主動聯(lián)合被動免疫療法治療封閉抗體陰性孕婦復(fù)發(fā)性流產(chǎn)臨床觀察

孫莉，梁磊，楊波

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，石家莊050081)

摘要：目的觀察主動聯(lián)合被動免疫療法治療封閉抗體陰性孕婦復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效。方法將200例封閉抗體陰性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者隨機分為聯(lián)合治療組(100例)和主動免疫組(100例)。聯(lián)合治療組在淋巴細胞主動免疫治療基礎(chǔ)上給予丙種球蛋白被動免疫，主動免疫組則僅采用淋巴細胞主動免疫治療。比較兩組患者治療后封閉抗體轉(zhuǎn)陽情況及妊娠率。結(jié)果聯(lián)合治療組、主動免疫組患者封閉抗體轉(zhuǎn)陽率分別為75.29%、73.86%，兩組相比，P>0.05。聯(lián)合治療組總體妊娠成功率為90.59%，主動免疫組為84.09%，兩組相比，P>0.05。聯(lián)合治療組中治療后封閉抗體陰性者的妊娠成功率為85.72%，主動免疫組中治療后封閉抗體陰性者的妊娠成功率為52.18%，兩者相比，P<0.05。結(jié)論 與單純采用主動免疫療法相比，主動聯(lián)合被動免疫療法治療封閉抗體陰性孕婦復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，可提高妊娠成功率，尤其是單純主動免疫治療后封閉抗體仍陰性的患者，采用主動聯(lián)合被動免疫療法可提高其妊娠成功率。

關(guān)鍵詞：封閉抗體；流產(chǎn)；免疫療法；淋巴細胞；主動免疫；丙種球蛋白；被動免疫

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.016

中圖分類號：R714.21文獻標志碼：B

基金項目：河北省人口計劃生育委員會科研計劃課題(2011-A21)。

收稿日期：(2015-07-14)

通信作者：孫莉

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是指患者與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)[1]。導(dǎo)致RSA的原因較多，包括染色體異常、生殖道解剖異常、內(nèi)分泌失調(diào)、感染因素和免疫因素等[2]。正常孕婦的血清中存在一種抗配偶淋巴細胞的特異性IgG抗體，可抑制淋巴細胞反應(yīng)，封閉母體淋巴細胞對滋養(yǎng)層的細胞毒作用，防止輔助T細胞識別胎兒抗原的抑制物，并可阻止母親免疫系統(tǒng)對胚胎的攻擊，封閉同種抗原刺激的淋巴細胞產(chǎn)生巨噬細胞移動抑制因子，故稱其為封閉抗體(BA)。研究[3]表明，免疫因素在RSA的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，80%以上的RSA患者體內(nèi)BA缺乏。目前臨床上對于BA缺乏孕婦RSA的治療多采用淋巴細胞主動免疫療法或丙種免疫球蛋白被動免疫療法，并取得了一定療效，但聯(lián)合應(yīng)用兩種療法的研究尚不多見，筆者對此進行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2008年1月～2013年12月在中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院接受治療的RSA患者200例，年齡24～42歲，流產(chǎn)次數(shù)3～7次。研究對象納入標準：①患者與同一配偶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的早期自然流產(chǎn)；②患者血清BA檢測陰性(CD3、CD4或CD8封閉抗體封閉效率≤0)；③患者及家屬自愿接受淋巴細胞主動和(或)丙種免疫球蛋白被動免疫治療。研究對象排除標準：①患者及配偶一方或雙方有染色體異?；蛴屑易逍赃z傳病；②患者有生殖道畸形或生殖系統(tǒng)疾病；③患者有甲亢、糖尿病等內(nèi)分泌疾??；④患者有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病；⑤患者有巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、微小病毒R93、弓形蟲感染；⑥患者或配偶有性傳播疾病；⑦患者配偶精液檢查結(jié)果異常；⑧患者配偶感染傳染性疾病，不適合作為血源供應(yīng)者。采用隨機數(shù)表法將納入的200例患者隨機分為聯(lián)合治療組和主動免疫組，各100例。兩組患者年齡及流產(chǎn)次數(shù)具有可比性(P均>0.05)。本研究經(jīng)中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院人體實驗研究倫理委員會討論通過并批準備案。入選患者及其家屬對本研究可能帶來的風(fēng)險及收益已知悉，并簽署知情同意書。

本研究剔除標準：①研究中途退出的患者；②未嚴格按照醫(yī)囑進行治療的患者；③失訪的患者；(④在研究時間范圍內(nèi)未受孕的患者。

1.2治療方法主動免疫組采用淋巴細胞主動免疫療法進行治療：取患者配偶外周血30 mL，提取淋巴細胞并洗滌3次，配制成2×107～4×107/mL的淋巴細胞懸液3 mL，于患者雙側(cè)上臂的6個點進行皮內(nèi)注射，每4周1次，4次為1個療程，治療過程中進行避孕。治療1個療程結(jié)束后2周復(fù)查患者血清BA，血清BA陽性者開始指導(dǎo)受孕；血清BA陰性者繼續(xù)進行上述治療；對治療3個療程后血清BA仍為陰性的患者也進行指導(dǎo)受孕。如患者治療后6個月內(nèi)未受孕，則應(yīng)重復(fù)上述治療1個療程。患者懷孕后應(yīng)繼續(xù)進行淋巴細胞主動免疫治療，直至孕12周為止[4]。同時給予患者HCG 2 000 U肌注，1次/d，用至孕8周；黃體酮20 mg肌注，1次/d，用至孕12周；維生素E 100 mg口服，1次/d，用至孕12周。聯(lián)合治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用丙種免疫球蛋白治療：在確定患者妊娠后給予丙種球蛋白5 g靜注，1次/d，連用7 d;其余方法同上。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

