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1例全內(nèi)臟反位直腸癌行腹腔鏡Mile′s術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

薛小英, 程孝惠

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科, 江蘇 蘇州, 215004)

關(guān)鍵詞:全內(nèi)臟反位; 腹腔鏡; Mile′s術(shù); 護(hù)理

全內(nèi)臟反位(簡(jiǎn)稱(chēng)SIT)又稱(chēng)“鏡面人”，是一種罕見(jiàn)的解剖變異，發(fā)生率約1/100 000[1], 其特征是胸腔和腹腔內(nèi)臟位置與正常人相反，如同正常人在鏡子中的影像。對(duì)于引起全內(nèi)臟反位的原因迄今尚無(wú)定論，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目的改變和DNA分子內(nèi)核苷酸的排列或組合順序發(fā)生錯(cuò)位，導(dǎo)致胚胎畸形發(fā)育。Mile′s術(shù)即經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，適用于腫瘤距肛緣7 cm以下的直腸癌患者。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，而腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有切口小、術(shù)中腫瘤受擠壓小、腸道干擾小、患者術(shù)后痛苦小、下床活動(dòng)早、腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。2013年11月本院普外科收治1例SIT合并直腸癌患者，通過(guò)成功的手術(shù)治療及精心的護(hù)理，患者恢復(fù)良好，隨訪(fǎng)效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

患者女性，55歲，因“排便困難1年余，加重1個(gè)月”在門(mén)診擬“直腸癌”于2013年11月18日入院。肛檢：距肛門(mén)4 cm直腸右后壁可觸及約1.0 cm×0.5 cm大小潰瘍?cè)錾?，質(zhì)軟，移動(dòng)差，壓痛(+),指套退出染血。CT檢查: ① 直腸壁不規(guī)則增厚，考慮直腸癌可能; ② 腹盆腔全內(nèi)臟反位，所示右位心。胸片提示：鏡面心，雙肺未見(jiàn)異常結(jié)節(jié)。心電圖：右位心，正常心電圖。腸鏡：直腸增生病灶，考慮直腸癌。完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行造口相關(guān)知識(shí)宣教和個(gè)性化造口定位后，于2013年11月22日在全麻下行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)(Mile′s術(shù))，術(shù)中于右側(cè)經(jīng)腹直肌旁行乙狀結(jié)腸單筒造口，于盆腔放置硅膠引流管1根，手術(shù)順利，術(shù)后即開(kāi)放造口，加強(qiáng)造口護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持，密切觀(guān)察生命體征及腹部體征。術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，8 d拔除盆腔引流管，9 d拆線(xiàn)出院，隨訪(fǎng)效果滿(mǎn)意。

2圍術(shù)期護(hù)理

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：患者對(duì)SIT不理解，對(duì)癌癥本身感到恐懼，對(duì)需要做永久腸造口導(dǎo)致以后生活上諸多不便感到害怕，在多種壓力下患者會(huì)出現(xiàn)一系列的行為變化，常有抵觸、恐懼、絕望、緊張或抑郁心理。因此護(hù)士應(yīng)在術(shù)前多與患者溝通，與患者和家屬建立融洽的關(guān)系。向患者解釋內(nèi)臟反位的相關(guān)知識(shí)，幫助患者樹(shù)立“我只是內(nèi)臟位置與別人不同，功能并無(wú)異常，我和正常人一樣”的觀(guān)點(diǎn)；結(jié)合成功治愈患者的實(shí)例，解釋直腸癌并非是不治之癥，增強(qiáng)患者的信心；通過(guò)造口模型、圖片向患者及家屬介紹造口的位置、功能及相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)手術(shù)和造口有更好的認(rèn)識(shí)；最后邀請(qǐng)?jiān)炜谌耸楷F(xiàn)身說(shuō)法，介紹疾病治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高患者對(duì)治療的依從性和對(duì)造口自我管理的信心[2]，經(jīng)過(guò)上述措施后，該患者可以坦然接受手術(shù)，對(duì)治療充滿(mǎn)信心。

2.1.2腸道準(zhǔn)備：腸道手術(shù)前必須行充分的腸道準(zhǔn)備，使腸道內(nèi)無(wú)大便存留，降低術(shù)中污染腹腔的可能性，以利于術(shù)后吻合口的愈合。入院后指導(dǎo)患者進(jìn)食少渣半流質(zhì)，如米粥、爛面條等。術(shù)前3 d口服甲硝唑片0.4 g,諾氟沙星0.2 g，3次/d，以抑制腸道細(xì)菌的生長(zhǎng)，減少術(shù)中感染及預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)前12～14 h予口服福靜清(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)3袋+溫水3 000 mL；行全消化道灌洗，術(shù)前晚和術(shù)晨予以生理鹽水行大量不保留灌腸，直至排出無(wú)渣水樣便，灌腸時(shí)協(xié)助患者取右側(cè)臥位(常規(guī)灌腸取左側(cè)臥位)；術(shù)前晚22:00后禁食禁飲。

