楊春生，梁磊，孟繁林，劉忠澤，蘇運強，薛健(北京市仁和醫(yī)院，北京0006;北京市普仁醫(yī)院)

輸尿管軟鏡碎石術與微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術治療孤立腎結石對比觀察

楊春生1，梁磊2，孟繁林2，劉忠澤1，蘇運強1，薛健1
(1北京市仁和醫(yī)院，北京100026;2北京市普仁醫(yī)院)

摘要:目的比較輸尿管軟鏡碎石術(F-URS)與微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術(M-PCNL)治療孤立腎結石的效果。方法53例孤立腎結石患者，其中22例接受F-URS治療(F-URS組)、31例接受M-PCNL治療(M-PCNL組)，觀察兩組手術時間、術后血紅蛋白下降值、術后腸道功能恢復時間、住院時間、結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果FURS組、M-PCNL組手術時間分別為(78.2±33.4)、(62.3±23.2) min，術后血紅蛋白下降值分別為(1.6±0.7)、(4.3±2.3) g/L，術后腸道功能恢復時間分別為(27.6±15.1)、(36.4±11.3) h，住院時間分別為(4.1±1.1)、(7.6 ±1.3) d。兩組術后血紅蛋白下降值、住院時間比較，P均＜0.01。F-URS組、M-PCNL組一期結石清除率分別為68.2%、93.5%，總清除率分別為86.4%、96.8%，下盞結石一期結石清除率分別為28.6%、90.9%，下盞結石總清除率分別為57.1%、90.9%，直徑≤20 mm結石總清除率分別為92.3%、100.0%，直徑＞20 mm結石總清除率分別為75.0%、90.0%。與F-URS組相比，M-PCNL組一期結石清除率、下盞結石一期結石清除率高(P均＜0.05)。F-URS組、M-PCNL組大出血分別為0、3例，高熱分別為3、2例，胸膜損傷分別為0、1例。結論與M-PCNL相比，F(xiàn)-URS治療孤立腎結石一期結石清除率低，術后血紅蛋白下降少、住院時間短，但兩者結石總清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況無差異。

關鍵詞:輸尿管軟鏡碎石術;經皮腎鏡碎石術;孤立腎;腎結石

孤立腎結石是泌尿外科結石治療領域的難點，在有效清除結石的同時應盡可能保證孤立腎的安全。由于孤立腎患者在人群中所占比例較小，孤立腎結石的治療研究報道較少。本研究比較了輸尿管軟鏡碎石術(F-URS)、微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術(M-PCNL)治療孤立腎結石的效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2002年3月～2014年12月北京市仁和醫(yī)院和北京市普仁醫(yī)院收治的53例孤立腎結石患者，其中男34例、女19例，年齡18～77歲、平均49.4歲，病程1～72個月、平均20.4個月。結石位于左側33例，右側20例。功能性孤立腎25 例(對側腎GFR＜10 mL/min)，解剖性孤立腎28例(失腎原因:結石11例、腫瘤9例、結核4例、先天性3例、腎盂輸尿管連接部狹窄1例)。術前均行泌尿系平片(KUB)+泌尿系CT平掃明確診斷。根據患者實施治療方法的不同將患者分為M-PCNL組和F-URS組。M-PCNL組31例，其中腎盂結石9例、上中盞結石11例、下盞結石11例; F-URS組22例，其中腎盂結石5例、上中盞結石10例、下盞結石7例。M-PCNL組結石直徑9～34(18.3±4.6) mm，F(xiàn)-URS組結石直徑8～26(16.4±5.1) mm。兩組一般資料具有可比性。

1.2手術方法M-PCNL組患者全麻下取截石位，患側輸尿管內插入5 F輸尿管導管至腎盂。改為俯臥位，腎區(qū)墊高，經輸尿管導管逆行注液形成“人工腎積水”，在B超引導下穿刺患者腎盞，建立相關工作通道，擴至16 F或18 F，置入一次性可撕裂導引鏡鞘。經鞘置入輸尿管硬鏡，進行鈥激光碎石，手術結束后留置雙J管以及16 F腎造瘺管。F-URS組患者術前2周常規(guī)留置雙J管。在全麻下先行輸尿管硬鏡檢查，留置斑馬導絲并退鏡，沿斑馬導絲逆行置入12 F或14 F輸尿管擴張鞘，若擴張鞘上插順利則將輸尿管軟鏡(Olympus)經鞘置入腎盂，若擴張鞘上插困難則改為沿斑馬導絲直接入鏡。軟鏡進入腎盂后觀察腎盂及上、中、下各盞并定位結石，根據結石位置選用200 μm或365 μm光纖，碎石功率為10～20 W，術后常規(guī)留置雙J管。

