李紅昕，郭文彬，張文龍，梁飛，張海洲，王正軍(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021)

三維超聲引導(dǎo)下經(jīng)右胸—右心房途徑行二尖瓣球囊擴(kuò)張和瓣周漏封堵術(shù)療效觀察

李紅昕，郭文彬，張文龍，梁飛，張海洲，王正軍
(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021)

摘要:目的探討三維超聲引導(dǎo)下經(jīng)右胸—右心房途徑行二尖瓣球囊擴(kuò)張(PBMV)和瓣周漏(MPVL)封堵的可行性。方法三維超聲引導(dǎo)下經(jīng)右胸—右心房途徑行PBMV 8例、MPVL封堵2例。結(jié)果8例行PBMV者成功6例。術(shù)后二尖瓣口面積均擴(kuò)至1.6 cm2以上。2例因過度擴(kuò)張?jiān)斐啥獍攴戳骷又?，改為二尖瓣置換術(shù)。2例MPVL患者均用肌部室缺傘封堵成功。1例封堵嚴(yán)密術(shù)后4 d順利出院; 1例術(shù)后仍有少量瓣周漏，伴血紅蛋白尿，治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論三維食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)右胸—右心房途徑PBMV或封堵MPVL可行。該方法不受X線損傷，穿刺房間隔、導(dǎo)管過二尖瓣或MPVL更容易。

關(guān)鍵詞:二尖瓣球囊擴(kuò)張;二尖瓣瓣周漏封堵術(shù);三維食管超聲

單純風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是臨床常見病，過去采用經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張和左側(cè)開胸二尖瓣閉式分離術(shù)治療［1，2］。前者穿刺房間隔難，患者要接受X線照射;后者創(chuàng)傷大，切口長(zhǎng)，影響患者術(shù)后身體美觀。二尖瓣瓣周漏(MPVL)是二尖瓣置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起心衰、溶血、貧血和腎衰等不良后果，標(biāo)準(zhǔn)治療方法是體外循環(huán)下再次外科手術(shù)。但由于心包粘連、心功能差等原因，二次手術(shù)過程困難，創(chuàng)傷大，而且二次手術(shù)后再次瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)大［3］。介入封堵MPVL是近幾年開展的一項(xiàng)新技術(shù)［4～8］。但操作繁瑣、難度大。2012年10月～2014年4月，我們采用三維食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)右胸—右心房途徑行二尖瓣球囊擴(kuò)張(PBMV) 8例和封堵MPVL2例，手術(shù)效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料8例行PBMV患者均為二尖瓣狹窄女性患者，有不同程度的活動(dòng)后心慌、氣短。年齡38～64(47±8)歲，伴竇性心律7例、心房纖顫1例。二尖瓣口面積(MVA)為(0.96±0.22) cm2，均有二尖瓣輕度反流。2例行MPVL封堵者男女各1例，年齡為58歲和47歲，分別因二尖瓣置換術(shù)后9年和雙瓣置換術(shù)后11年心慌、胸悶入院，1例伴間歇性血紅蛋白尿。

1.2手術(shù)方法均在三維食管超聲引導(dǎo)下手術(shù)。

1.2.1PBMV準(zhǔn)備自主專利的可塑探條直達(dá)輸送系統(tǒng)(ZL 201020014832.6)。全麻成功后，患者取平臥位，插入3D食道超聲探頭(PHILIPS IE33)，觀測(cè)二尖瓣狹窄和反流程度、有無左心房血栓;檢查MPVL的大小、形態(tài)和位置。消毒鋪巾，選擇胸骨右緣第四肋間小切口，大小3～4 cm，依次切開皮膚、皮下組織，分離肌層，進(jìn)入胸膜腔，推開右肺。小心剪開心包，顯露右心房。于右心房表面以4-0 Prolene線縫置雙層荷包。1 mg/kg肝素化，穿刺右心房荷包，插入裝載穿刺針的8 F擴(kuò)張鞘。選擇距離二尖瓣口稍遠(yuǎn)、較薄弱的房間隔穿刺，送入8 F擴(kuò)張鞘，沿?cái)U(kuò)張鞘送導(dǎo)絲入左心房，再沿導(dǎo)絲送入14 F擴(kuò)張鞘，擴(kuò)張房間隔，然后將8 F輸送鞘沿導(dǎo)絲插入到左心房。將頭端折彎成一定弧度的可塑探條插入8 F輸送鞘，調(diào)整探條頭端的角度，對(duì)準(zhǔn)二尖瓣口并推輸送鞘入左心室。然后沿輸送鞘送入2.6 m長(zhǎng)硬導(dǎo)絲，再沿超硬導(dǎo)絲向二尖瓣口內(nèi)送入擴(kuò)張球囊，依次充水?dāng)U張。密切監(jiān)測(cè)血壓，擴(kuò)張動(dòng)作完成后迅速抽空球囊，觀察MVA和跨瓣壓差，有無二尖瓣反流，決定是否再次擴(kuò)張。

