次提醒我們流感病毒可能給人類健康和社會發(fā)展帶來巨大的危害與災難，因此我國的流感監(jiān)測動態(tài)備受關(guān)注。特別是北上廣深等特大城市人口密度大，流動人口多，并且大型公共場所密集，易于流感的傳播，易造成局部或地區(qū)的暴發(fā)或流行。流感的流行有一定的規(guī)律性，監(jiān)測是預防控制流感的關(guān)鍵策略和措施之一，其目的在于：其一，確定每年流感流行株、推薦疫苗組份。其二，及早發(fā)現(xiàn)變異株是流感疫情預測和預警的基礎(chǔ)[5]。流感作為第一個實行全球性監(jiān)測的傳染病，目前已有80多個國家、110余個國家/地區(qū)流感中心組成了全球流感監(jiān)測網(wǎng)絡，對全球范圍流感的防控起到重要的作用。

2 國內(nèi)外流感預警體系現(xiàn)狀

全球流感監(jiān)測已有超過60年的歷史，我國大陸地區(qū)于1952年開展流感病毒學研究，2009年正式成為WHO流感參比與合作研究中心[6]。

美國和歐洲官方機構(gòu)最早建立了流感預報系統(tǒng)，目前都已成熟運轉(zhuǎn)。這些系統(tǒng)均是基于傳統(tǒng)的流行病學方法，利用最新歷史數(shù)據(jù)進行流感預報，這也是目前普遍采用的流感預報方式[7]。美國疾病控制和預防中心的流感監(jiān)測系統(tǒng)主要包括病毒學監(jiān)測、門診患者監(jiān)測、病死率監(jiān)測、住院病例監(jiān)測及流感活動地理特征監(jiān)測等5個方面的內(nèi)容。該流感監(jiān)測系統(tǒng)對美國全境實行流感監(jiān)測，以周為單位對流感數(shù)據(jù)進行詳細監(jiān)測并形成綜合報告。該報告概括地描繪流感在美國的總體發(fā)病情況，對可能在何時、何地發(fā)生流感流行提供預警，并追蹤與流感有關(guān)的疾病狀況，確定當前流感病毒的種類及其變異情況，評價重大流感流行對死亡人數(shù)和原因的影響等[7]。

歐洲疾病預防和控制中心的歐洲流感監(jiān)測網(wǎng)絡提供流感流行病學和病毒學數(shù)據(jù)，在每周數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上發(fā)布流感疫情報告。全面地描述了歐洲各國每周的流感疫情狀況，包括疫情的強度、變化趨勢、地理分布特征、哨點樣本數(shù)、病毒類型，便于歐洲各國決策者和各國專家對整個歐洲的流感疫情、特征及其變化建立起完整而清晰認識。

WHO每周發(fā)布其疫情報告，通過及時收集、交換信息和提供信息服務，指導年度疫苗制備、應對流感流行等活動，以降低地區(qū)流感發(fā)病率和病死率[7]。

自1952年中國大陸地區(qū)開始流感病毒研究，1957年依托于中國預防醫(yī)學科學院病毒學研究所流感室成立國家流感中心，1981年國家流感中心加入世界衛(wèi)生組織(WHO)全球流感監(jiān)測網(wǎng)絡(Global Influenza Surveillance Network，GISN)。1988年始，為提高國際地位及流感監(jiān)測和研究水平，中國國家流感中心與美國疾病預防控制中心合作開展了流感監(jiān)測研究合作項目，進行了流感病毒分子生物學技術(shù)應用于流感病毒的監(jiān)測和研究，使中國的流感監(jiān)測從生物學水平提高到了分子生物學水平。自2000年起中國衛(wèi)生部與WHO合作，開展了2000—2005年、2005—2010年流感監(jiān)測合作項目，擴展到覆蓋31個省(直轄市、自治區(qū))的63家網(wǎng)絡實驗室和197家哨點醫(yī)院，建立起以流感樣病例報告和病毒分離為主的流感監(jiān)測網(wǎng)絡[5]。2009年，全國流感監(jiān)測哨點醫(yī)院從197家擴展為556家，覆蓋全國所有地市和部分重點縣。

