洪強，姚維深，莫春生，謝敬廉(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山528200)

左側(cè)臥位、俯臥位胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后患者肺功能比較

洪強，姚維深，莫春生，謝敬廉
(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山528200)

摘要:目的比較左側(cè)臥位、俯臥位胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后患者肺功能。方法52例采用胸腹腔鏡行食管癌切除術(shù)的中下段食管癌患者，隨機分成A、B組各26例，A組采用左側(cè)臥位雙腔插管，B組采用俯臥位單腔插管，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后第10天第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)及外周血氧分壓(PaO2)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者術(shù)前FEV1、FVC及外周血PaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后A組患者FEV1、FVC均低于B組(P均＜0.05)，外周血PaO2高于B組(P＜0.05)。A組4例(15.4%)、B組2例(7.7%)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率相比P＜0.05。結(jié)論俯臥位單腔氣管插管全麻食管癌切除術(shù)后患者肺功能優(yōu)于左側(cè)臥位雙腔氣管插管患者。

關(guān)鍵詞:食管癌切除;胸腔鏡;腹腔鏡;體位;肺功能

胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)是近年新興的依賴于胸腔鏡及腹腔鏡的食管癌外科治療技術(shù)，患者可采用的體位有左側(cè)臥位雙腔氣管插管和俯臥位單腔氣管插管兩種。但是這兩種體位中那一種對患者術(shù)后肺功能影響較大尚不明確。2013年12月～2014年5月，我們分別采用左側(cè)臥位、俯臥位行胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)各26例，現(xiàn)比較患者手術(shù)前后肺功能變化。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇接受胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)治療的中、下段食管鱗狀細胞癌患者共52例，其中男38例、女14例，年齡35～76(56±12)歲。中段食管癌36例、下段食管癌16例。UICC分期I期14例、Ⅱ期38例。合并癥6例。超聲內(nèi)鏡或胸部增強CT提示腫瘤無明顯外侵，縱隔淋巴結(jié)無明顯腫大，無遠處器官轉(zhuǎn)移，無主要器官的功能障礙。隨機分為A、B組各26例。

1.2手術(shù)方法A組采取左側(cè)臥位雙腔氣管插管，胸腔鏡下游離胸段食管并系統(tǒng)清掃胸腔淋巴結(jié)?；颊吒钠脚P位，腹腔鏡游離胃并系統(tǒng)清掃腹腔淋巴結(jié)。沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口頸部切斷食管，上腹部劍突下腔鏡孔延長2 cm入腹制作管狀胃，將管狀胃經(jīng)食管床送達頸部行胃底部與頸段食管的端端吻合。B組采取俯臥位單腔氣管插管，建立人工氣胸(CO2壓力為8 mmHg)。胸腔鏡下游離胸段食管并系統(tǒng)清掃胸腔淋巴結(jié)?；颊吒钠脚P位，腹腔鏡游離胃并系統(tǒng)清掃腹腔淋巴結(jié)。沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口頸部切斷食管，上腹部劍突下腔鏡孔延長2 cm入腹制作管狀胃，將管狀胃經(jīng)食管床送達頸部行胃底部與頸段食管的端端吻合。

1.3肺功能觀察指標術(shù)前(術(shù)前1 d)和術(shù)后(術(shù)后第10天)測定兩組患者第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)及外周血氧分壓(PaO2)。記錄兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用珋x±s表示。兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

A、B組患者手術(shù)前后FEV1、FVC及外周血PaO2見表1。由表1可見，兩組患者術(shù)前FEV1、FVC及外周血PaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后A組患者FEV1、FVC均低于B組(P均＜0.05)，外周血PaO2高于B組(P＜0.05)。A組4例(15.4%)、B 組2例(7.7%)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率相比P＜0.05。

