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3例心肺聯(lián)合移植圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

馮麗萍, 武麗娟, 陳慧

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

關(guān)鍵詞:心肺移植; 術(shù)后監(jiān)護(hù); 護(hù)理

心肺聯(lián)合移植 (CHLT)是治療各種原因引起的終末期心肺功能衰竭最有效的方法[1]，國(guó)外自20世紀(jì)60年代末期開(kāi)展此手術(shù)以來(lái)，已取得較為滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效，而中國(guó)自80年代至今, 心肺聯(lián)合移植仍處于停滯不前的狀態(tài)[2]。本院2003年7月—2012年8月共完成心肺聯(lián)合移植3例，患者均痊愈出院，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

例1：女性，33歲，體質(zhì)量50 kg，術(shù)前診斷為先天性心臟病，房間隔缺損伴艾森曼格綜合征，心功能Ⅳ級(jí)。病理診斷: ① 先天性心臟病，心臟肥大(失代償期)(重500 g); ② 肺動(dòng)脈高度擴(kuò)張; ③ 房間隔缺損(4 cm×3 cm); ④ 肺動(dòng)脈粥樣硬化; ⑤ 兩肺淤血以左、右上葉為主; ⑥ 左肺上葉小灶性急性炎癥。例2：男性，46歲，體質(zhì)量84 kg, 術(shù)前診斷為擴(kuò)張性心肌病伴肺動(dòng)脈高壓，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。病理診斷: ① 擴(kuò)張性心肌病(重800 g); ② 肺動(dòng)脈狹窄; ③ 肺動(dòng)脈高壓; ④ 兩肺慢性肺淤血; ⑤ 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化Ⅱ～Ⅲ級(jí); ⑥ 隆突淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。例3：男性，30歲，體質(zhì)量49 kg, 先天性發(fā)紺型心臟病，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，心臟超聲提示左室雙出口，室間隔缺損直徑28 mm, 肺動(dòng)脈瓣狹窄伴肺動(dòng)脈主干及左、右分支發(fā)育不良，內(nèi)徑分別為14 mm、12 mm及8 mm, 上腔靜脈直徑40 mm，大血管異位，中重度三尖瓣反流。病理診斷: ① 心臟肥大，重650 g; ② 左室雙出口; ③ 左心室壁及室間隔壁厚3 cm; ④ 室間隔缺損，直徑26 mm; ⑤ 肺動(dòng)脈瓣狹窄伴鈣化; ⑥ 慢性肺淤血伴肺動(dòng)脈狹窄; ⑦ 左、右肺門(mén)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

1.2　結(jié)果

例1：術(shù)后25 d出現(xiàn)嚴(yán)重的反應(yīng)性精神病，經(jīng)3個(gè)月的心理及藥物治療后治愈。因患者家庭居住條件差，術(shù)后681 d方出院，正常生活。例2：術(shù)后第8天起痰培養(yǎng)先后發(fā)現(xiàn)9種細(xì)菌和/或真菌生長(zhǎng)，直至術(shù)后48 d才連續(xù)3次痰培養(yǎng)陰性，無(wú)臨床癥狀，停用抗生素，期間13次使用纖維支氣管鏡灌洗吸痰?；颊呓】禒顩r明顯改善，活動(dòng)自如，術(shù)后3個(gè)月痊愈出院。例3：術(shù)后1個(gè)月回普通隔離病房，恢復(fù)良好，活動(dòng)自如，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)穩(wěn)定。術(shù)后2個(gè)月痊愈出院。

2護(hù)理

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1呼吸道準(zhǔn)備：心肺聯(lián)合移植術(shù)后，由于肺失去神經(jīng)支配，患者咳嗽反射減弱，咳痰困難，易發(fā)生肺部并發(fā)癥，因此術(shù)前加強(qiáng)呼吸道的準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要。通過(guò)囑閉口,經(jīng)鼻深吸氣，通過(guò)鼓腮、縮唇 (吹口哨口型) 緩慢吐氣4～6 min，呼氣時(shí)伴或不伴腹肌收縮來(lái)進(jìn)行呼吸功能鍛煉?；颊呷朐汉蠹锤鶕?jù)醫(yī)囑給予氧噴治療。在等待供體期間要注意預(yù)防心衰[3]。