1.3觀察方法觀察兩組手術時間、術后血紅蛋白下降值、術后腸道功能恢復時間(以排氣進流食為標志)、住院時間、結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。以拔除雙J管1個月后KUB顯示無殘石或結石殘塊≤4 mm且無臨床癥狀(靜默結石)視為碎石成功。1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較用t檢驗;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

F-URS組、M-PCNL組手術時間分別為(78.2±33.4)、(62.3±23.2) min，術后血紅蛋白下降值分別為(1.6±0.7)、(4.3±2.3) g/L，術后腸道功能恢復時間分別為(27.6±15.1)、(36.4±11.3) h，住院時間分別為(4.1±1.1)、(7.6±1.3) d。兩組術后血紅蛋白下降值、住院時間比較，P均＜0.01。F-URS組、MPCNL組一期結石清除率分別為68.2% (15/22)、93.5%(29/31)，總結石清除率分別為86.4% (19/22)、96.8%(30/31)，下盞結石一期結石清除率分別為28.6%(2/7)、90.9%(10/11)，下盞結石總結石清除率分別為57.1%(4/7)、90.9%(10/11)，直徑≤20 mm結石總結石清除率分別為92.3% (12/13)、100.0%(21/21)，直徑＞20 mm結石總結石清除率分別為75.0%(6/8)、90.0% (9/10)。M-PCNL組一期結石清除率高于F-URS組(P＜0.05)，但F-URS組中殘留結石患者有4例通過二期手術、體外沖擊波碎石術(ESWL)等治療后達到清石標準，兩組總結石清除率差異無統(tǒng)計學意義。殘留結石均位于下盞，對于腎盂、上中盞結石，兩組的結石清除率無統(tǒng)計學差異，M-PCNL組下盞結石一期結石清除率高于F-URS組(P＜0.05)，但總清除率差異無統(tǒng)計學意義。F-URS組、M-PCNL組大出血分別為0、3例，高熱分別為3、2例，胸膜損傷分別為0、1例。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

3　討論

孤立腎包括先天性孤立腎、移植腎、對側腎切除或功能喪失等。當孤立腎并發(fā)結石時，早期即可出現(xiàn)嚴重的梗阻表現(xiàn)，易發(fā)生氮質血癥、水電解質及酸堿平衡紊亂，甚至導致急性腎功能衰竭，危及患者生命，治療原則是盡快解除梗阻、最大限度保護和恢復腎功能［1］。常用的治療方法包括ESWL、經皮腎鏡術、輸尿管軟鏡手術及開放取石術等，各有優(yōu)缺點。開放手術創(chuàng)傷大。ESWL治療相對簡便安全，但結石清除率低，術后形成石街還可引起急性腎功能衰竭［2］。很多學者認為經皮腎鏡取石術(PCNL)為治療復雜性腎結石包括孤立腎結石的首選［3］。但傳統(tǒng)PCNL擴張通道達30 F，在加快碎石速度的同時加重了對腎實質的損傷，增加了出血的風險［4］。李遜等［5］在國內率先開展了M-PCNL，只將穿刺通道擴張到14 F或16 F，用輸尿管鏡代替腎鏡手術，通道小、出血少，即使進行重復穿刺造瘺也不會造成很大創(chuàng)傷，進一步降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。M-PCNL較傳統(tǒng)PCNL對腎單位的損傷更少，更利于術后腎功能的恢復［6］。而且，M-PCNL鏡體纖細，入鏡后擺動和轉動范圍較大，可以到達腎盂、輸尿管上段和大部分腎盞，甚至可以通過狹小的腎盞頸進入小盞，因此結石清除率高［7］。但由于孤立腎長期處于代償狀態(tài)，腎皮質厚，血流豐富，血管走行異常，穿刺、擴張時容易出血。采用M-PCNL有發(fā)生周圍臟器損傷、術中術后大出血等并發(fā)癥的可能［8，9］。本研究M-PCNL組患者中有3例出現(xiàn)大出血，其中1例經夾閉腎造瘺管并給予止血藥物治療后停止，2例需行高選擇性腎動脈栓塞術止血，均保住了腎臟。

