李寶龍，李玉斌，張海垠，馬智慧，劉陽，王自玲，李宏波，劉瑤，楊大為，于俊華

(秦皇島市第一醫(yī)院，河北秦皇島066000)

椎板及棘突切除術(shù)是以往神經(jīng)外科醫(yī)生常用的椎板切開方式，椎板切除術(shù)后，不可避免的在手術(shù)節(jié)段椎板缺失區(qū)形成瘢痕組織，與硬脊膜及神經(jīng)根粘連、卡壓神經(jīng)而引起嚴(yán)重的疼痛、神經(jīng)受損及功能障礙。同時(shí)瘢痕組織的非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，影響術(shù)后MRI是否存在腫瘤復(fù)發(fā)的判斷。如何預(yù)防脊髓腫瘤術(shù)后硬脊膜外瘢痕粘連，是目前神經(jīng)外科及骨科醫(yī)生亟待解決的難題之一［1］。2010年9月 ～2012年9月，我們采用椎板切開復(fù)位技術(shù)，與硬脊膜外敷明膠海綿及人工硬脊膜聯(lián)合應(yīng)用，有效地防止了硬脊膜外瘢痕粘連?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文脊髓腫瘤患者29例，男15例、女14例，年齡12～70歲。其中頸段3例，胸段17例，腰段9例。髓內(nèi)5例，髓外硬膜內(nèi)18例，硬膜外6例。病理分型:神經(jīng)鞘瘤11例，脊膜瘤13例，星形細(xì)胞瘤1例，室管膜瘤4例。29例均有不同程度的神經(jīng)功能障礙，其中感覺障礙(肢體麻木、疼痛、束帶感)20例，運(yùn)動(dòng)功能障礙(肌力減退、肢體癱瘓)10例，括約肌功能障礙(大小便功能障礙)1例，2種以上功能障礙8例。29例均行 X光片、CT及MRI檢查，臨床脊髓腫瘤診斷經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)檢查證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前備好神經(jīng)外科手術(shù)中常用顱骨連接片(深圳生物橋公司4孔連接片及5 mm自攻螺釘)、明膠海綿(南昌市祥恩堂醫(yī)療器械有限公司)及人工硬膜(北京天新福公司生產(chǎn)的提取于牛腱膜的生物材料)。本文均采用氣管插管加靜脈吸入復(fù)合麻醉，后正中入路，根據(jù) MRI顯示的腫瘤位置，術(shù)前美蘭定位手術(shù)椎體節(jié)段棘突。以病變節(jié)段為中心做后正中直切口，首先自棘突一側(cè)用單極電刀分離椎旁肌，紗布填塞止血，再用同樣方法分離另外一側(cè)椎旁肌，椎板顯露范圍以顯露腫瘤上下極為準(zhǔn)，寬度接近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，不要向兩側(cè)過度分離，以防破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。多個(gè)椎板切開時(shí)保留棘上及棘間韌帶。在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，用磨鉆行雙側(cè)椎板開槽。磨鉆應(yīng)選擇刃薄、細(xì)長(zhǎng)的金剛鉆頭，以減少切除椎板時(shí)所造成的骨缺損，有利于術(shù)后椎板的復(fù)位及融合。初次使用磨鉆要邊切割椎板、邊用腦膜剝離子探查椎板切除深度，防止切除椎板過深導(dǎo)致硬膜、脊髓損傷。雙側(cè)椎板開槽完成后，用撬骨板輕柔撬動(dòng)椎板;椎板離斷后，取椎板應(yīng)按照自尾側(cè)向頭側(cè)的方向進(jìn)行。首先切除末位椎板的棘間韌帶，提起末位椎板，依次游離椎板與黃韌帶的粘連，邊游離，邊將椎板提起;最后用剪刀剪開最頭側(cè)椎板與黃韌帶的粘連，一次性將相應(yīng)病變節(jié)段包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、椎板整體切除，保留棘突韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，最大限度維持脊柱的穩(wěn)定性。顯微鏡下切開硬脊膜，切除腫瘤。手術(shù)完畢徹底止血后，用4-0可吸收線縫合蛛網(wǎng)膜，用1號(hào)慕絲線連續(xù)縫合硬脊膜，硬膜外于椎板切開區(qū)域放置明膠海綿1塊，明膠海綿上再覆蓋同樣大小或稍大的可吸收人工硬膜。最后，取4孔顱骨連接片，用5 mm的自攻鈦釘將其固定在取下椎板的兩側(cè)，將椎板復(fù)位，用自攻螺釘將連接片另一端固定在對(duì)應(yīng)的椎板上。注意事先將連接片塑形成合適角度以對(duì)應(yīng)相應(yīng)椎板的曲度。兩側(cè)鈦釘固定牢靠、對(duì)稱，每節(jié)椎板需要2枚連接片、6～8枚鈦釘。椎板外、肌肉下放置負(fù)壓引流管1根常規(guī)關(guān)閉切口，縫合椎旁肌，依次縫合皮下組織和皮膚。

