非梗阻性無精子癥患者的外科取精方法應(yīng)用進(jìn)展

崔險(xiǎn)峰，丁攀，張?jiān)粕?/p>

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100)

摘要：無精子癥可分為梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥，后者所占比例較高。對(duì)非梗阻性無精子癥的治療不單純依賴于供精，通過外科取精技術(shù)獲得精子也越來越多的應(yīng)用于臨床。常用的外科取精方法有常規(guī)睪丸切開活檢取精術(shù)、睪丸穿刺抽吸取精術(shù)、單一曲細(xì)精管活檢術(shù)、顯微切開睪丸取精術(shù)。近期對(duì)外科取精方法的研究主要集中于取精前對(duì)睪丸曲細(xì)精管生精功能的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)技術(shù)有雙光子激光掃描顯微鏡、多光子顯微鏡、微型硅超聲探針技術(shù)。與外科取精獲精率相關(guān)的因素主要有Y染色體微缺失、睪丸病理類型。外科取精前對(duì)睪丸曲細(xì)精管生精功能作出評(píng)價(jià)有利于取精的成功。

關(guān)鍵詞：無精子癥；非梗阻性無精子癥；取精術(shù)；精子獲取技術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.038

中圖分類號(hào)：R699文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：(2015-06-26)

通信作者：張?jiān)粕?/p>

無精子癥在一般男性人群中的發(fā)生率約為1%，而在存在不育問題的男性中約為10%。無精子癥可分為梗阻性無精子癥(OA)和非梗阻性無精子癥(NOA)，其中NOA約占60%[1]。對(duì)NOA的治療曾一度依賴于供精，患者不能擁有自己的遺傳學(xué)后代。1992年第1例應(yīng)用卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)進(jìn)行輔助生殖獲得的胎兒成功分娩，之后睪丸外科取精技術(shù)被越來越多的應(yīng)用于臨床。如何高效獲得數(shù)量足夠多、質(zhì)量足夠高的活動(dòng)精子成為NOA治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)將NOA患者外科取精方法的應(yīng)用進(jìn)展情況綜述如下。

1外科取精方法

1.1常規(guī)睪丸切開活檢取精術(shù)(TESE)TESE是在局麻下切開陰囊皮膚長約2 cm，暴露睪丸白膜并切開約1 cm，輕輕擠壓睪丸，使睪丸組織由白膜切口處膨出，剪下適量睪丸組織(約5 mm×5 mm×5 mm)，放在精子培養(yǎng)液中，物理或消化酶處理后在顯微鏡下尋找精子。TESE可在睪丸一處或多處進(jìn)行。常規(guī)TESE在NOA患者中的獲精率為40%左右[2]，多次TESE的獲精率較常規(guī)單次TESE的獲精率高。TESE操作簡(jiǎn)單，能獲取足夠量的睪丸組織。TESE的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，損失睪丸組織較多，由于睪丸的動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，一旦傷及較大血管有導(dǎo)致睪丸功能下降甚至萎縮的風(fēng)險(xiǎn)；TESE取精后6個(gè)月睪丸纖維化的發(fā)生率約為30%；TESE后NOA患者出現(xiàn)雄激素缺乏癥和性腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)明顯加大。TESE一般適用于附睪穿刺抽吸取精術(shù)(PESA)或睪丸穿刺抽吸取精術(shù)(TESA)取精失敗的OA患者及所有NOA患者。

1.2睪丸穿刺抽吸取精術(shù)(TESA)TESA一般是在局麻下施術(shù)，采用20 mL注射器配22 G針頭，避開睪丸皮膚上的血管，每側(cè)睪丸選6～9個(gè)點(diǎn)穿刺，抽吸獲得的睪丸組織液在200倍纖維鏡下尋找活動(dòng)精子，獲得的精子可立即進(jìn)行ICSI或冷凍保存。同時(shí)記錄每個(gè)穿刺點(diǎn)獲得精子的情況，以此繪制睪丸精子發(fā)生圖譜，以備本次體外受精失敗或冷凍精子解凍無存活而需再次睪丸取精時(shí)參考。這種經(jīng)皮睪丸多點(diǎn)細(xì)針抽吸精子的方法由Turek等在1999年首先應(yīng)用于NOA患者的睪丸取精。雖然TESA對(duì)睪丸的損失和引起的并發(fā)癥較TESE明顯減少，但大部分NOA患者睪丸中只是存在著局灶性的精子發(fā)生區(qū)，TESA很難精確地穿刺抽吸到這些存在精子發(fā)生的局灶性區(qū)域。因此，相比TESE而言，TESA的獲精率明顯下降，文獻(xiàn)[3，4]報(bào)道獲精率為10%～30%。Nowroozi等[5]的研究亦證實(shí)，對(duì)NOA患者而言，采用TESA的獲精率低于TESE。由于TESA的獲精率較低，這種取精方法現(xiàn)在更多用于以下情況：OA患者附睪取精失敗后的睪丸取精；前次TESA發(fā)現(xiàn)精子的NOA患者再次取精；病理檢查結(jié)果為生精功能低下的NOA患者的睪丸取精。