2.1.2感染控制：責(zé)任護(hù)士應(yīng)讓患者及家屬了解心臟移植術(shù)后無(wú)菌病房的環(huán)境布置以及入住無(wú)菌病房的必要性。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，包括尿培養(yǎng)、糞培養(yǎng)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)等，掌握患者有無(wú)潛在的感染病灶，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療。術(shù)前3 d給予口服腸道抗生素，請(qǐng)口腔科會(huì)診，對(duì)牙齒進(jìn)行潔齒，并指導(dǎo)患者每天3次使用漱口粉漱口，保持口腔清潔。每天2次給予0.5%碘附會(huì)陰擦洗，手術(shù)前1 d指導(dǎo)患者剪短頭發(fā)，使用中性肥皂沐浴，特別是將皮膚褶皺處清洗干凈。當(dāng)日進(jìn)手術(shù)室前30 min給予全身備皮，并使用1 000 mL溫水加100 mL 0.5%碘附給患者擦身，擦身后更換無(wú)菌手術(shù)衣褲，戴上口罩、帽子送入手術(shù)室。

2.1.3心理護(hù)理：術(shù)前由責(zé)任護(hù)士和親情護(hù)士做好患者的心理護(hù)理，了解患者的心理顧慮，針對(duì)患者的心理情況及時(shí)給予針對(duì)性的指導(dǎo)。

2.1.4無(wú)菌監(jiān)護(hù)病房準(zhǔn)備：術(shù)前3 d對(duì)病房進(jìn)行徹底打掃，使用500 mg/L的含氯消毒液對(duì)病房?jī)?nèi)所有物體表面進(jìn)行擦拭，包括墻面、窗戶(hù)、門(mén)、能量柱、病床等，地面使用500 mg/L的含氯消毒液拖地，監(jiān)護(hù)儀表面使用75%的酒精進(jìn)行擦拭，病床使用床旁臭氧消毒機(jī)消毒30 min，擦完后關(guān)閉門(mén)窗使用空氣凈化器消毒1 h。術(shù)前第2天對(duì)病房空氣、物體表面進(jìn)行培養(yǎng)，合格后方可使用。進(jìn)入無(wú)菌病房的所有物品均根據(jù)物品性能進(jìn)行消毒滅菌處理，不能進(jìn)行高溫高壓消毒滅菌的物品需使用500 mg/L的含氯消毒液擦拭方可進(jìn)入無(wú)菌病房。患者的生活用品需用紫外線(xiàn)照射30 min，紫外線(xiàn)在使用前需進(jìn)行測(cè)試，達(dá)到使用標(biāo)準(zhǔn)方可使用，在使用過(guò)程中定期檢測(cè)，并每日使用酒精棉球擦拭燈管，保證消毒效果。

2.1.5醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備：術(shù)前組織移植組成員開(kāi)會(huì)，對(duì)手術(shù)過(guò)程、護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行討論、分析。移植護(hù)理組組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房，熟悉患者的病情，制定護(hù)理計(jì)劃。

2.2　術(shù)后護(hù)理

2.2.1循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：術(shù)后置Swan -Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量、心臟指數(shù)，監(jiān)測(cè)心律、心率的變化，通過(guò)橈動(dòng)脈測(cè)壓管監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓。由于CHLT早期可能存在心臟停搏后打擊及冷血后心肌頓抑，影響心臟收縮功能，在適度容量下加強(qiáng)正性肌力藥物的使用，在度過(guò)心肌恢復(fù)期后移植心臟有力工作使循環(huán)處于高動(dòng)力狀態(tài)，術(shù)前低心排導(dǎo)致外周末梢循環(huán)阻力增加，因此必須使用適量的擴(kuò)血管藥物，過(guò)多的容量補(bǔ)充反而會(huì)加重右心的前后負(fù)荷, 嚴(yán)重可導(dǎo)致心衰竭[4]。本組患者中例1患者術(shù)后第1 天出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速，予普羅帕酮70 mg靜脈推注20 min 后緩解。5 d停用正性肌力藥物及血管擴(kuò)張藥物。術(shù)后主要通過(guò)臨床表現(xiàn)、心電圖和超聲心動(dòng)圖來(lái)監(jiān)測(cè)心臟功能狀態(tài)。

2.2.2呼吸道護(hù)理：呼吸支持是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的前提[5]，術(shù)后常規(guī)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，容量控制模式，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min，呼氣終末正壓(PEEP)5 mmH2O, 呼吸機(jī)使用期間頻繁進(jìn)行血?dú)夥治?每4 h進(jìn)行1次)。例1、2、3術(shù)后分別36 h、51 h、48 h后停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管改鼻導(dǎo)管吸氧。拔除氣管插管后指導(dǎo)患者咳嗽、排痰，遵醫(yī)囑給予胸部物理治療每日2次，2 h翻身拍背1次, 每日氧噴2次。由于植入受體的肺失去神經(jīng)支配，咳嗽反射減弱或無(wú)，對(duì)于不能自行咳痰的患者及時(shí)予以鼻腔吸痰，以防肺不張，密切觀(guān)察痰液的性狀。對(duì)于痰液較多者可行纖維支氣管鏡吸痰。本組患者中例1術(shù)后第3天因痰多無(wú)力咳出，行纖維支氣管鏡吸痰2次。例2患者完全無(wú)咳嗽反射，痰多為黃膿痰，至手術(shù)后30 d, 共行纖維支氣管鏡吸痰13次。例3患者咳嗽反射較弱，手術(shù)后痰液量不多，行纖維支氣管鏡吸痰6次。