2 結(jié)果

本文29例手術(shù)時(shí)間2.5～4.3 h、平均3.15 h，出血50～300 mL、平均130 mL，術(shù)中均未輸血。無感染、出血等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無死亡病例，平均住院時(shí)間12.5 d，術(shù)后肌力及感覺障礙均較術(shù)前獲得不同程度改善。隨訪7～15個(gè)月，術(shù)后脊柱CT及MRI復(fù)查顯示手術(shù)節(jié)段椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)固，無一例發(fā)生椎板松動(dòng)和椎板塌陷，切除的椎板與鄰近椎板對(duì)位融合良好。術(shù)后MRI檢查顯示人工硬脊膜和明膠海綿呈均勻一致低密度影，硬脊膜外空間解剖層次分明，瘢痕被限定在人工硬脊膜外空間，無一例發(fā)生明顯硬脊膜外瘢痕粘連。

3 討論

3.1 硬脊膜外瘢痕形成機(jī)制［2］①瘢痕組織來源:有關(guān)瘢痕組織來源，有研究者分別提出了椎板切除術(shù)后硬脊膜外瘢痕形成的前源學(xué)說［3］、后源學(xué)說，認(rèn)為骶棘肌粗糙表面的成纖維細(xì)胞入侵術(shù)后殘留血腫是術(shù)后瘢痕形成的主要原因，手術(shù)剝離椎板骨纖維層為次要原因;將覆蓋在手術(shù)階段椎板表面的纖維層稱之為椎板切除膜，并據(jù)此提出了“椎板切除膜”理論［4］。有人又提出了瘢痕纖維化形成的“三維立體學(xué)說”［5］，即硬脊膜周圍的纖維化不但來自損傷的骶棘肌，同時(shí)也來自前方的纖維環(huán)及后縱韌帶，并且前方的瘢痕粘連包繞壓迫神經(jīng)根而導(dǎo)致側(cè)方受累。目前瘢痕組織來源尚未形成一個(gè)統(tǒng)一的理論，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多數(shù)認(rèn)為“椎板切除膜”理論和“三維立體學(xué)說”相對(duì)合理。②血腫及炎癥反應(yīng)在瘢痕形成中的作用:脊髓腫瘤術(shù)后血腫存在是必然的，并一直認(rèn)為在硬脊膜外瘢痕形成中起著重要作用［6］，減少血腫可以有效減少瘢痕形成。瘢痕隨血腫而擴(kuò)展到椎管內(nèi)，血腫內(nèi)炎性介質(zhì)可以導(dǎo)致纖維組織增生及粘連。徹底有效地清除血腫雖然不能徹底杜絕瘢痕的形成，但可以減少瘢痕形成的致密度，血腫與瘢痕纖維的致密度密切相關(guān)。因此，徹底止血及有效地硬脊膜外引流可以縮短硬脊膜周圍組織的炎癥過程，是減少術(shù)后瘢痕粘連的關(guān)鍵所在［7］。③脊柱的穩(wěn)定性及椎板保留對(duì)瘢痕形成的影響:長(zhǎng)期以來，神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)脊柱穩(wěn)定性的認(rèn)識(shí)明顯低于骨科醫(yī)生，脊髓腫瘤術(shù)后損傷部位的穩(wěn)定程度對(duì)于硬脊膜外瘢痕的形成具有重要意義，脊柱不穩(wěn)定可能是加重硬脊膜外瘢痕形成的重要原因。Miyamoto［8］曾經(jīng)報(bào)道L5～S1節(jié)段腰椎椎板切除術(shù)后硬脊膜外瘢痕粘連形成明顯少于L4～5以上節(jié)段。術(shù)后瘢痕很少在椎板開窗術(shù)式組中出現(xiàn)，而多見于全椎板切除手術(shù)的病例。因?yàn)樽蛋宓拇嬖?，可以阻止后方肌肉及軟組織與硬脊膜和神經(jīng)根形成粘連。因此，脊髓腫瘤術(shù)后將切開的椎板復(fù)位，既穩(wěn)定脊柱又防止瘢痕粘連。

