高敬書 楊新鳴 張躍輝 王東梅 吳效科

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱，150040)

1 CRC的國內(nèi)外現(xiàn)狀

在歐美發(fā)達(dá)國家，臨床研究協(xié)調(diào)員作為一個專門職業(yè)已經(jīng)有40余年時間，研究護(hù)士作為其重要執(zhí)業(yè)者，有著不可替代的作用［1］。國外的大型臨床機(jī)構(gòu)通常有自己固定的CRC人員，而一些小型科研機(jī)構(gòu)則通過SMO(Site Management Organization)公司雇傭CRC。SMO又稱“分中心管理組織”或者“現(xiàn)場管理組織”，主要為一群臨床研究機(jī)構(gòu)(或者一項臨床研究的多個分中心)提供服務(wù)，包括輸送CRC以及進(jìn)行相關(guān)的臨床研究培訓(xùn)等。歐美的CRC專業(yè)背景以護(hù)士居多，一般有4～5年的護(hù)理經(jīng)驗轉(zhuǎn)職為CRC，比例約為60%，其次是藥劑師，比例約為15%～20%［2］，其他還有檢驗技師、以及有生物學(xué)、醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的CRC，甚至還有秘書等其他專業(yè)背景出身的CRC。CRC以女性為主，占到95%左右。從學(xué)歷來看，學(xué)士約占50%，其次是大專、碩士，也有較少博士及大專以下。在國外一些專業(yè)機(jī)構(gòu)或者大學(xué)開設(shè)正規(guī)的CRC培訓(xùn)課程，包括臨床研究專業(yè)協(xié)會(Association of Clinical Research Professionals，ACRP)和社會臨床研究組織(Society for Clinical Research Associates，SoCRA)提供的CRC培訓(xùn)以及資格認(rèn)證等［3］。

在中國，現(xiàn)在還沒有對CRC形成法律規(guī)定［12］，很少有臨床科研機(jī)構(gòu)專職配備研究護(hù)士，只有一些高年資的護(hù)理人員和護(hù)士長在GCP試驗中承擔(dān)一些采血、發(fā)藥、資料管理等簡單工作。在一些臨床試驗中往往由醫(yī)療系列的研究生、低年資醫(yī)生或者學(xué)科秘書擔(dān)任研究助手工作，但這些人往往還承擔(dān)了很大部分的臨床患者的治療工作，這樣會很大程度影響到臨床試驗的質(zhì)量。國內(nèi)對臨床護(hù)士與研究護(hù)士的工作內(nèi)容職責(zé)沒有一個成形的界定，也沒有專門機(jī)構(gòu)可以培訓(xùn)和認(rèn)證研究護(hù)士，但是護(hù)士可以考取國家承認(rèn)的GCP證書后承擔(dān)相關(guān)工作［13］。目前國內(nèi)包括GCP在內(nèi)的臨床試驗越來越多，臨床研究相關(guān)的運(yùn)行、管理等問題也凸顯出來，國外系統(tǒng)化、法規(guī)化的研究護(hù)士培訓(xùn)運(yùn)作模式值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