流感頻發(fā)、高致病力和致死率、病毒基因變異快等特點決定了流感研究需要建立起一個長效的研究機制。2014年12月成立了以中國科學院微生物研究所為依托單位，聯(lián)合國家疾病預防控制中心等多家研究機構(gòu)共建的“中國科學院流感研究與預警中心(CASCIRE)”。該中心是中國科學院首個聚焦流感的長效綜合研究平臺，中心瞄準我國新發(fā)突發(fā)流感疫情的基礎(chǔ)性、前瞻性、戰(zhàn)略性重大科學問題，針對流感病毒監(jiān)測、溯源、跨種傳播機制、免疫機理等的基礎(chǔ)前沿科學問題展開研究，同時服務于國家重大需求，建設流感的樣本和資源數(shù)據(jù)共享平臺，建立流感的早期預測預警體系，為有效防控流感提供理論和技術(shù)的支撐[8]。

隨著以“谷歌流感趨勢”為標志的“大數(shù)據(jù)”時代來臨，以“大數(shù)據(jù)”為基礎(chǔ)的流感預報系統(tǒng)已經(jīng)逐步形成?！肮雀枇鞲汹厔荨蓖ㄟ^分析谷歌的大量搜索查詢數(shù)據(jù)來跟蹤人群中的流感樣病例。由于某些查詢的相對頻率與出現(xiàn)流感癥狀的患者就診比例高度相關(guān)，據(jù)此可以準確地估計美國國內(nèi)每個區(qū)域每周流感活動的水平，時間上的滯后只有1 d。這一系統(tǒng)不僅整合了流感暴發(fā)的歷史數(shù)據(jù)，較之傳統(tǒng)的流感預報方式最大的優(yōu)點在于可實現(xiàn)對“實時”網(wǎng)絡流感信息進行監(jiān)測，從而對流感進行“實時”預測。谷歌公司在美國的9個地區(qū)對“谷歌流感趨勢”進行了測試，發(fā)現(xiàn)其比疾病控制和預防中心提前7～14 d預測了流感的爆發(fā)。為驗證“谷歌流感趨勢”預警系統(tǒng)的正確性，谷歌多次把測試結(jié)果與美國疾病控制和預防中心的報告作比對，證實兩者結(jié)論存在很大相關(guān)性[7]。

美國哥倫比亞大學結(jié)合“谷歌流感趨勢”的數(shù)據(jù)和疾病控制預防中心實驗室檢測的流感病例報告數(shù)據(jù)研發(fā)了流感預報系統(tǒng)，不僅能估算出疑似疾病可能最終變成流感的概率，還會提供流感病毒如何在大眾中傳播的信息，該方法類似于天氣預報，即使用實時觀測數(shù)據(jù)持續(xù)更新調(diào)整預測結(jié)果。這將是未來一段時間流感預報系統(tǒng)研究的一個重點[7]。

3 流感的中醫(yī)預警研究現(xiàn)狀分析

傳染病的大范圍流行往往受到氣候環(huán)境的制約，傳染病疫情的短期波動則受天氣變化的顯著影響，呼吸道傳染病包括流感更是如此[9]。甲型H1N1流感傳播流行廣，氣候環(huán)境適應性強，人類聚居的氣候帶幾乎均有發(fā)生。國內(nèi)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甲型H1N1流感的暴發(fā)流行由多種自然與社會因素引起，氣象因子是重要誘因[10-13]。

施敏[14]利用杭州市2007—2009年監(jiān)測哨點醫(yī)院全人群日報告流感樣病例數(shù)的時間序列，結(jié)合同期氣象資料，釆用廣義相加模型結(jié)合分布滯后非線性模型分析不同氣象因素對于杭州市流感樣病例數(shù)的影響。研究結(jié)果表明每日平均氣溫、日溫差、平均氣壓、平均相對濕度和平均風速與流感樣病例數(shù)有關(guān)聯(lián)，低溫、較大的日溫差、較高的平均氣壓、較低或較高的平均相對濕度以及較高的風速均會導致流感樣癥狀發(fā)生的風險增加。李媛[15]通過分析2006—2009年天津市流感監(jiān)測哨點醫(yī)院報告的數(shù)據(jù)以及實驗室病原學檢測結(jié)果，按描述性流行病學方法結(jié)合趨勢分析和時間序列研究，分析天津市流行性感冒的流行特征。同時獲得同期氣象資料，探討流感的流行與氣象因素的關(guān)系，通過分析發(fā)現(xiàn)，當平均溫度在-5～10 ℃、平均相對濕度60%～80%、平均氣壓1 020～1 040 hPa的條件下，病毒分離率較高，同時也是ILI%高峰出現(xiàn)的氣象條件。表明天津市的流感樣病例與氣象要素具有一定相關(guān)性，且氣溫、相對濕度可超前影響后期ILI%。何凡等[16]收集浙江省2009年4月至2011年1月甲型H1N1流感疫情資料、各哨點醫(yī)院的監(jiān)測資料以及同期氣象資料，在采用Spearman相關(guān)分析甲型H1N1流感活動強度與有關(guān)氣象因子的相關(guān)關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過卡方自動交互檢測方法建立決策樹預報模型。結(jié)果表明最低氣壓、平均風速、降水量等氣象因子與甲型H1N1流感活動強度密切相關(guān)，將甲型H1N1流感陽性檢出率分為不同等級與氣象因子建立預報模型，模型預測的正確率為66.67%。

