楊關(guān)山 王萬麗 張華雯

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院(安康725000)

洪霞主任醫(yī)師從風(fēng)痰氣虛瘀論治兒童過敏性鼻炎伴發(fā)咳嗽變異性哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)

楊關(guān)山 王萬麗 張華雯

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院(安康725000)

目的：探討洪霞主任醫(yī)師從風(fēng)痰氣虛瘀論治兒童過敏性鼻炎伴發(fā)咳嗽變異性哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：本文總結(jié)了洪霞主任醫(yī)師對(duì)過敏性鼻炎伴發(fā)咳嗽變異性哮喘，從風(fēng)、痰、氣、虛、瘀論治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。結(jié)論：認(rèn)識(shí)到肺、脾、腎不足是本，邪風(fēng)是誘因，氣阻、痰壅、血瘀是病理產(chǎn)物，幾方面綜合作用，構(gòu)成了該病反復(fù)發(fā)作的病機(jī)，從而在整體辨證的基礎(chǔ)上，從風(fēng)、痰、氣、虛、瘀論治，達(dá)到了扶正固本，疏風(fēng)通竅、宣肺止咳、化痰逐瘀的目的。

洪霞主任醫(yī)師是全國第五批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名中醫(yī)傳承工作室專家，陜西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床工作近40年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，突出體現(xiàn)了中醫(yī)在兒科臨床的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。近幾年由于小兒個(gè)人體質(zhì)、環(huán)境因素、氣候季節(jié)的變化、飲食的改變，致使過敏性鼻炎伴發(fā)咳嗽變異性哮喘的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-2]，成了兒科門診的常見病、多發(fā)病。過敏性鼻炎大多歸屬于中醫(yī)學(xué)的“鼻鼽”、“風(fēng)證”范疇，咳嗽變異性哮喘大多歸屬于“咳嗽”的范疇，二者常常同時(shí)伴發(fā)而存在，洪霞老師將本病的病因病機(jī)歸納為正虛、邪風(fēng)、氣壅、痰阻、血瘀五個(gè)方面，五者相互影響，互為因果，其理論貫穿于整個(gè)病程，指導(dǎo)著辨證、治療、調(diào)護(hù)各個(gè)階段。用之臨床，療效滿意。筆者是老師的師承弟子，跟隨老師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將老師對(duì)該病的臨床論治進(jìn)行總結(jié)，以彰其效。

1 辨治經(jīng)驗(yàn) 1.1 從風(fēng)論治 過敏性鼻炎伴發(fā)咳嗽變異性哮喘，其癥狀以突發(fā)性、陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性的咳嗽、咽癢、鼻癢、噴嚏、流清涕及鼻塞為主要特征，符合中醫(yī)風(fēng)證：“善行而數(shù)變”、“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”、“風(fēng)盛則攣急”的致病特點(diǎn)。現(xiàn)代研究認(rèn)為風(fēng)邪侵襲是咳嗽變異性哮喘發(fā)病的重要因素之一[3]。風(fēng)邪是本病的主要誘導(dǎo)因素，風(fēng)邪既來自自然界的不正之風(fēng)，也可因小兒本身臟腑氣血陰陽的異動(dòng)而由內(nèi)產(chǎn)生，風(fēng)邪易合邪為害。肺為嬌臟，主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，風(fēng)邪入喉，首當(dāng)其沖，外風(fēng)可以夾雜六淫之邪，從口鼻、皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，導(dǎo)致復(fù)感發(fā)生。外風(fēng)亦可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)夾雜外風(fēng)，風(fēng)邪久而不散，伏于絡(luò)中，與痰瘀相搏，氣道攣急，故咳嗽、鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀反復(fù)發(fā)作，所以在臨證時(shí)洪霞老師在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)風(fēng)藥不同的作用選用不同的風(fēng)藥，如疏風(fēng)通竅、祛風(fēng)化痰、熄風(fēng)平肝、疏風(fēng)通絡(luò)、散風(fēng)活血等，如風(fēng)寒者：加用防風(fēng)、鵝不食草、辛夷、石菖蒲、白芷等，以疏散風(fēng)邪，芳香通竅，其中重用防風(fēng)，因防風(fēng)質(zhì)松而潤(rùn)，祛風(fēng)之力強(qiáng)，為“治風(fēng)之通用藥”；風(fēng)熱者：加用薄荷、牛蒡子、白蒺藜、黃芩、桔梗、前胡、蟬蛻等，清宣肺氣、通竅止咳，其中重用蟬蛻，宣散透發(fā)，質(zhì)輕上浮，疏散肺經(jīng)及肝經(jīng)的風(fēng)邪；風(fēng)邪夾痰者：加僵蠶、川貝等，祛風(fēng)、化痰、通絡(luò)；風(fēng)邪內(nèi)外相應(yīng)，肝肺失調(diào)者：加用鉤藤、蟬蛻、白芍、地龍等，以柔肝、熄風(fēng)、寧肺；風(fēng)邪夾瘀者：加川芎、桂枝，辛散溫通，祛風(fēng)活血，行氣通絡(luò)，因“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。