3　討論

手術(shù)對肺功能的損害可能是導(dǎo)致食管癌切除術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要原因［1～3］。國內(nèi)報道胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率多在10%左右［4］。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)創(chuàng)傷大小亦是影響患者肺功能的重要原因。要最大限度地避免術(shù)后肺功能受損，應(yīng)盡可能縮短手術(shù)及麻醉時間，減少不必要的不良反應(yīng)。采用俯臥位行胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)與采用左側(cè)臥位相比存在以下幾方面的優(yōu)勢。①俯臥位下由于重力以及人工氣胸的作用，手術(shù)操作空間比采用側(cè)臥位手術(shù)者更大，游離食管相對較為方便。②不需要雙腔管氣管插管，在單腔管雙肺通氣的情況下依靠重力以及人工氣胸，術(shù)側(cè)的肺組織可以部分萎陷，手術(shù)區(qū)域可以得到良好的顯露，降低了麻醉的難度，避免了由于雙腔管插管不到位造成的尷尬，同時也節(jié)省了麻醉費用，理論上可能會降低單肺通氣造成的肺損傷。③由于重力作用，術(shù)中一些少量出血可積聚于胸腔低位，不會對手術(shù)野造成影響，有利于術(shù)中的視野顯露同時減少手術(shù)時間［5］。本研究結(jié)果顯示B組患者術(shù)后FEV1、FVC及肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，PaO2高于A組，其原因可能與俯臥位單腔氣管插管全麻食管癌切除術(shù)相較左側(cè)臥位雙腔氣管插管全麻食管癌切除術(shù)手術(shù)時間短、局部解剖結(jié)構(gòu)顯露清晰和手術(shù)創(chuàng)傷?。?］有關(guān)。但食管癌切除術(shù)后肺部并發(fā)癥并不是單一因素所致［7］，還和呼吸道基礎(chǔ)疾病、年齡、吸煙指數(shù)、麻醉時間、通氣方式、術(shù)后呼吸道護理等多種因素相關(guān)。本研究中B組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，可能原因是A組術(shù)中采取單腔插管雙肺通氣的模式，B組患者采用單肺通氣，通氣側(cè)肺接受了較高的壓力和容量，而非通氣側(cè)肺卻處于完全萎陷狀態(tài)，之后又被復(fù)張，形成所謂的萎陷傷，非通氣側(cè)肺因為缺氧性血管收縮致血流灌注和氧供減少，可引起血管內(nèi)皮細胞的損傷，之后的復(fù)氧可能釋放大量氧自由基而進一步加重損傷，為了維護機體需要的氧供，單肺通氣時往往吸入高濃度氧，對通氣側(cè)肺可引起氧化應(yīng)激，同樣可能會造成肺損傷;高濃度氧可能引起肺的微不張;對合并慢性阻塞性肺病的患者還可能產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP［8］。而在手術(shù)的大部分時段內(nèi)術(shù)側(cè)部分通氣基本不干擾手術(shù)的操作，部分肺獲得了穩(wěn)定的小量通氣，肺不張范圍大大減少，患者氧合指數(shù)有了顯著提高，可見部分通氣使原本完全無氧合的上肺血重新獲得氧，降低了肺內(nèi)分流，顯著改善了氧合，也同時改善了呼吸力學(xué)指標［9］。綜上分析，造成兩組患者術(shù)后肺功能和血氣差異的原因可能為B組患者手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小和雙肺通氣減少了患者的肺容量傷和萎陷傷。

表1　兩組患者治療前后FEV1、FVC及外周血PaO2比較(±s)

注:與治療前相比，*P＜0.05;與B組相比，#P＜0.05。

組別　n　FEV1(%)　FVC(%)　PaO2(mmHg) A組26治療前　100.50±14.33　93.76±18.14　88.19±5.37治療后　75.60±17.12* #69.04±14.08* #80.00±5.30* #B組　26治療前　98.98±14.79　96.09±17.50　87.62±5.28治療后　83.89±11.04*　73.04±13.09*　83.54±5.32*

參考文獻:

［1］高宗人，赫捷.食管癌［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008: 181-184.

［2］Alkins BZ，Shah AS，Hutcheson KA，et al.Reducing hospital morbidily and mortality following esophagectomy［J］.Ann Thorac surg，2004，78: 1170-1176.

［3］鄭勁平.肺功能學(xué)［M］.廣州:廣東科技出版社，2007: 312-320.

［4］張業(yè)強，陳娟，高小見，等.經(jīng)食管床弓上吻合術(shù)在老年食管癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，28(23) : 3969-3970.

［5］譚黎杰，王群，馮明祥，等.一種新的食管切除術(shù)-俯臥位胸腔鏡食管癌切除術(shù)(附8例報告)［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16(5) : 720-721.

［6］侯予龍，趙建強，郭偉，等.俯臥位和左側(cè)臥位胸腔鏡食管切除術(shù)治療食管癌療效比較［J］.胃腸外科雜志，2012，15(9) : 950-953.

［7］Nakamura M，Iwahashi M，Nakamori M，et al.An analysis of the factors contributing to a reduction in the incidence of pulmonary complications following an esophagectomy for esophageal cancer ［J］.Langenbecks Arch Surg，2008，393: 127-133.

［8］周清河，肖旺頻，安爾丹，等.選擇性肺葉通氣對肺功能不全患者開胸術(shù)中肺內(nèi)分流及炎性反應(yīng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31(11) : 1350-1353.

［9］白浪，李桂鳳，陳佳瑤，等.術(shù)側(cè)肺部分通氣法與單肺通氣的比較研究［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010，31(3) : 215-219.

(收稿日期:2015-04-12)

基金項目:佛山市醫(yī)學(xué)科研基金資助項目(2014245)。

文章編號:1002-266X(2015)22-0078-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R735.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.22.032