1.3單一曲細(xì)精管活檢術(shù)(SST)SST是縱向切開患者陰囊，將睪丸由切口處擠出，用26 G針頭在白膜無血管區(qū)刺透白膜，用顯微解剖鑷沿白膜上的針孔處進(jìn)入睪丸，勾出一根曲細(xì)精管，在解剖顯微鏡下觀察。若曲細(xì)精管較粗、不透明、發(fā)白，則剪取該曲細(xì)精管，物理磨碎后鏡下尋找精子，若發(fā)現(xiàn)精子，則在該位置勾出更多的曲細(xì)精管，直到獲得足夠ICSI使用的精子；若發(fā)現(xiàn)勾出的曲細(xì)精管已纖維化，則另選一處，重復(fù)上述操作，直到發(fā)現(xiàn)精子或整個(gè)睪丸表面全部活檢過。由于單個(gè)曲細(xì)精管活檢取精操作不切開白膜，不會(huì)損傷血管，所以對(duì)睪丸的損傷較TESE小。但該操作對(duì)術(shù)者有一定的要求，術(shù)者需有能力在顯微鏡下鑒別出有可能存在精子發(fā)生的曲細(xì)精管。若采用該方法對(duì)睪丸深部組織進(jìn)行活檢，則有發(fā)生睪丸內(nèi)血腫的可能。Amer等[6]對(duì)264例NOA患者施行SST，采用安裝在目鏡上的千分尺測(cè)量曲細(xì)精管直徑，并將切下的曲細(xì)精管即刻處理后在倒置顯微鏡下尋找精子，結(jié)果顯示獲精率與曲細(xì)精管的直徑明顯相關(guān)：當(dāng)曲細(xì)精管直徑>300 μm時(shí)獲精率可高達(dá)84.2%、>150 μm時(shí)獲精率49.2%、<150 μm時(shí)獲精率為31.4%；從一段直徑>300 μm的含精子曲細(xì)精管中所收獲的精子即可滿足臨床ICSI和精子冷凍的需要。

1.4顯微睪丸切開活檢取精術(shù)(Micro-TESE)有學(xué)者稱Micro-TESE為顯微外科睪丸切開取精術(shù)。這種技術(shù)的操作一般是在全麻或硬膜外阻滯麻醉下進(jìn)行，在顯微鏡下(放大6～8倍)沿睪丸縱軸在白膜無血管區(qū)切開白膜，小心分離曲細(xì)精管，在解剖顯微鏡(放大16～25倍)下很容易區(qū)別曲細(xì)精管有無精子發(fā)生：可能存在精子發(fā)生者的曲細(xì)精管較粗、白色、不透明。發(fā)現(xiàn)這樣的曲細(xì)精管后將其剪斷，放在盛有精子培養(yǎng)液的培養(yǎng)皿中機(jī)械粉碎，置顯微鏡下(放大400倍)尋找精子。若在顯微鏡下找不到粗大的曲細(xì)精管，可在睪丸的不同部位隨機(jī)切取一些曲細(xì)精管，處理后在顯微鏡下尋找精子?，F(xiàn)有的研究[6]結(jié)果顯示，選取的生精小管直徑在110 μm時(shí)獲得的精子基本上可滿足臨床需要。與常規(guī)TESE比較，Micro-TESE在保證精子夠用的前提下，活檢的組織更少，獲精率更高，對(duì)睪丸的損傷更小[2]。Micro-TESE在NOA患者睪丸中的獲精率為35%～77%[7，8]，在染色體異常的NOA患者中的獲精率為42%左右[9]，在克氏征患者中的獲精率為60%左右[10]。Micro-TESE的優(yōu)點(diǎn)顯而易見，但需要較熟練的外科微創(chuàng)操作技術(shù)。

2睪丸曲細(xì)精管生精功能的評(píng)價(jià)技術(shù)

總的來說，從NOA患者的睪丸中提取精子還是困難的，以目前的外科取精技術(shù)，在NOA患者睪丸中的獲精率為30%～50%。鑒于睪丸的組織學(xué)表現(xiàn)與NOA患者睪丸外科取精結(jié)果之間的相關(guān)性，一些研究者將研究的重點(diǎn)放在了外科取精前對(duì)睪丸曲細(xì)精管生精功能的評(píng)價(jià)上。

