張 鍇

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

周清發(fā)教授應(yīng)用小柴胡湯治療腎臟疾病兩則

張 鍇

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

目的：介紹周清發(fā)主任醫(yī)師治療腎臟病的經(jīng)驗(yàn)。方法：跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)其學(xué)術(shù)思想。結(jié)論：周清發(fā)主任醫(yī)師認(rèn)為腎臟病存在有少陽證之臟腑氣機(jī)失調(diào)，表里樞機(jī)阻遏，郁邪不能宣透等病因病機(jī)的基本病理環(huán)節(jié)，采用調(diào)和臟腑氣機(jī)，和解表里樞機(jī)，透宣營血邪毒之治療方法。

周清發(fā)主任醫(yī)師、教授，第四批陜西省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，陜西省名中醫(yī)，從事臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)工作30余年，善于運(yùn)用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療臨床疑難雜癥，理論與臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，平素診治疾病涉及內(nèi)、外、婦、兒。對(duì)急、慢性疾病,均能應(yīng)手而效，尤善于治療腎臟疾病。本人有幸?guī)煆闹芮灏l(fā)教授，隨診臨證，收獲良多，現(xiàn)將老師以小柴胡湯應(yīng)用到治療腎臟病上的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 調(diào)和臟腑氣機(jī)治慢性腎炎、慢性腎衰 趙某，男，40歲。主訴：乏力、頭暈、惡心2月。現(xiàn)病史：2月前因勞累后出現(xiàn)乏力，在陜西省人民醫(yī)院就診，診斷為“慢性腎衰竭”。經(jīng)治療10d癥狀無明顯緩解，后經(jīng)熟人介紹來周老師處就診。癥見：面色灰暗不華，頭昏乏力，腹脹納差,惡心欲吐,雙下肢輕度浮腫,大便干，舌淡胖有齒痕，苔白膩偏黃，脈濡數(shù)。既往無高血壓、糖尿病、紅斑狼瘡等病史。查BP：150/96mmHg，HGB 10.6g/L，24h尿蛋白定量0.9g，腎功能：BUN15.5mmol/L，Scr 472 μmol/L。B超提示：雙腎稍萎縮；膽結(jié)石合并慢性膽囊炎。西醫(yī)診斷：①慢性腎炎；②慢性腎衰；③膽結(jié)石合并慢性膽囊炎。中醫(yī)診斷：虛勞。證屬：氣機(jī)久滯、脾腎雙虛、 濕濁內(nèi)停。治療方法：調(diào)和氣機(jī)、健脾補(bǔ)腎、解毒瀉濁。方劑：小柴胡湯+腎衰方+三仁湯合方加減。藥物：柴胡、黨參、杏仁、當(dāng)歸各12g，黃芩、半夏、大黃、川芎、白豆蔻各10g，黃芪、丹參、益母草各20g，茯苓15g，薏苡仁30g，甘草6g。水煎服，早晚各服1次。二診：服藥10d，腹脹納差好轉(zhuǎn)，惡心、口中尿味減輕，下肢浮腫消退，余癥同前，病情穩(wěn)定，維持原治療方案繼續(xù)治療，腎功能檢查指標(biāo)現(xiàn)穩(wěn)定在BUN8.23～8.9 mmol/L，Scr穩(wěn)定在164.33～161.7μmol/L。