2.1.3造口定位：術(shù)前造口定位是預(yù)防造口并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，可使造口患者術(shù)后易于護(hù)理，從而提高造口者的生活質(zhì)量[3]。具體做法如下：在患者沐浴和備皮后，協(xié)助其取平臥位，造口治療師和手術(shù)醫(yī)師站在患者右側(cè)(常規(guī)在左側(cè))，最佳的造口區(qū)域?yàn)槟殹⒂吟那吧霞蛺u骨聯(lián)合形成的菱形中，以臍與髂前上棘連線(xiàn)中上1/3交界為預(yù)計(jì)造口位置，讓患者頭頸部抬起，眼睛直視雙足，腹部稍微用力，定位者右手放在預(yù)計(jì)造口處，應(yīng)能摸到1條縱形收縮肌肉，即腹直肌，用紅色貼紙剪一直徑2.5 cm的圓圈，貼在預(yù)計(jì)造口處。讓患者取半臥位、坐位、站立位、下蹲位，觀(guān)看自己的造口，以能看清造口為原則。讓患者再次平臥、坐起，觀(guān)察預(yù)計(jì)造口為體位的關(guān)系，確定調(diào)整后造口與腹直肌的關(guān)系。選擇耐磨、防水的紅色油性記號(hào)筆在造口處做好標(biāo)記(常規(guī)位置在左側(cè)對(duì)應(yīng)點(diǎn))。

2.1.4成立個(gè)案護(hù)理小組：對(duì)護(hù)理小組成員進(jìn)行SIT知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)，在患者床頭卡上注明“鏡面人”，入院后佩戴腕帶，除了患者身份信息還標(biāo)有“鏡面人”；患者外出檢查時(shí)及時(shí)和相關(guān)科室聯(lián)系，告知該患者特殊性；確保圍術(shù)期護(hù)理安全，尤其是各導(dǎo)管及操作的護(hù)理中應(yīng)不出現(xiàn)任何意外。

2.2　術(shù)后護(hù)理

2.2.1常規(guī)護(hù)理：按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，給予吸氧，由于腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹下完成，術(shù)中吸收大量CO2, 易造成高碳酸血癥，給予吸氧2～4 L/min, 持續(xù)1～2 d, 可提高血氧含量，促進(jìn)排出CO2, 提高PaO2[4]; 按SIT行心電監(jiān)護(hù)(電極片粘貼位置和正常人相反)；全麻清醒后6 h取半臥位，協(xié)助床上翻身活動(dòng)，術(shù)后24 h鼓勵(lì)其坐起和早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；密切觀(guān)察腹部切口、會(huì)陰部傷口滲血情況及引流液的顏色、性質(zhì)和量。

2.2.2管道護(hù)理：患者留有盆腔引流及導(dǎo)尿管，妥善固定并保持引流通暢；用黃色管道標(biāo)簽做好標(biāo)志；觀(guān)察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；每天更換負(fù)壓引流袋1次，嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)后7～10 d拔除導(dǎo)尿管，拔管之前先試行夾管2 d, 每2～3 h開(kāi)放1次，訓(xùn)練膀胱功能。

2.2.3造口管理: ① 觀(guān)察：術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)放造瘺口，注意觀(guān)察造口處血運(yùn)情況，正常為紅潤(rùn)有光澤、溫暖有彈性，還要觀(guān)察造口排泄物情況，開(kāi)始為氣體和黏液便、稀便; ② 換袋技巧：術(shù)后常規(guī)選用二件式造口袋，早期不使用碳片，以防影響對(duì)造口排氣的觀(guān)察。在粘貼造口底盤(pán)前，要將造口周?chē)つw用清水清洗干凈并擦干，然后均勻撒上保護(hù)粉，噴上無(wú)痛保護(hù)膜[5]，待干期間根據(jù)造口的大小裁剪合適的造口底盤(pán)(一般底盤(pán)開(kāi)孔大于造口1～2 mm), 最后依照造口位置由下而上粘貼底盤(pán)，套上造口袋。讓患者用手五指分開(kāi)，手掌彎曲成空心狀蓋于造口底盤(pán)上，吹風(fēng)機(jī)加熱底盤(pán)3 min, 增加底盤(pán)與皮膚的黏性[6]。當(dāng)造口袋內(nèi)排泄物超過(guò)袋子的1/3時(shí)應(yīng)及時(shí)排放，防止造口袋底盤(pán)因外力作用，過(guò)早與皮膚分離。一般3～5 d更換造口底盤(pán)1次，如有滲漏及時(shí)更換，為防止其他醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為是回腸造口，患者床頭放置紅色玫瑰圖案代表乙狀結(jié)腸造口(本科用藍(lán)色玫瑰圖案代表回腸造口，用黃色玫瑰圖案代表橫結(jié)腸造口)。