2.1雙光子激光掃描顯微鏡(TPLSM)技術(shù)TPLSM技術(shù)是一種以自體熒光為基礎(chǔ)，在不對(duì)觀察組織進(jìn)行任何組織學(xué)處理(固定或染色)的情況下，對(duì)活組織進(jìn)行細(xì)胞水平觀察的顯微技術(shù)。最近Achard等[11]采用TPLSM技術(shù)在小鼠活體上透過小鼠睪丸白膜(不切開白膜)成功測(cè)量了曲細(xì)精管直徑，同時(shí)切取對(duì)側(cè)睪丸組織，處理后于顯微鏡下測(cè)量曲細(xì)精管直徑，結(jié)果顯示兩種方法的測(cè)量數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一研究結(jié)果初步說明，采用TPLSM可以在不切開睪丸白膜的情況下，不需要任何預(yù)先處理即可通過測(cè)量曲細(xì)精管直徑而發(fā)現(xiàn)睪丸中的局灶性精子發(fā)生區(qū)。

2.2多光子顯微鏡(MPM)技術(shù)Ramasamy等[12]采用MPM技術(shù)分別研究了雄性大鼠在剛出生、性成熟前及性成熟后睪丸精子的發(fā)生情況，同時(shí)也研究了不同病理模型大鼠曲細(xì)精管的精子發(fā)生情況，結(jié)果顯示，有精子發(fā)生和無精子發(fā)生的曲細(xì)精管自發(fā)熒光的波長不同，這提示可根據(jù)自發(fā)熒光波長鑒別睪丸曲細(xì)精管是否有精子發(fā)生。這一研究為將來臨床上采用MPM技術(shù)在NOA患者睪丸的顯微外科取精過程中無創(chuàng)、實(shí)時(shí)觀測(cè)成為可能。

2.3微型硅超聲探針技術(shù)有研究者[13]在雄性大鼠睪丸組織中注入一種微型硅超聲探針，通過外部的測(cè)量?jī)x器收集信號(hào)并處理后，可在體外對(duì)大鼠睪丸曲細(xì)精管的直徑進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，從而預(yù)先判斷哪些曲細(xì)精管可能有精子發(fā)生。這一研究結(jié)果為在采用Micro-TESE取精前，對(duì)睪丸內(nèi)存在的局灶性精子發(fā)生點(diǎn)的準(zhǔn)確定位提供了可能。

3與獲精率相關(guān)的因素

研究[14]發(fā)現(xiàn)，睪丸體積的大小[11]和清血卵泡刺激素、抑制素B、睪酮水平的高低均不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)睪丸取精的結(jié)果。前次睪丸活檢發(fā)現(xiàn)活動(dòng)精子，雖然不能保證隨后的睪丸活檢就一定能再發(fā)現(xiàn)精子，但再次發(fā)現(xiàn)精子的概率較高[3]。Y染色體微缺失、睪丸病理類型與外科取精獲精率的關(guān)系已成為研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

3.1Y染色體微缺失與外科取精獲精率的關(guān)系Y染色體微缺失與外科取精獲精率的關(guān)系已成為目前研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一。已有的資料[15]顯示，Y染色體存在AZFa區(qū)或AZFb區(qū)缺失的NOA患者沒有發(fā)現(xiàn)精子。目前有一種共識(shí)，對(duì)同時(shí)合并有Y染色體AZFa區(qū)或AZFb區(qū)缺失的NOA患者已不再推薦行任何形式的睪丸取精。但對(duì)于合并Y染色體AZFc區(qū)缺失的患者，從其睪丸中取到精子的概率還是比較高的。

3.2睪丸病理類型與外科取精獲精率的關(guān)系雖然睪丸活檢病理檢查結(jié)果不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)外科取精結(jié)果，但目前仍被認(rèn)為是最有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)[16]。Colpi等[17]通過顯微切開睪丸取精法，在病理診斷分別為生精功能低下、生精成熟阻滯和唯支持細(xì)胞綜合征的三組NOA患者中，獲精率分別為91%、86%和25%。Abdel-Raheem等[18]的研究也支持睪丸活檢病理類型對(duì)NOA患者的TESE或Mic-TESE的取精結(jié)果有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，他們還建議在睪丸取精時(shí)同時(shí)做活檢病理檢查。丁攀等[19]對(duì)1997～2011年國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于NOA患者外科取精的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，對(duì)NOA患者的睪丸進(jìn)行外科取精，獲精率最高的方法是Micro-TESE(51.9%)，獲精率與睪丸病理類型密切相關(guān)，精子發(fā)生功能低下、精子成熟阻滯和唯支持細(xì)胞綜合征患者的獲精率分別為81.5%、48.8%和30.6%。

總之，對(duì)NOA患者的睪丸取精，總的原則是在保證能獲得足夠治療用的精子量的前提下，先微創(chuàng)后有創(chuàng)，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜。附睪穿刺不能用于NOA患者的外科取精，現(xiàn)在TESA技術(shù)也很少用于NOA患者的取精。目前常推薦的方法是TESE技術(shù)和Micro-TESE技術(shù)。但也有一些學(xué)者建議，對(duì)NOA患者的外科取精可先用TESA技術(shù)，若失敗再用TESE技術(shù)或Micro-TESE技術(shù)。外科取精前對(duì)睪丸曲細(xì)精管生精功能作出評(píng)價(jià)有利于取精的成功。

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