2.2.3腎功能監(jiān)測(cè)：因?yàn)轶w外循環(huán)、手術(shù)過(guò)程中失血、血細(xì)胞破壞等可導(dǎo)致腎功能不全，因此術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，以了解腎功能恢復(fù)情況。

2.2.4神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：本組患者均采用深低溫停循環(huán)，易并發(fā)腦缺血缺氧、腦水腫、氣栓、血栓等，需要加強(qiáng)神志的觀(guān)察，麻醉未清醒前，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察瞳孔變化，經(jīng)常呼喚患者，了解意識(shí)恢復(fù)情況。麻醉清醒后，應(yīng)了解意識(shí)、肢體活動(dòng)情況。例1、2、3術(shù)后分別2 h、4 h、4 h神志清楚。

2.2.5感染控制：盡量減少將不必要的物品帶入無(wú)菌病房，無(wú)菌病房制定預(yù)防感染護(hù)理工作制度，并放在無(wú)菌病房?jī)?nèi)，方便護(hù)士翻閱。規(guī)定每天早晨大夜班護(hù)士開(kāi)窗通風(fēng)20～30 min，要求每班護(hù)士先對(duì)病房?jī)?nèi)所有物體表面(包括墻面、門(mén)窗)使用500 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭，地面使用500 mg/L含氯消毒劑拖地，拖鞋使用500 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒后晾干，然后使用空氣凈化器消毒1 h。每天由夜班護(hù)士對(duì)空氣和物體表面(每天選擇4個(gè)物體)進(jìn)行培養(yǎng)，并將培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)反饋給護(hù)士。術(shù)后7 d內(nèi)每日做1次血、尿、糞、痰、咽拭子、空氣、物表細(xì)菌培養(yǎng), 7 d后改為隔日1次, 14 d后為3 d做1次?；颊邍?yán)格隔離監(jiān)護(hù)，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，所有接觸患者的材料、器械、設(shè)備均高效消毒，最大限度減少人員的活動(dòng)。本組3例患者均未由于消毒不嚴(yán)造成感染。

2.2.6抗排斥藥物應(yīng)用護(hù)理要點(diǎn)：排斥反應(yīng)是器官移植后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一, 心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)急性排斥反應(yīng)發(fā)生率最高, 排斥反應(yīng)是心臟移植術(shù)后患者死亡的主要原因[6-7]。維持合適的免疫抑制劑血藥濃度是預(yù)防排異的根本措施，免疫抑制劑用量過(guò)大，機(jī)體易出現(xiàn)感染，免疫抑制劑用量過(guò)小則易發(fā)生排斥，甚至導(dǎo)致移植失敗。本組患者中例1術(shù)后采用環(huán)孢素A、驍悉、強(qiáng)的松聯(lián)合抗排斥治療。例2因環(huán)孢素A血藥濃度達(dá)不到理想范圍、例3因腎功能差術(shù)后采用他克莫斯(Tacrolimus, FK506)、驍悉、潑尼松聯(lián)合用藥，但不管采用何種方式，都需要定時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每日監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥劑量，維持環(huán)孢素A濃度在250～400 mg/L，他克莫斯1個(gè)月內(nèi)維持血藥濃度15～20 ng/mL, 2個(gè)月內(nèi)為11～15 ng/mL, 2個(gè)月后為8～10 ng/mL。在護(hù)理中注意: ① 定時(shí)抽血，每次均于進(jìn)早餐前30 min抽取空腹血送驗(yàn); ② 服藥劑量要精確; ③ 按時(shí)服藥，每日2次，分別于早、晚餐后30 min 服用，以減少血藥濃度波動(dòng)，用牛奶、果汁等飲料送服，以減輕胃腸道反應(yīng); ④ 密切觀(guān)察藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。本組中例1術(shù)后125 d發(fā)生急性心臟排斥反應(yīng)，臨床癥狀、心電圖、心臟超聲檢查均符合急性心臟排斥反應(yīng)，經(jīng)積極治療后其排斥反應(yīng)得到控制。例2術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能損害，表現(xiàn)為下肢水腫、尿量減少、血液肌酐升高，經(jīng)調(diào)整抗排異藥物后恢復(fù)。

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收稿日期:2014-08-23

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)02-116-03

DOI:10.7619/jcmp.201502038