2 PCOSAct項目背景和實施難點

我院婦科依托黑龍江《國家中醫(yī)臨床研究基地》重點病種建設(shè)開展了“針刺聯(lián)合克羅米酚對多囊卵巢綜合征婦女活產(chǎn)率的影響”的大樣本、多中心、針刺干預(yù)的隨機(jī)對照雙盲臨床試驗(PCOSAct)［4］。這項臨床試驗是目前為止全球治療不孕癥最大型的的中醫(yī)試驗。本項目實施采用美國國立衛(wèi)生院(NIH)生殖醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)(RMN)模式，在方案的優(yōu)化設(shè)計、項目實施、質(zhì)量監(jiān)管、受試者保護(hù)、論文發(fā)表等階段均與國際頂尖專家及團(tuán)隊合作［5］，為項目高質(zhì)量完成奠定良好的基礎(chǔ)。本項目區(qū)別于一般藥物臨床試驗，在實施過程中有以下主要特點:1)大樣本:1 000名患者嚴(yán)格篩選，符合修改后的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)。2)多中心:分中心遍布全國10個省份，20個城市，25家醫(yī)院，醫(yī)院醫(yī)療科研水平不盡相同。3)干預(yù)手段繁瑣:整個干預(yù)過程需要4次服藥、32次規(guī)律間隔針刺、以及17～18規(guī)律間隔采血。4)觀察時間長:由于項目終點結(jié)局指標(biāo)是觀察活產(chǎn)率，整個項目從第一個患者入組到最后一個嬰兒出生估計耗時33～34個月。5)需要對患者進(jìn)行密切隨訪，包括督促患者加強(qiáng)患者的方案依從性、關(guān)注不良事件的發(fā)生、關(guān)注妊娠期間狀況，避免患者失訪等。6)臨床病例觀察表(CRF)中填寫指標(biāo)多，將近3 000條。7)數(shù)據(jù)庫錄入工作量大，需要統(tǒng)一格式輸入，保證正確性、精確性以及及時性。上述試驗實施難點給質(zhì)量監(jiān)管提出了難題。為保證試驗順利進(jìn)行，臨床研究協(xié)調(diào)員的選派以及培訓(xùn)至關(guān)重要。

3 PCOSAct項目中臨床試驗協(xié)調(diào)員的選派

25家分中心的主要負(fù)責(zé)人(PI，Principle Investigator)大多數(shù)為科主任，其日常工作任務(wù)量大，不僅要出門診、管理住院患者而且還要處理日?？剖夜芾砉ぷ?，甚至一些PI還擔(dān)任著教學(xué)任務(wù)，不可能獨立完成這樣一項大型復(fù)雜的臨床試驗。PI在臨床試驗中發(fā)揮的作用主要是招募患者、做出專業(yè)醫(yī)療判斷、開具處方。每個PI身邊都需要一個專職CRC對臨床試驗進(jìn)行精細(xì)化管理。出于對研究成本以及分中心長期科研合作考慮，預(yù)先規(guī)劃在分中心選拔高學(xué)歷護(hù)士進(jìn)行培養(yǎng)以擔(dān)任CRC角色。但由于中國目前并沒有完善的臨床科研人員運(yùn)行及管理機(jī)制以及保障體系，且各分中心單位醫(yī)院級別規(guī)模各不相同，很難做到這一點?；诖宋覀冞x派了若干名醫(yī)療系列的研究生，其中僅有一名高學(xué)歷護(hù)士(在分中心工作3個月)到分中心擔(dān)任CRC的工作(僅有少數(shù)分中心選用自己醫(yī)院的低年資醫(yī)生)。在去分中心參與臨床試驗之前，對這些人員進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，并派遣人員參與國家舉辦的GCP培訓(xùn)等。

4 PCOSAct項目中臨床研究協(xié)調(diào)員的角色定位及分工

國際組織“臨床研究專業(yè)學(xué)會”(Association of Clinical Research Profession，ACRP)在 1995 年的一項CRC分析調(diào)查報告顯示，CRC的工作涉及11大類128項任務(wù)［6］，主要分布在臨床試驗準(zhǔn)備、實施及結(jié)束階段，內(nèi)容包括參與方案評估、前期工作準(zhǔn)備、與申辦方及合作方的聯(lián)絡(luò)溝通、獲取患者知情同意、宣教、科研材料的填寫上交、患者溝通隨訪、血樣保存、協(xié)助監(jiān)察、不良事件監(jiān)測、數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)等［7］。

國外一位學(xué)者總結(jié)了上世紀(jì)80年代中期到90年代末發(fā)表的11篇關(guān)于研究護(hù)士的文章，其中一致認(rèn)為研究護(hù)士職能包括教育、辯護(hù)、伙伴、服務(wù)、護(hù)理協(xié)調(diào)、協(xié)調(diào)不同專業(yè)科室、臨床解釋、資料收集、照顧患者、咨詢、健康觀察及健康教育等［8］。