聯(lián)合治療組85例完成研究，5例中途退出、8例失訪、2例未嚴格按照醫(yī)囑治療被剔除；主動免疫組88例完成研究，2例中途退出、6例失訪、3例未嚴格按照醫(yī)囑治療、1例研究期間未受孕者被剔除。

聯(lián)合治療組完成研究的85例中血清BA轉(zhuǎn)陽64例(接受主動免疫療法治療1個療程轉(zhuǎn)陽32例、2個療程轉(zhuǎn)陽19例、3個療程轉(zhuǎn)陽13例)，未轉(zhuǎn)陽21例，轉(zhuǎn)陽率為75.29%；主動免疫組完成研究的88例中血清BA轉(zhuǎn)陽65例(接受主動免疫療法治療1個療程轉(zhuǎn)陽33例、2個療程轉(zhuǎn)陽20例、3個療程轉(zhuǎn)陽12例)，未轉(zhuǎn)陽23例，轉(zhuǎn)陽率為73.86%；兩組血清BA轉(zhuǎn)陽率相比，P>0.05。

聯(lián)合治療組患者妊娠成功率為90.59%(77/85)，主動免疫組為84.09%(74/88)，兩組相比，P>0.05。聯(lián)合治療組中治療后血清BA陰性者的妊娠成功率為85.72%(18/21)，主動免疫組中治療后血清BA陰性者的妊娠成功率為52.18%(12/23)，兩者相比，P<0.05。

3討論

隨著生殖免疫學(xué)研究的發(fā)展，人們逐漸認識到免疫因素在RSA的發(fā)生過程中發(fā)揮了作用。胚胎有一半基因來自父系，因此妊娠屬于一種半同種移植過程，母體必須通過復(fù)雜精細的免疫調(diào)控才能對胚胎形成免疫耐受，否則將會因免疫系統(tǒng)對胚胎的排斥而流產(chǎn)[5]。根據(jù)患者免疫異常的類型，RSA可分為自身免疫型RSA和同種免疫型RSA兩類，其中同種免疫型RSA最為常見。由于HLA抗原的基因多態(tài)性，正常情況下夫妻雙方的HLA抗原并不相容，妊娠時母體會產(chǎn)生BA以覆蓋來自父方的HLA抗原，從而避免母體淋巴細胞對胚胎滋養(yǎng)層細胞的細胞毒作用。RSA患者常由于夫妻雙方HLA-A、HLA-B、HLA-DR等點位相容性增大或夫妻間具有相同的滋養(yǎng)細胞淋巴細胞交叉反應(yīng)抗原而不能產(chǎn)生足夠的BA，進而導(dǎo)致RSA的發(fā)生[6]。

對于BA缺乏孕婦的RSA，目前主要有主動免疫治療和被動免疫治療兩種方法。主動免疫治療是提取患者配偶或第三人的淋巴細胞于患者上臂皮下注射以誘導(dǎo)患者產(chǎn)生BA的治療方法。被動免疫治療則是通過在患者懷孕初期靜脈注射免疫球蛋白以抑制患者對胚胎的排斥反應(yīng)的治療方法，其機制包括降低NK細胞的數(shù)量和活性、調(diào)節(jié)Th1/Th2細胞比例、中和自身抗體和抑制補體系統(tǒng)等[7～11]。單獨應(yīng)用主動免疫療法或被動免疫療法治療RSA，成功率多在60%～80%，其中主動免疫治療失敗者多因治療后未產(chǎn)生相應(yīng)的BA[13]。本研究結(jié)果提示，對于主動免疫治療后BA仍陰性的RAS患者，選用主動聯(lián)合被動免疫治療可有效提高妊娠率，而對于BA轉(zhuǎn)陽的患者意義不大，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

參考文獻：

[1] 肖世金,趙愛民.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因?qū)W研究進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(1):41- 45.

[2] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:47- 49.

[3] 賴有行,李正梅,詹新林,等.主動免疫聯(lián)合中藥治療封閉抗體不足性反復(fù)自然流產(chǎn)的臨床觀察[J].中國婦幼保健,2014,29(21):3486-3488.

[4] 林其德.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫學(xué)診斷和治療共識[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(1):4-5.

[5] McNamee K, Dawood F, Farquharson R. Recurrent miscarriage and thrombophilia: an update[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2012,24(4):229-234.

[6] Pandey MK, Agrawal S. Induction of MLR-Bf and protection of fetal loss: a current double blind randomized trial of patemal lymphocyte immunization for women with recurrent spontaneous abortion[J]. Int Immupopharmacol， 2004,4(2):289-298.

[7] 路鴻艷,宋海波.不明原因反復(fù)性自然流產(chǎn)的免疫學(xué)病因及治療[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2009,17(3):129-131.

[8] 許紅,雷靈梅.反復(fù)流產(chǎn)與封閉抗體缺乏的關(guān)聯(lián)研究[J].河北醫(yī)藥,2011,33(5):690-691.

[9] 汪麗,趙立芬.淋巴細胞主動免疫治療92例反復(fù)自然流產(chǎn)患者的療效分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2013, 22(11):883-885.

[10] 周毅,周敏.反復(fù)性自然流產(chǎn)與淋巴細胞主動免疫治療的研究進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，19(2):84-85.

[11] 吳成平,白靜.淋巴細胞主動免疫治療反復(fù)流產(chǎn)175例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(27):6689-6690.

[12] 邢琪,張坤.淋巴細胞主動免疫治療反復(fù)不明原因自然流產(chǎn)的臨床效果分析[J].新疆醫(yī)學(xué),2013，43(7):58-60.