運氣學說是古人研究天象、氣候、物候和病候之間生態(tài)關(guān)系的一種學說，集中體現(xiàn)了中醫(yī)學“天人合一”的整體觀思想，研究運氣理論可以為現(xiàn)代傳染病與氣象關(guān)系的研究提供良好的借鑒和參考?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》結(jié)合古代的天文、歷法、氣象、物候等自然科學知識較系統(tǒng)地描述了時令氣候與物候、病候的相關(guān)性及變化規(guī)律，認為物候變化與氣候變化密切相關(guān)，人體的生理病理變化與物候變化同步，亦受到氣候變化的影響。

五運六氣學說不同于現(xiàn)代氣象醫(yī)學，僅僅研究單一氣象因素與傳染病的相關(guān)性，而是將關(guān)注點擴大到天體的運行對氣候的影響。更重要的是五運六氣學說具有周期性特點，60年的氣運周期，以及其中嵌套的5年、6年、30年等周期結(jié)構(gòu)，使其對氣象變化規(guī)律的認識更加深刻、全面。天時氣候的變化規(guī)律對傳染病的發(fā)生會產(chǎn)生影響，而這種影響不僅局限于當年的氣候變化，還涉及近3年的氣象變化情況，即“三年化疫”理論，即通過3年前氣候的異常變化，來預測及判斷疫病的發(fā)生、發(fā)展及流行規(guī)律[17]。顧植山[18]研究發(fā)現(xiàn)2003年SARA的流行即是“三年化疫”作用的結(jié)果。近些年來，傳染病與基于五運六氣的氣象因素周期性變化關(guān)系的研究受到重視[19-21]，而“三年化疫”理論、五運六氣的周期結(jié)構(gòu)為前期氣象研究的時間范圍提供了有益的參考。梁大海[22]通過對1 500例流感樣病例進行統(tǒng)計分析并結(jié)合運氣推算，發(fā)現(xiàn)流感樣病例發(fā)病的病機變化受當年的運氣環(huán)境影響。中醫(yī)預測學的運氣理論對認識流感樣病例的病機規(guī)律有較強的指導價值，為流行性感冒發(fā)病的預測預警提供重要的線索。胡雪琴等[23]以天津市2005—2009年的流感樣病例數(shù)據(jù)為研究對象，通過分析氣象因素(最高溫度、平均溫度、平均濕度等)以及推算運氣學說中的客主加臨情況，探索流感和氣象因素及運氣因子之間的關(guān)系。結(jié)果表明流感的流行與最高溫度、最大海平面壓力、運氣因子有一定的關(guān)聯(lián)關(guān)系。構(gòu)建的基于運氣學說的流感預警自回歸移動平均模型具有較好的流感樣病例預測能力。

4 建立具有中醫(yī)特色的流感預警體系的構(gòu)想

流感發(fā)病流行趨勢的預測預警屬于群體概念，是流行病學的主要研究方向，將為預防措施的實施和疫苗的研制提供重要依據(jù)和指導。雖然基于運氣學說、氣象因素預測預警流感發(fā)病趨勢具有一定的意義，但中醫(yī)預測預警的目的并不限于對流感流行趨勢的預測，而是重在對流感中醫(yī)證候特征、傳變規(guī)律以及預后的認識，并在此基礎(chǔ)上形成流感的中醫(yī)防治預案，提高流感尤其是重癥的救治水平，減少死亡率。

目前應用在傳染病監(jiān)測的預警模型按資料類型可分為時間預警模型、空間預警模型及時空預警模型。時間預警模型包括基于控制圖的預警模型、時間序列模型、線性回歸模型、基于隱馬爾可夫鏈模型等。空間預警模型包括廣義線性混合模型、小區(qū)域回歸分析檢驗法、空間掃描統(tǒng)計等模型。使用較為普遍的時間-空間預警模型有：WSARE、PANDA、時空掃描統(tǒng)計等[24]。