美國國立衛(wèi)生研究院臨床中心(the National Institutes of Health Clinical Center，NIHCC)在2007 年1月開展了一項對臨床研究護(hù)士的職能領(lǐng)域進(jìn)行定義的項目。于2010年將這一項目命名為CRN2010。這個項目首先明確了臨床研究護(hù)士的職能領(lǐng)域涵蓋了在臨床試驗協(xié)調(diào)和執(zhí)行中的一切護(hù)理活動［9］。此項目采用Delphi法，經(jīng)過3輪問卷，專家們將臨床研究護(hù)士的實踐領(lǐng)域分為5個維度，共52個項目。這5個主要維度分別為臨床實踐(Clinacal Practice，CP)、試驗管理(Study Management，SM)、護(hù)理的協(xié)調(diào)和連續(xù)性(Care Coordination and Continuty，CCC)、受試者的保護(hù)(Human Subjects Protection，HSP)、科學(xué)促進(jìn)(Contributing to the Science，CS)［10］。

根據(jù)NIHCC對研究護(hù)士的角色分類，在PCOSAct中我們把研究協(xié)調(diào)員分為兩類:臨床研究助手(Clinical Research Assitant，CRA)和臨床研究協(xié)調(diào)員(Clinical Research Nurse Coordinator，CRNC)。

CRA作為分中心PI的研究助手主要承擔(dān)分中心臨床試驗的工作主要包括:項目前期:1)分中心開始臨床試驗各種文件的準(zhǔn)備;2)聯(lián)系倫理辦公室、實驗室相關(guān)科室;3)參加研究方案的培訓(xùn)(項目進(jìn)展中);4)幫助PI篩選患者;5)向患者交代知情同意及試驗方案;6)負(fù)責(zé)受試者與PI之間的聯(lián)系與溝通;7)與申辦方項目辦公室溝通聯(lián)系;8)填寫病例報告本(CRF)中與臨床診斷無關(guān)的所有項目;9)患者血樣本的采集、標(biāo)記、儲存;10)試驗用品包括藥物的發(fā)放回收及保存、針具的保存等;11)根據(jù)項目質(zhì)量監(jiān)控要求填寫試驗相關(guān)各項表格;12)密切隨訪患者包括不良事件、妊娠及產(chǎn)后狀況;13)關(guān)注試驗質(zhì)量，及時向DCC上報各種偏離事件;14)關(guān)注安全性問題，及時上報嚴(yán)重不良事件;15)電子數(shù)據(jù)庫的輸入;16)參加定期電話會議;17)進(jìn)行定期試驗質(zhì)量一級自查。項目后期:18)CRF的回收、郵寄等試驗收尾工作CRNC作為申辦者的科研助理主要負(fù)責(zé)25家分中心臨床試驗管理、協(xié)調(diào)、和數(shù)據(jù)管理。成員包括低年資博士學(xué)歷醫(yī)療人員、碩士學(xué)歷護(hù)士、高年資護(hù)士長，組成PCOSAct項目辦公室，由申辦者直管。項目前期:1)與上級職能部門溝通協(xié)調(diào)及文件簽署;2)負(fù)責(zé)與各分中心溝通協(xié)調(diào)及文件簽署;3)參與研究方案的論證與優(yōu)化;4)組織分中心人員的培訓(xùn);5)試驗用品發(fā)放。項目進(jìn)展中:6)與分中心CRC溝通聯(lián)系項目各項事宜;7)監(jiān)管分中心研究進(jìn)度、研究質(zhì)量;8)實時向申辦者上報項目進(jìn)展?fàn)顩r;9)分中心CRA的管理調(diào)配;10)定期組織SC會議和分中心電話會議;11)專人負(fù)責(zé)血樣本質(zhì)量控制、統(tǒng)計、回收;12)專人負(fù)責(zé)終點結(jié)局指標(biāo)的監(jiān)控:妊娠隨訪及證據(jù)回收;13)專人負(fù)責(zé)25家分中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計，與DCC和分中心協(xié)調(diào);14)專人負(fù)責(zé)試驗相關(guān)各項財務(wù);15)進(jìn)行臨床試驗質(zhì)量分中心年度二級監(jiān)察，并配合三級督察與四級視察;16)完成各項試驗管理工作紙質(zhì)、電子材料的完成。項目后期:17)回收所有試驗相關(guān)材料及用品;18)完成試驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計并向相關(guān)部門報告。