1.2.2MPVL封堵術(shù)先期步驟同上。輸送鞘插入MPVL后，選擇適當(dāng)大小、腰高5 mm的肌部室缺封堵器，于封堵器上縫置4-0 Prolene線作為保險(xiǎn)絲，納入裝載鞘，銜接輸送鞘，推入封堵器，在2D和3D超聲引導(dǎo)下，依次釋放左室和左房傘，嵌入MPVL。推拉測(cè)試封堵器的牢固程度，觀測(cè)封堵MPVL是否嚴(yán)密，原機(jī)械瓣是否受影響。滿意后釋放封堵器，觀察15 min，封堵器無移位，撤除“保險(xiǎn)絲”，結(jié)扎右房荷包，止血，逐層關(guān)胸。出院前復(fù)查心臟超聲，測(cè)量并記錄左房大小、二尖瓣瓣口面積、肺動(dòng)脈壓、二尖瓣和三尖瓣反流程度，評(píng)估心功能。

2　結(jié)果

8例PBMV者6例成功，2例因PBMV導(dǎo)致二尖瓣中度反流改行二尖瓣置換術(shù)。6例手術(shù)成功者M(jìn)VA均擴(kuò)至1.6 cm2以上。4例心功能NYHA分級(jí)提高1級(jí)，2例無變化。

2例MPVL封堵均獲成功。1例患者手術(shù)順利，術(shù)后未放置胸腔引流管，術(shù)后4 d出院，心功能NYHA分級(jí)由術(shù)前Ⅲ級(jí)變?yōu)棰窦?jí)。另例患者M(jìn)PVL呈月牙形，因封堵不嚴(yán)密，更換封堵器兩次，瓣周漏反流變成輕度。反流束位于月牙的兩端，嘗試植入第2個(gè)室缺封堵器，未成功。術(shù)后放置胸腔引流管。術(shù)后血紅蛋白尿明顯，但心功能由Ⅳ級(jí)變?yōu)棰蚣?jí)，給予激素、堿化尿液等治療5 d后，尿色逐漸轉(zhuǎn)清，間接膽紅素明顯降低。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，成功擴(kuò)張和封堵患者生活質(zhì)量改善，無再手術(shù)病例和封堵相關(guān)的并發(fā)癥。

3　討論

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是發(fā)展中國(guó)家常見心臟病，三十年前主要的治療方式是二尖瓣閉式擴(kuò)張和二尖瓣置換術(shù)［1，2］。前者通過左胸或右胸切開，經(jīng)心尖或房間溝插入特制的金屬擴(kuò)張器，在插入左心耳的手指引導(dǎo)下，將擴(kuò)張器伸入二尖瓣口，依次擴(kuò)張。該術(shù)式創(chuàng)傷大，出血多，遠(yuǎn)期會(huì)因心包粘連給二次換瓣術(shù)帶來困難。對(duì)于二尖瓣廣泛硬化、鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)異常、反流在中度以上或左心房有血栓者，只能采取開胸?fù)Q瓣治療。PBMV技術(shù)開始于1984年［9］，該技術(shù)常用的是經(jīng)股靜脈或頸靜脈途徑進(jìn)入右心房，選點(diǎn)穿刺房間隔，進(jìn)入左心房、二尖瓣和左心室，插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，依次擴(kuò)張二尖瓣達(dá)到治療目的。PBMV的指征是:有癥狀、MVA＜1.5 cm2的單純二尖瓣狹窄患者。球囊擴(kuò)張成功的標(biāo)準(zhǔn)是MVA≥1.5 cm2，二尖瓣反流不超過中度(≤2/4)［10～12］。該手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是穿刺房間隔。無論經(jīng)股靜脈還是頸靜脈，穿刺鞘管進(jìn)入右心房后，與房間隔的關(guān)系是平行的，穿刺房間隔難度大，導(dǎo)致患者受X線輻射時(shí)間長(zhǎng)。本組PBMV在單純超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，無需體外循環(huán)，輸送系統(tǒng)垂直于房間隔，容易穿刺房間隔。在折彎的金屬探條引導(dǎo)下通過二尖瓣也相對(duì)容易，故手術(shù)效果滿意。值得注意的是擴(kuò)張過程要適可而止，一旦出現(xiàn)二尖瓣反流增加，就不要再次擴(kuò)張。本組2例就是因?yàn)檫^度追求擴(kuò)張后的瓣口面積，造成二尖瓣撕裂，反流加重。