2.2.4飲食指導(dǎo)：禁食期間，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，期間主要觀(guān)察血糖變化。腸蠕動(dòng)恢復(fù)，造口排氣，可以進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)直至進(jìn)普食。造口者飲食原則是隨患者需要進(jìn)食，無(wú)需忌口，細(xì)嚼慢咽、均衡飲食、少量多餐即可。注意: ① 避免進(jìn)食易產(chǎn)生異味的食物，如洋蔥、大蒜、蛋類(lèi)、魚(yú)類(lèi)等; ② 避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物，如綠豆、南瓜子、絲瓜、啤酒、冷飲等; ③ 適量進(jìn)食粗纖維食物，如玉米、芹菜、南瓜、紅薯等; ④ 避免易引起便秘的食物，如巧克力、嗎啡等?？傊?，造口者只需要在平時(shí)生活中合理飲食，即可享受正常人的生活品質(zhì)。

2.2.5心理護(hù)理：雖術(shù)前已與患者多次溝通，但在手術(shù)后康復(fù)期患者面對(duì)造口時(shí)，往往害怕遭到別人的厭惡和歧視，不愿與人交往[7]。對(duì)此應(yīng)做到: ① 耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，認(rèn)真幫助患者分析思想顧慮的原因，鼓勵(lì)患者釋放內(nèi)心的焦慮和恐懼，勇于面對(duì)現(xiàn)實(shí); ② 行造口護(hù)理時(shí)，予屏風(fēng)適當(dāng)遮擋，尊重患者隱私，同時(shí)加強(qiáng)患者及家屬的造口自護(hù)能力，讓患者相信只要護(hù)理得當(dāng)，腸造口不會(huì)影響自己的日常生活和社交活動(dòng); ③ 另外也要做好患者親友的思想工作，囑其要給予患者支持和正性評(píng)價(jià)，提高患者的自尊，幫助患者順利度過(guò)這個(gè)困難期。

2.2.6并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理: ① 人工氣腹并發(fā)癥。人工氣腹可能發(fā)生皮下氣腫、氣胸、肢體血栓等并發(fā)癥。其中最常見(jiàn)的是皮下氣腫，多發(fā)生于胸腹部、陰囊等處，患者可有背痛、肩痛和胸脹痛，皮下有捻發(fā)音，給予吸氧吸氧2～4 L/min, 1～2 d可自行吸收; ② 吻合口瘺。直腸手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率一般在2%～19%[8]，多數(shù)與局部血供、吻合口張力、局部感染等因素有關(guān)。吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后1周左右，因此護(hù)理人員要密切觀(guān)察患者的引流液的色、量、性狀，觀(guān)察患者的生命體征及腹部體征。若患者出現(xiàn)急性腹痛、腹肌緊張、體溫突然升高，引流液呈糞性，應(yīng)考慮吻合口瘺，需及早處理。該患者術(shù)后引流液呈淡血性，約100 mL/d, 3 d后引流液呈淡黃色，24 h引流液量<50 mL, 無(wú)發(fā)熱、腹痛等主訴，術(shù)后8 d拔除引流管; ③ 造口相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)造口缺血壞死、造口水腫、造口周?chē)ぱ住⒃炜谄つw黏膜分離，后期會(huì)出現(xiàn)造口狹窄、造口旁疝、造口脫垂等并發(fā)癥[9], 該患者住院期間未發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥。

3出院指導(dǎo)

活動(dòng)：囑咐患者及家屬出院后注意休息，輕體力勞動(dòng)，避免做使腹內(nèi)壓增高的動(dòng)作，控制體質(zhì)量，不坐矮凳，防止造口旁疝的發(fā)生。飲食：以高蛋白、少纖維素、易消化飲食為主，每日飲水2 500 mL左右，進(jìn)食時(shí)宜細(xì)嚼慢咽，避免咽下過(guò)多的氣體。隨訪(fǎng)：造口門(mén)診定期復(fù)查，多參加造口聯(lián)誼會(huì)等社交活動(dòng)。通過(guò)圖片、資料的講解，示范如何更換造口袋，并介紹其他造口案例的護(hù)理，使得患者在出院前能接受自己的腸造口，能掌握貼換造口袋的方法，并了解造口的日常生活注意事項(xiàng)。

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收稿日期:2014-07-12

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)02-146-03

DOI:10.7619/jcmp.201502051