在項目進(jìn)行過程中我們發(fā)現(xiàn)研究生和臨床醫(yī)生擔(dān)任CRC有諸多弊端，而高學(xué)歷護(hù)士可能比研究生或者臨床醫(yī)生更適合CRC工作，體現(xiàn)在以下兩點:1)穩(wěn)定性。由于研究生有學(xué)制限制，不能長期擔(dān)任CRC，造成頻繁的人員更換。隨之而來的就是不停的人員培訓(xùn)、新環(huán)境的適應(yīng)過程、患者的熟悉過程，這些都會對試驗質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，但是讓研究生接觸臨床試驗，可以讓其認(rèn)識了解科研一線的工作內(nèi)容，對于其日后申報、承擔(dān)、實施科研課題非常有幫助。臨床醫(yī)生由于還要管理患者，精力不能完全放在臨床試驗的管理上，造成兩頭累且兩頭均不能達(dá)到較好工作效果。專職臨床研究護(hù)士由于沒有時間的限制，可以長時間擔(dān)任CRA或者CRNC角色，并且在長期的試驗管理過程中不斷積累工作經(jīng)驗，對臨床試驗管理越來越熟悉，從而對試驗質(zhì)量起到關(guān)鍵作用。但是目前由于很多醫(yī)院并沒有認(rèn)識到研究護(hù)士的重要性，國家也沒有相關(guān)的法規(guī)和政策以及聘任機(jī)制，所以專職的研究護(hù)士選拔及任用面臨著諸多難題。2)未來發(fā)展定位。醫(yī)療系列的研究生以后的發(fā)展方向是一名臨床醫(yī)生，收診治療患者，而專職做一名研究助手顯然與臨床醫(yī)生自我認(rèn)同的價值觀以及職業(yè)發(fā)展不符合。醫(yī)生在參與臨床試驗的過程中會發(fā)揮PI的功能。一位國外學(xué)者對研究護(hù)士和臨床護(hù)理專家角色進(jìn)行了清楚的定義和區(qū)分:臨床護(hù)理專家的首要角色是患者護(hù)理的管理和護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，而研究護(hù)士的工作重點在于成功地實施研究方案［11］?，F(xiàn)階段中國的絕大部分護(hù)理人員都從事著臨床一線護(hù)理工作，也有一部分從事臨床教學(xué)及管理工作，這其中也包含了很多高學(xué)歷的護(hù)士。護(hù)士中僅有少部分參與了GCP試驗中的少量初級工作。如果把CRC作為今后高學(xué)歷護(hù)士的一個發(fā)展方向，并制定相應(yīng)的法規(guī)制度來支持研究護(hù)士的培養(yǎng)及從業(yè)，定能發(fā)揮護(hù)理人員的專業(yè)長處以及鼓勵護(hù)士往更高層次上發(fā)展，為護(hù)理科研拓展更大的空間，也為臨床試驗的管理提供更完善及優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

目前該項目進(jìn)展到90%，從項目實施過程來看，這樣的人員安排很大程度上提高了臨床研究管理的效率與質(zhì)量，值得推廣與借鑒。隨著國內(nèi)臨床研究的數(shù)量以及研究團(tuán)隊日益龐大，其對研究護(hù)士的的需要就越來越明顯。在歐美發(fā)達(dá)國家以及日本、中國香港地區(qū)臨床試驗中，臨床研究護(hù)理作為專業(yè)職責(zé)，其作用已被證實與研究成果的質(zhì)量和管理水平密切相關(guān)。鑒于目前國內(nèi)護(hù)理人員從業(yè)現(xiàn)狀及臨床試驗運(yùn)行模式，建議從臨床科研角度更新護(hù)理本科生的課程設(shè)置、成立研究護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及認(rèn)證機(jī)構(gòu)、以法律法規(guī)形式規(guī)范研究護(hù)士的職責(zé)范圍、建立健全研究護(hù)士的用人機(jī)制，培養(yǎng)高質(zhì)量臨床研究護(hù)士。從而有效提高我國臨床研究質(zhì)量，推動醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。

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