二尖瓣置換術(shù)后MPVL的發(fā)生率為5%～12.5%，術(shù)后早晚期均可出現(xiàn)。主要由局部感染、重度瓣環(huán)鈣化和縫合不良等原因造成。二尖瓣再次手術(shù)的患者中，有69%～82%的患者是因?yàn)镸PVL［13］。MPVL的主要臨床表現(xiàn)是心功能不全，患者出現(xiàn)呼吸困難和活動(dòng)力下降。癥狀的嚴(yán)重程度與MPVL漏口的大小有關(guān)。血液通過MPVL反流時(shí)，所受的剪應(yīng)力使得紅細(xì)胞破裂，出現(xiàn)溶血性貧血［14］。內(nèi)科治療主要是通過利尿和降低后負(fù)荷來改善心衰。對(duì)于溶血患者給予鐵制劑、維生素C和葉酸等治療，必要時(shí)輸血。外科手術(shù)是MPVL的根治療法，但二次手術(shù)創(chuàng)傷大，由于心包粘連等原因，操作困難。而且二次手術(shù)后再次出現(xiàn)MPVL的發(fā)生率高達(dá)35%，病死率高達(dá)3%～12%［13］。

介入封堵MPVL的方法尚未定型。目前有順行、逆行和經(jīng)左室心尖封堵等方法［15，16］。介入法主要是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)絲，操縱導(dǎo)絲從左心室通過漏口，再通過股靜脈穿刺進(jìn)入右心房，穿刺房間隔進(jìn)入左心房，建立動(dòng)靜脈軌道。沿軌道置入輸送鞘管，過MPVL完成封堵。操作過程繁瑣、費(fèi)時(shí)，技術(shù)要求高，患者及醫(yī)務(wù)人員在X線下暴露時(shí)間長(zhǎng)。

本MPVL法在實(shí)時(shí)3D超聲引導(dǎo)下操作，對(duì)解剖位置顯影清楚。由于采用右胸—右心房途徑，穿刺針垂直于房間隔，解決了介入法不容易過房間隔的問題，而且所選房間隔穿刺點(diǎn)更準(zhǔn)確，穿刺過程更安全。由于新型輸送系統(tǒng)短，硬質(zhì)可塑探條可控性強(qiáng)，操作靈活，在3D超聲立體構(gòu)圖下，容易調(diào)整探條頭端通過MPVL。無需建立動(dòng)靜脈軌道，且更換封堵器方便容易。另外，保險(xiǎn)絲技術(shù)避免了封堵器脫落和遠(yuǎn)處栓塞，提高了手術(shù)的安全性。介入方法中多用導(dǎo)管傘封堵MPVL，本方法選用腰高5 mm邊寬2 mm的肌部室缺傘，不影響原有機(jī)械瓣，卡位更牢固。

綜上所述，在三維食管超聲引導(dǎo)下，經(jīng)右胸小切口行二尖瓣球囊擴(kuò)張和瓣周漏封堵術(shù)是安全、可行的。該方法不受X線損傷，穿刺房間隔、球囊導(dǎo)管和輸送鞘管過二尖瓣或MPVL更容易。

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(收稿日期:2015-03-11)

文章編號(hào):1002-266X(2015) 22-0030-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R654.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.22.009