按：慢性腎功能衰竭可歸屬于中醫(yī)的“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”“水腫”等范疇。在腎臟病變后期，老師認(rèn)為雖然脾腎虛衰是導(dǎo)致慢性腎衰的根本原因，治療上也非常重視健脾補(bǔ)腎以扶助正氣，并兼以化濁祛瘀，但是，久病臟腑機(jī)能沉衰，三焦氣機(jī)郁滯，更加重了脾腎及各臟腑功能的恢復(fù)，阻滯了個(gè)臟腑及三焦的氣機(jī)協(xié)調(diào)。因腎為先天之本，主水，藏真陰而寓真陽，只宜固藏，不宜泄漏，所以腎病證候以虛為主。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源。脾的運(yùn)化依賴于腎陽的溫煦蒸化，其運(yùn)化功能才能正常發(fā)揮[1]。周老師認(rèn)為慢性腎衰竭病人脾腎虛損雖為其病機(jī)之關(guān)鍵，以健脾補(bǔ)腎為要，使脾腎強(qiáng)健，濕濁、溺毒、血瘀就會(huì)祛除，但在慢性腎衰患者因其病情已至晚期，正氣極虛，表現(xiàn)尤為突出的當(dāng)是臟腑機(jī)能沉衰，臟腑、三焦氣機(jī)失調(diào)，周老師采用小柴胡湯以起到調(diào)和上下氣機(jī)，升清降濁，和順三焦的作用，并配伍健脾補(bǔ)腎，祛痰消瘀之劑?；颊咔尻柌簧?，則面色灰暗不華、頭昏；脾陽不振，則乏力，腹脹納差；胃氣上逆則惡心欲吐；脾腎不能運(yùn)化、氣化水液，則雙下肢輕度浮腫；氣機(jī)不暢，水液疏布失衡，則大便干；舌淡胖有齒痕，苔白膩偏黃，脈濡數(shù)，皆臟腑三焦氣機(jī)郁滯，水濕內(nèi)聚，郁而化熱之象。從中醫(yī)辨證分析應(yīng)屬虛勞。辨證屬：氣機(jī)久滯、脾腎雙虛、濕濁內(nèi)停，濁毒泛逆。由于臟腑三焦氣機(jī)郁滯，脾腎功能虛衰,水濕內(nèi)停，脾主運(yùn)化，腎主水液，二臟虛弱,水濕濁毒內(nèi)停,泛溢體內(nèi)肌表 ，引起各種病癥。舌脈亦為脾腎兩虛，濕濁內(nèi)停之象。按照患者病情，中醫(yī)以調(diào)和氣機(jī)，健脾補(bǔ)腎、清熱袪濕，解毒瀉濁為主治療。方選小柴胡湯+腎衰方+三仁湯合方加減。以小柴胡湯調(diào)和臟腑氣機(jī)，交通三焦樞機(jī)；又用腎衰方補(bǔ)益脾腎，扶正固本；三仁湯與前兩方合用清熱化濕，解毒瀉濁，疏暢三焦，有開上、暢中、滲下之效，具有宣化表里之濕,使?jié)袢崆宥鞠?。三方合?共具調(diào)和臟腑，疏暢三焦，健脾補(bǔ)腎，達(dá)到正復(fù)邪袪，熱清濕袪，濁化毒解。故治療慢性腎衰療效顯著。

2 和解表里樞機(jī)治急性腎盂腎炎 羅某，女，21歲。主訴：尿急尿頻1月，伴雙手腫脹?，F(xiàn)病史：1月前患者無明顯原因出現(xiàn)尿頻尿急，伴雙手腫脹，遂即到某醫(yī)院就診診斷為：急性腎盂腎炎，經(jīng)住院治療后，較前好轉(zhuǎn)出院。就診癥見：尿頻尿急，伴雙手腫脹，自汗，易感冒，口苦，口渴，喜飲，納差，腹脹，腰困痛，下肢未見明顯水腫，大便干，1～2d一解，小便頻數(shù)，色黃，無尿灼痛，舌紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。化驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：蛋白(+-)，白細(xì)胞(++)，隱血(++)。既往：有甲亢病史。西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。中醫(yī)診斷：血淋(三陽合病、兼濕熱下注膀胱)。治則：和解少陽、清熱利濕通淋。方用：小柴胡湯合八正散合玉屏風(fēng)散加減：柴胡、黨參、連翹、白術(shù)各12g，清半夏、生草、防風(fēng)、黃芩各10g，車前子、滑石各20g(包煎)，萹蓄、瞿麥、黃芪各15g，大黃6g(后下)。7劑，水煎400mL，早晚分服200mL。二診(2013年8月23日)：小便未見尿頻尿急不適，雙手腫脹減輕，汗出明顯較前減少，口不苦，口渴，喜飲，腹不脹，舌紅苔白，脈細(xì)?；?yàn)室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(+-)，白細(xì)胞(+)，隱血(++)。方用：生地、丹皮、萹蓄各15g，太子參、女貞子、小薊、大薊、生地榆各10g，連翹、玄參各12g，三七粉3g(沖服)。7劑，水煎400mL，早晚分服200mL。三診(2013年8月30日)：小便利，無尿頻尿急，雙手腫脹消失，腰困減輕，口渴，飲水可，不起夜，小便晨起黃，舌尖紅苔白，脈細(xì)。尿常規(guī)：隱血(+)，尿蛋白(-)。方用：生地、牡丹皮、萹蓄各15g，太子參、女貞子、小薊、大薊、生地榆各10g，連翹、玄參、旱蓮草各12g，三七粉3g(沖服)。7劑，水煎400mL，早晚分服200mL。四診(2013年9月07日)：小便利，無尿頻尿急，無明顯不適，舌淡紅苔白，脈細(xì)。尿常規(guī)：隱血(-)，紅細(xì)胞2個(gè)/μL，尿蛋白(-)。繼用上方治療1周，再次復(fù)查尿常規(guī)正常。后用此方粉末服1月，病告痊愈。