1.2 從氣論治 對(duì)過敏性鼻炎伴發(fā)咳嗽變異性哮喘，洪霞老師認(rèn)為肺氣壅塞、宣肅失司、氣機(jī)不利，逆于上是導(dǎo)致該病反復(fù)發(fā)作的病機(jī)之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，哮喘的實(shí)質(zhì)是呼吸道慢性炎癥導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性[4]。從氣論治，有利于緩解和清除氣壅、痰阻、血瘀，是降低鼻腔、氣道高反應(yīng)的有效方法，“疏其邪氣，令其條達(dá)，而致和平”，所以在臨證辨證施治的基礎(chǔ)上，洪霞老師注重兼顧：①疏肝氣②行脾氣③降胃氣④利腑氣。

1.3 從痰瘀論治 洪霞老師認(rèn)為過敏性鼻炎伴發(fā)咳嗽變異性哮喘的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，就是痰瘀。風(fēng)有動(dòng)靜，氣有逆順，痰有聚散，形成了該病突發(fā)及反復(fù)發(fā)作的臨床特征，而“久病必有瘀”，津血同源，同樣痰瘀同源，痰瘀相應(yīng)而生，循環(huán)往復(fù)，兩者膠結(jié)，阻于氣道，纏綿難解，從而影響了鼻通氣及肺部宣發(fā)肅降的功能?？梢娞叼鍪菍?shí)質(zhì)，是病理產(chǎn)物，也是致病因素。所以老師治療過敏性鼻炎伴發(fā)咳嗽變異性哮喘在辨證施治的基礎(chǔ)上，與祛瘀化痰的藥相伍而用，如選加丹參、川芎、桃仁、川貝、天竺黃等，達(dá)到了疏通氣道、竅通痰化瘀消的目的。

1.4 從虛論治 洪霞老師認(rèn)為治療本病的優(yōu)勢(shì)就是改善患兒的體質(zhì)，通過調(diào)節(jié)肺、脾、腎三臟的功能，來改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，降低其敏感性，從補(bǔ)虛來達(dá)到治病求本的方法?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，而小兒“肺臟嬌嫩”、“脾常不足”、“腎常虛”是反復(fù)發(fā)病的病理基礎(chǔ)，所以本病病機(jī)的關(guān)鍵，不在邪多，而在肺、脾、腎、三臟不足，衛(wèi)外功能薄弱所致。①肺氣虛。以肺氣虛為主，老師自擬屏風(fēng)益氣止嗽湯為基方：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、五味子、白果、前胡、百合、川貝、辛夷、烏梅、川芎、薄荷、蟬蛻，共奏補(bǔ)肺斂氣、祛風(fēng)通竅、化痰止咳之效。②脾氣虛。以脾氣虛為主，老師選用自擬四君升清化痰湯為基方：黨參、白術(shù)、茯苓、橘紅、半夏片、僵蠶、石菖蒲、辛夷、白芷、川芎、白蒺藜、升麻、款冬花、生甘草，共奏培脾益氣、升清化痰、疏風(fēng)通竅的功效。③腎虛，老師自擬補(bǔ)腎益肺固表湯：附片、桂枝、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、辛夷、地龍、鵝不食草、五倍子、山萸肉、胡桃仁、炙甘草，共奏補(bǔ)腎益肺，疏風(fēng)固表的功效。以上三方是老師從肺脾腎三臟著手，扶正固本，強(qiáng)壯御風(fēng)的基礎(chǔ)方，臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)風(fēng)、痰、氣、虛、瘀，在患兒體內(nèi)各自所占的程度以及證型、寒熱進(jìn)行辨證施治，靈活加減運(yùn)用。

2 典型病例 患兒李某某，男，7歲4月。初診：2014年09月27日。主訴：間斷鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽4月?，F(xiàn)病史：患兒4個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈間斷性干咳，無痰，以夜間、晨起及活動(dòng)后咳嗽明顯，吸入冷空氣后有鼻塞、流涕、噴嚏表現(xiàn)，無氣喘、胸悶及呼吸困難等不適，行胸片、肺功能、支原體培養(yǎng)、結(jié)核抗體、血沉、C-反應(yīng)蛋白等檢查均正常。曾在多家醫(yī)院診斷為過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘，給予孟魯司特鈉咀嚼片、氯雷他定片、蘇黃止咳膠囊、霧化吸入及抗生素等治療3月余，癥狀緩解不明顯，病情時(shí)好時(shí)壞，后停藥半月未再治療。1周前患兒受涼后咳嗽逐漸加重，有痰，量不多，色黃，能咯出，伴鼻塞、流涕，動(dòng)則汗多。病程中無發(fā)熱、咽痛及呼吸困難等不適，遂復(fù)來我院門診就診。既往、家族史：幼時(shí)濕疹史(+)，平素易患蕁麻疹。父親有過敏性鼻炎。查體：一般可，面色萎黃，鼻粘膜充血Ⅱ度，可見鼻痂及清涕。咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，未見分泌物。雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴。心腹及神經(jīng)系統(tǒng)(-)。舌質(zhì)稍紅，苔白，脈浮滑，略數(shù)。復(fù)查胸片、血常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎伴發(fā)咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬肺脾氣虛，風(fēng)熱挾痰，以補(bǔ)肺健脾，清熱祛風(fēng)，止咳化痰為治則，方藥如下：黃芪8g，白蒺藜、桔梗、桑白皮各5g，連翹、款冬花、白術(shù)、川貝各6g，防風(fēng)、黃芩、辛夷(包煎)、烏梅、川芎、杏仁、薄荷(后下)各4g，生甘草2g。5劑，日1劑，水煎200mL，分早、中、晚溫服。