3.2 預(yù)防瘢痕粘連的措施 ①減少手術(shù)創(chuàng)傷、椎板復(fù)位、重建椎管正常解剖結(jié)構(gòu)、維持脊柱穩(wěn)定性:瘢痕粘連主要來源于椎板后方肌肉及軟組織損傷、血腫和成纖維細(xì)胞增殖。手術(shù)操作粗暴、椎板全部切除減壓、肌肉及軟組織損傷過多，尤其是剝離骶棘肌所形成的粗糙表面，是形成硬脊膜外瘢痕的主要原因。只要在硬脊膜與肌肉軟組織之間放置隔物材料就能預(yù)防瘢痕及粘連形成，因此，自體椎板復(fù)位是最佳隔離材料。切除脊髓腫瘤后，將硬脊膜嚴(yán)密縫合，用明膠海綿貼附于硬脊膜表面，既可止血又可起到隔離肌肉滲血的目的［9］。表面再放置人工硬膜可以阻擋肌肉的滲血，減少明膠海綿吸附血液，進(jìn)一步加強(qiáng)了隔離作用，同時(shí)可以起到加固硬脊膜的作用，減少腦脊液自硬脊膜切口滲漏，有利于硬脊膜的愈合。硬脊膜愈合的越好，硬脊膜外瘢痕粘連就越少發(fā)生。最后將自體的全椎板復(fù)位固定，這樣在硬脊膜外形成了三層隔離結(jié)構(gòu)。脊柱的正常解剖得以恢復(fù)，阻擋了硬脊膜與骶棘肌粗糙面的接觸，有效防止術(shù)后瘢痕粘連壓迫硬脊膜及神經(jīng)根，復(fù)位后椎板所形成的骨性愈合，能有效防止脊柱慢性失穩(wěn)。②止血徹底、防止術(shù)后形成血腫:脊髓腫瘤術(shù)后肌肉滲血必然存在，并在硬脊膜外瘢痕形成中起重要作用［10］，減少瘢痕粘連形成必須減少血腫形成。血腫及血性滲液將導(dǎo)致瘢痕擴(kuò)展到椎管內(nèi)，血腫內(nèi)富含轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、血小板衍生因子、成纖維生長(zhǎng)因子，這些炎性介質(zhì)都將使纖維組織增生，導(dǎo)致瘢痕粘連形成。神經(jīng)外科醫(yī)生術(shù)中使用雙極止血能明顯減少術(shù)后形成血腫的機(jī)會(huì)。同時(shí)放置負(fù)壓引流管，可以將手術(shù)區(qū)域的滲血引出體外，以防止血腫吸收機(jī)化所造成的瘢痕粘連。

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