按：急性腎盂腎炎是細(xì)菌侵犯腎盂、腎盞及腎實(shí)質(zhì)所引起的急性化膿性炎癥?；颊咭阅蚣蹦蝾l之主訴就診，當(dāng)為熱邪灼傷脈絡(luò)引起?；颊甙Y見“尿頻尿急、口渴喜飲、大便干、小便色黃、舌紅、脈沉數(shù)”，此為陽明里熱也；“自汗，易感冒”乃為營衛(wèi)不和所致太陽表虛； “口苦，口渴喜飲，納差，腹脹”為邪郁少陽之象；“雙手腫脹、腰困”，兼濕邪內(nèi)郁；再依據(jù)實(shí)驗(yàn)室尿常規(guī)檢查隱血陽性，當(dāng)為濕熱之邪灼傷脈絡(luò)引起。中醫(yī)診斷：血淋證。證屬三陽合病、兼濕熱下注膀胱。故周老師針對(duì)患者的具體病情，依據(jù)六經(jīng)辨證治療原則“三陽合病，當(dāng)和解少陽，小柴胡湯主之”。周老師認(rèn)為小柴胡湯通過和解少陽半表半里的氣機(jī)，達(dá)到疏通表里，使邪從表里而祛，就是說，小柴胡湯亦有和解表里樞機(jī)的作用。這在本病治療上就能體現(xiàn)出來，和解少陽，清熱涼血，利尿通淋，方選小柴胡湯合八正散合玉屏風(fēng)散加減，方中用小柴胡湯和解少陽，疏通表里，使表里樞機(jī)調(diào)達(dá)，邪從表里自去，配以萹蓄、瞿麥、滑石、車前子清熱利尿通淋；清熱利尿、滲濕祛痰，大黃攻積滯瀉火、涼血祛瘀、解毒、能降血分郁熱，生甘草調(diào)和諸藥，共奏八正散方義。合玉屏風(fēng)散補(bǔ)脾實(shí)衛(wèi)，益氣固表止汗；黃芪具有補(bǔ)氣固表、利水退腫功效，防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痛，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水、止汗；又全方配連翹清熱解毒。究其病機(jī)，患者口苦，口渴喜飲，納差，腹脹為邪郁少陽之象。邪郁少陽，少陽經(jīng)為交通內(nèi)外、上下氣機(jī)之樞紐，處人體半表半里之位，而患者全身諸竅之癥：尿頻尿急、口渴喜飲、大便干、自汗皆與少陽經(jīng)不和有關(guān)聯(lián)，而少陽病證，只有采用和解方法，疏達(dá)經(jīng)氣，使機(jī)體舒利，表里和解，津液得疏，方能收效。雖然《傷寒論》言有少陽證，不可汗、下、吐，當(dāng)先和解之[2]，但臨床上也可根據(jù)病情，用柴胡劑加入汗、下藥物，同時(shí)進(jìn)行治療，臨床也有很好效果。如柴胡桂枝湯、大柴胡湯等，老師常說“學(xué)習(xí)古人當(dāng)師古而不泥古”，就是說，我們應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)前輩的中醫(yī)治療思路與方法，而不要拘泥于前輩成方。臨床選用小柴胡湯化裁，與它方同時(shí)配合治療少陽證，既不失其治療原則，又能取得臨床效果?；颊叨\時(shí)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。雙手腫脹減輕，口渴，喜飲，舌紅苔白，脈細(xì)均有好轉(zhuǎn)。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(+-)，白細(xì)胞(+)，隱血(++)。諸癥雖然減輕，但病邪未除，老師治療又根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行調(diào)整治療方法，采用補(bǔ)氣養(yǎng)陰，涼血活血，清熱通淋進(jìn)行調(diào)治。三診，查尿常規(guī)僅隱血(+)。全身諸癥明顯轉(zhuǎn)好，效不更方，原方中加旱蓮草，與女貞子配伍，以加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎，已達(dá)扶正祛邪之目的。四診尿常規(guī)尿蛋白(-)，隱血(-)。再用上方調(diào)治月余，病告痊愈。

總之，小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病之主方，具有和解少陽的作用。周老師發(fā)揮其用，廣泛施治于臨床各科。尤其在治療腎病過程中依據(jù)“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。處方用藥時(shí)，以小柴胡湯原方為主，但也提倡根據(jù)患者病情靈活加減，將小柴胡湯用于腎小球疾病、感染性腎病、糖尿病腎病以及慢性腎衰竭等多種腎臟疾病的治療上[3]。對(duì)于小柴胡湯的臨床運(yùn)用，外感病著重和解少陽，疏利肝膽，通達(dá)內(nèi)外；內(nèi)傷雜病則開郁調(diào)氣，以利氣機(jī)升降出入之樞；熱入營血分可賴其清宣透解郁邪熱毒[4]。

[1] 李樹雯，李良紅.小柴胡湯脈證探討及臨床運(yùn)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，(31)：123-124.

[2] 王建生，江 琪.小柴胡湯臨床應(yīng)用舉隅[J].中國臨床醫(yī)生，2014，(9)：88-89.

[3] 謝作權(quán)，王恩元.小柴胡湯臨床應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2015，(1)：61.

[4] 焦素英.小柴胡湯在腫瘤預(yù)防中的研究進(jìn)展[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2014，(20)：77-78.

(收稿2015-03-26；修回2015-04-25)

腎臟病/中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 中醫(yī)師 @周清發(fā)(西安)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.077