數(shù)據(jù)挖掘(Data Mining，DM)是利用統(tǒng)計分析和人工智能等新技術(shù)，分析數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)，尋找其規(guī)律性，提取出事先未知而潛在有用的信息。孫文軍等[25]對北京地區(qū)10家分中心705例廣泛性焦慮癥患者進行為期1年的中醫(yī)證候?qū)W觀察，運用貝葉斯網(wǎng)絡技術(shù)建立中醫(yī)證候模型，分析廣泛性焦慮癥的中醫(yī)證候?qū)W規(guī)律。運用貝葉斯網(wǎng)絡技術(shù)提取了9個證候類型，表明貝葉斯網(wǎng)絡在中醫(yī)證候建模、挖掘證候規(guī)律等方面具有一定的應用前景，適用于中醫(yī)證候規(guī)律的研究。徐璡等[26]采用本課題組自行研制的中醫(yī)心系問診量表及舌面一體儀等收集835例冠心病患者的中醫(yī)四診證候信息，在專家辨證和先驗知識的基礎(chǔ)上，通過貝葉斯網(wǎng)絡(Bayesian networks)對四診證候信息進行分類識別研究?；谪惾~斯網(wǎng)絡原理建立的四診信息融合模型在冠心病中醫(yī)證候分類客觀化研究中具有較好的應用前景。許朝霞等[27]采用RBF神經(jīng)網(wǎng)絡分析心血管疾病的中醫(yī)臨床信息和證候類別之間的相關(guān)性，建立模型，結(jié)果確認RBF神經(jīng)網(wǎng)絡能為心血管疾病的臨床中醫(yī)證候識別提供一定的客觀依據(jù)，其中OCON結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡具有較高的識別準確率。陳淑慧[28]采用決策樹、BP及RBF神經(jīng)網(wǎng)絡等多種算法對原發(fā)性失眠的臨床數(shù)據(jù)進行了中醫(yī)辨證分類的研究，結(jié)果表明RBF神經(jīng)網(wǎng)絡參數(shù)設置較簡單、對中醫(yī)證候數(shù)據(jù)有較好的識別分類能力和預測性能，模型較穩(wěn)健，是一種有效的中醫(yī)證候研究方法。研究[29]表明模糊神經(jīng)網(wǎng)絡技術(shù)可用于中醫(yī)證候特征的研究。

流感頻發(fā)、高致病力和致死率、病毒基因變異快等特點為中醫(yī)藥學發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢提供了用武之地。高致病力和致死率的流感往往發(fā)病及傳變迅速，衛(wèi)氣營血界限難于分清，其臨床傳變不完全符合衛(wèi)氣營血、三焦傳變規(guī)律。因此，根據(jù)病邪侵犯人體的外在表現(xiàn)，利用數(shù)據(jù)挖掘的各種技術(shù)建立中醫(yī)證候預警模型，把握流感的證候演變規(guī)律，是提高中醫(yī)藥防治流感療效的有效途徑。

綜上所述，具有中醫(yī)特色的流感預警體系的建立應充分體現(xiàn)中醫(yī)特色，同時，借鑒數(shù)據(jù)挖掘的各種方法，提高對流感證候演變規(guī)律的認識，發(fā)揮中醫(yī)藥防治流感的特色優(yōu)勢，以提高救治效果，減少病死率為目標。

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(2015-10-08收稿 責任編輯：洪志強)

The Establishment of an Early Warning System of Chinese Medicine Characteristics

Liu Weihong1,2,3，Hu Jing1,2,3，Zhao Jingxia1,2,3，Guo Yuhong1,3，Liu Qingquan1,2,3

(1BeijingKeyLaboratoryofBasicResearchonInfectiousDiseasesofTCM，Beijing100010,China; 2BeijingInstituteofTraditionalChineseMedicine,Beijing100010,China; 3BeijingChineseMedicineHospitalaffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China)

In recent years, the frequency of influenza has become a major public health problem affecting the health of residents, therefore, the influenza surveillance and early warning are particularly significant. Influenza surveillance has been the first infectious disease to have a global surveillance, global influenza surveillance has a more than 60 years' history. This paper reviewed domestic and international influenza warning system briefly, and clarified the research status of influenza warning system, the establishment of influenza warning system with Chinese characteristics, and drew the conclusion that the establishment of influenza warning system should fully reflect the Chinese characteristics, and can learn from various methods and improve the characteristics of Chinese medicine to improve the treatment effect so as to reduce mortality rate.

Influenza; Early warning; Five six gas; Syndrome evolution law

北京市科委綠色通道專項項目(編號：Z141100006014056)

劉清泉(1956—)，男，主任醫(yī)師，教授，E-mail：liuqingquan2003@126.com

R511.7

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.10.002