二診：2014年10月04日?；純悍幒罂人暂^前明顯減輕，以后半夜咳嗽為主，有痰，量少，色白，無明顯鼻塞、流涕表現(xiàn)。查體：神志清，精神可，面色稍黃，呼吸平穩(wěn)。咽稍紅，雙側(cè)扁桃體不大。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干、濕鳴。心、腹及神經(jīng)系統(tǒng)(-)。舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈略滑。以補(bǔ)肺斂氣，祛風(fēng)通竅，化痰止咳為治則，選方以老師自擬方屏風(fēng)益氣止嗽湯為基方加減：黃芪8g，白術(shù)、川貝母、前胡、款冬花各6g，防風(fēng)、蟬蛻、五味子、白果、陳皮、辛夷(包煎)、川芎、烏梅各4g，百合5g，生甘草2g。10劑，日1劑，水煎200mL，分早、中、晚溫服。

三診：2014年10月16日。患兒服上方后，夜間偶有咳嗽，無痰，睡眠及食納可?；純阂焉蠈W(xué)。查體：神志清，精神可，面色紅潤(rùn)，呼吸平穩(wěn)，咽不紅，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。舌質(zhì)稍紅，苔微膩，脈濡略滑。上方去白果、百合、蟬蛻，加僵蠶、薏苡仁、扁豆及茯苓，健脾、化痰、祛風(fēng)。再服10劑，日1劑，水煎200mL，分早、中、晚溫服。

四診：半年后患兒因腹瀉來我院就診，隨訪本病未再復(fù)發(fā)。

3 討 論 肺為氣之主，脾為氣之源，腎為氣之根。過敏性鼻炎伴發(fā)咳嗽變異性哮喘反復(fù)發(fā)作，其病機(jī)：三臟虛損是本，風(fēng)邪夾雜六淫之邪是誘因，氣阻、痰壅、血瘀是病理產(chǎn)物，幾方面相互作用使小兒氣機(jī)升降失調(diào)、氣血運(yùn)行受阻所致，從而循環(huán)往復(fù)，形成了該病的致病特點(diǎn)。老師論治從辨病與辨證結(jié)合，抓住了本虛(肺脾腎虛)、標(biāo)實(shí)(邪風(fēng)、氣壅、痰阻、血瘀)的核心病機(jī)，標(biāo)本結(jié)合、動(dòng)靜結(jié)合(邪靜則實(shí)中求虛，邪動(dòng)則虛中求實(shí))的學(xué)術(shù)思想，故老師自擬：屏風(fēng)益氣止嗽湯、四君升清化痰湯、補(bǔ)腎益肺固表湯，在調(diào)補(bǔ)氣血陰陽的基礎(chǔ)上，以疏風(fēng)、化痰、調(diào)氣、祛瘀等藥貫穿于整個(gè)病程的治療中，在辨證基礎(chǔ)上處方用藥，使鼻通、痰化、血活、氣順，達(dá)到了扶正固本、疏風(fēng)通竅、宣肺止咳、化痰逐瘀的作用，使肺之宣發(fā)肅降的功能逐漸恢復(fù)，從而縮短了病程、減少和延長(zhǎng)復(fù)發(fā)的時(shí)間，逐步達(dá)到根治的目的，這也是防治該病成功的關(guān)鍵。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童慢性咳嗽診斷與治療指南實(shí)行[J].中華兒科雜志，2008,46(1)：104-107.

[2] Todokoro M,Mochizuki H,Tokuyama K,et al.Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma[J].Ann Allergy Asthma Immunol，2003,90(6)：652-659.

[3] 談 歐,王德鈞,韓樹人.談“哮喘專主于風(fēng)” [J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué),2007,23(4)：259.

[4] 陳育智,趙 京.兒童支氣管哮喘的診斷及治療 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：31-32.

(收稿2015-03-26；修回2015-04-18)

過敏性鼻炎/并發(fā)癥 咳嗽變異性哮喘 兒童 @洪霞 中醫(yī)師

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.076