近年來，醫(yī)學工程技術的發(fā)展、輸尿管軟鏡及配套碎石設備的逐漸完善為治療孤立腎結石開辟了一條更為安全有效的新途徑。FURS完全利用人體內部天然的腔道，是更為微創(chuàng)的泌尿腔鏡手術［10］，具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點［11］。研究顯示，對于＜2.0 cm腎下盞結石，輸尿管軟鏡組碎石成功率達到87%，與PCNL(91%)相當，大大高于ESWL(43%)，而且術后疼痛、大出血等并發(fā)癥風險明顯降低［12］。因此，《中國泌尿外科疾病診斷和治療指南》對＜2.0 cm的腎結石推薦行輸尿管軟鏡治療。之后FURS逐漸被嘗試應用于各種復雜性結石。我們在2011年后也開始使用F-URS治療孤立腎結石，取得了較為滿意的效果，＞20 mm結石的清除率與總結石清除率與M-PCNL組均無明顯差異。我們的經驗是:①采用蠶食法，從結石邊緣開始碎石，并適當提高激光輸出的頻率，將結石擊碎成直徑較小的碎塊，以利于排出。②術中采用頭低腳高位的同時將手術床向健側搖低30°，這樣在碎石時結石容易向上移動，避免掉入腎下盞。③重視輸尿管擴張鞘的應用，建議軟鏡操作盡可能通過輸尿管擴張外鞘(UAS)來完成。在UAS的保護下不會出現(xiàn)鏡體彎曲，可減少對鏡體的損傷。而且軟鏡進出、旋轉等動作的阻力減小，便于手術操作，加快了手術速度。同時能夠加強排水，既保證了沖洗速度，避免腎盂過度擴張、出血而影響操作，又降低了腎內壓力，減少了逆行感染的發(fā)生。

患者輸尿管管徑允許UAS或軟鏡鏡體通過是手術成功的前提條件。接受軟鏡手術的患者中約有10%會因為輸尿管管腔狹小導致進鏡困難［13］。我們推薦在術前常規(guī)留置雙J管1～2周。留置DJ管后，輸尿管失去蠕動性而肌肉變得松弛，有利于術中成功放置UAS或軟鏡鏡體。雖然這樣會額外增加患者的醫(yī)療費用，但為了手術的成功和安全，對于孤立腎結石患者還是非常必要的。本組術中22例患者中19例患者成功放置UAS，另有3例患者雖然UAS置入困難，但由于提前留置了雙J管，沿導絲直接進鏡均取得成功。

既往的一體式輸尿管軟鏡價格昂貴、損壞率高、維修費用高，嚴重限制了軟鏡的使用。我們使用的組合式輸尿管軟鏡是可拆卸式設計，將易損耗的鏡身等部分設計成獨立的部分，與攝像光纖和成像系統(tǒng)等核心部件分開，可隨時進行拆卸組裝，在一定程度上解決了一體式軟鏡的缺點。Sooriakumaran等［14］發(fā)現(xiàn)28%的輸尿管軟鏡損壞是由醫(yī)生操作不當所致。因此應充分熟悉軟鏡的各項性能指標如直徑、最大彎曲角度(尤其是帶光纖后的彎曲角度)、激光光纖性能(允許的能量負荷、彎曲度、脆性)等。同時應注意:①當輸尿管腔狹窄UAS置入困難需直接進鏡時，應將輸尿管腔始終置于視野中央，切勿暴力進鏡，否則鏡體折曲較大會損傷導光光束，必要時可留置雙J管。②在光纖進入時，保持軟鏡尖端伸直狀態(tài)，防止光纖尖端戳傷鏡體。③碎石過程中光纖與鏡面要始終保持一定距離，尤其是注意配合患者術中呼吸動度，避免損傷鏡面。④重視光纖的選擇，輸尿管軟鏡配套的鈥激光光纖有365 μm光纖(粗光纖)和200 μm光纖(細光纖)兩種。粗光纖雖然功率大、碎石快，但硬度大、可彎曲度小，多用于腎盂或腎上中盞結石。而細光纖因可彎曲度大，適用于難以進入的腎下盞結石。此外細光纖更有利于術中灌注，保證了術中良好的操作視野。

腎下盞結石的解剖位置相對特殊，治療較為困難。本研究兩組上中盞結石的清除率并沒有明顯差異，但是軟鏡對于腎下盞結石的清除率并不令人滿意，3例殘留結石均位于下盞。有研究［15］表明，腎盂腎下盞夾角(IPA)、下盞漏斗部長度等因素均會影響腎下盞結石的清除率。而且此時需使用較為纖細柔軟的200 μm光纖，對于較大的結石所耗費時間將會大大增加，為保證手術時間不能過長，清石率也會下降。因此EUA指南認為F-URS治療腎下盞結石的適應證為＜15 mm的結石。為提高清石率，要盡可能重置目標結石，即采用套石網籃將結石移至腎盂或上盞后再行碎石。應注意的是，對于孤立腎結石，首要任務為解除梗阻，應盡量減少手術時間，不要過于強調碎石程度，否則手術時間延長會使術后感染發(fā)熱、膿毒敗血癥的風險加大。殘留結石可以通過術后留置的雙J管引流排出。較大的殘留結石還可通過體外震波碎石處理，不應勉強一次將結石完全清除干凈。

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(收稿日期:2015-01-18)

通信作者:梁磊

文章編號:1002-266X(2015)19-0048-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R692.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.017