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1例老年重癥糖尿病合并環(huán)形大皰病患者的護理

趙文州, 趙文靜, 何陸

(解放軍第202醫(yī)院 內分泌科, 遼寧 沈陽, 110812)

關鍵詞:老年人; 糖尿病性大皰病; 重癥; 護理

糖尿病性大皰病是糖尿病的一種少見皮膚特異性病變，發(fā)病率約為1%[1]，多見于男性[2]。早在1930年首次報道了糖尿病并發(fā)水皰病，1967年稱之為糖尿病大皰病，發(fā)病機制尚未明了，可能與皮膚組織含糖量增高、血中白細胞吞噬力和溶菌率降低、皮膚屏障和保護作用削弱有關[3]，其中糖尿病的微血管病變是病變基本因素[4]，好發(fā)于四肢末端及雙側髂骨、骶尾部，也可見于胸腹，個別者累及全身，大小形態(tài)各異，可單發(fā)或多發(fā)，皰壁薄，面積廣，進展迅速，一旦合并感染，可導致局部潰爛，處理不當，可繼發(fā)感染、潰瘍、壞疽、截肢等，導致嚴重不良后果[5]。2013年1月本科收治了1例老年重癥糖尿病性合并環(huán)形大皰患者，經過精心的治療和護理，取得了良好效果，現報告如下。

1病例介紹

患者男，74歲，糖尿病病史30年，于2013年1月17日收治入院，近一時期有明顯的口干、多飲癥狀，并且3 d前右下肢出現水皰。肝硬化失償期、腹水、脾大，病史3年，間斷保肝、利尿治療，現仍有腹脹。糖尿病性視網膜病變史3年。腦血栓病史1年，遺留反應遲鈍，記憶力減退，生活基本自理。3年前開始應用胰島素餐前皮下注射降糖，監(jiān)測空腹血糖波動于8.9～15.0 mmol/L。4個月前無明顯誘因出現雙下肢瘀班，輕度水腫，伴雙足部麻木，陣發(fā)性疼痛。3 d前自覺上述癥狀加重，同時右下肢自發(fā)性巨大水皰形成，無滲漏、破潰，周邊紅腫。查體：體溫36.5 ℃, 脈搏84次/min, 血壓168/95 mmHg, BMI 23.9 kg/m2。神志清，反應遲鈍，近期記憶力減退。心、肺無明顯異常。腹膨隆，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下約5 cm, 質韌，無結節(jié)，無觸痛，肝區(qū)叩擊痛(+)。右下肢脛前可見一19 cm×10 cm大小水皰，波動感，呈橢圓形，皰壁緊張透明，皰液清亮透明，呈淡黃色，周邊皮膚紅腫，無滲出及破潰，雙脛前區(qū)及雙足皮膚色素沉著，雙足干裂，皮溫低，雙足背動脈搏動未觸及。余部未發(fā)現水皰形成。入院后白細胞3.44×109、中性粒細胞0.764、血鉀3.4 mmol/L、血鈣1.860 mmol/L。水皰穿刺液涂片：未查到細菌及真菌。尿(2+)，空腹血糖20.4 mmol/L，糖化血紅蛋白10.1%，經會診后確診重癥糖尿病性大皰病。給予全身抗感染、胰島素強化治療控制血糖，同時予補鉀、補鈣、保肝、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經、利尿對癥治療，并保持局部皮膚干燥。大皰局部采取針對性處理，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，在水皰及周圍皮膚常規(guī)消毒，用無菌注射器穿刺抽液后，給予低位引流，碘附消毒后以無菌敷料覆蓋。護理人員在操作前應洗凈雙手、戴口罩，護理用物專用，所有敷料均經過高壓滅菌，避免發(fā)生醫(yī)源性感染。每日換藥2次?；颊咦≡浩陂g因哮喘誘發(fā)急性呼衰并肺內感染，予積極抗感染、平喘治療。經治療后，血糖控制良好，在6.9～9.2 mmol/L, 低鉀、低鈣血癥糾正，呼吸道不適癥狀基本緩解。患者住院17 d, 大皰消退、干性結痂，無紅腫及滲出，局部略見少許色素沉著，大皰病臨床治愈。

2護理

2.1　健康教育與心理護理

老年患者往往對糖尿病性大皰病認識不足，在明確診斷的初期患者及家屬存在明顯的恐懼和焦慮心理，害怕病變的肢體出現壞死甚至截肢，以及繼發(fā)全身感染致嚴重后果。為了減輕患者及家屬對這一少見皮膚并發(fā)癥的焦慮情緒，做好健康教育尤為重要[6]。醫(yī)護人員通過積極查閱各種文獻資料并宣教，使患者及家屬充分了解糖尿病性大皰病的相關知識，明確積極治療糖尿病性大皰病的重要性，做好心理護理，使患者消除焦慮情緒并增強治愈疾病的信心，以積極主動地配合治療和護理。經護理人員積極完善的健康教育，入院后患者及家均表示積極配合治療。

2.2　飲食護理

飲食治療是糖尿病治療的一項重要的治療措施，要求患者合理控制膳食，控制每日總熱量，按比例攝入營養(yǎng)物質[7]，這對于糖尿病患者血糖的控制、促進糖尿病大皰的緩解非常重要。而長期飲食不當，血糖持續(xù)偏高，加之營養(yǎng)攝入相對不足，皮膚抵抗力下降是水皰形成的重要因素[8]，因水皰抽液后導致蛋白質丟失，應囑患者攝入足夠的營養(yǎng)成分和水分，增強免疫力，所以護理時需詳細向患者及家屬講解控制飲食與加強營養(yǎng)的重要性，使其按照糖尿病飲食要求合理安排三餐，在控制總熱量的同時加強營養(yǎng)，給予高蛋白、富含維生素的糖尿病飲食，以促進大皰愈合，患者腹水應低鈉、高鉀，避免粗糙的食物，準確記錄尿量。

2.3　皮膚護理

碘附是一種刺激小、高效廣譜的消毒劑，對細菌、芽孢、病毒及真菌孢子等有較強的殺滅作用，且殺菌作用持久[9]，具有收斂作用，能有效促進創(chuàng)面愈合。發(fā)生水皰后盡可能臥床休息，避免擠壓，加強水皰局部碘附消毒護理。直徑≤3 cm的大皰，指導患者及家屬注意保護大皰部位的皮膚，避免搔抓或碰撞，避免水皰表皮破損繼發(fā)感染，局部碘伏消毒，1～2次/d，保持干燥，避免受壓，對直徑>3 cm的大皰，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，在皰壁最低處穿刺引流，無菌敷料覆蓋其上，動作輕柔，避免加壓包扎，以防損傷大皰表皮及影響局部血液循環(huán)[10]。做好床邊隔離，減少探視人員以防感染。指導患者著舒適、寬松的棉制衣褲，避免反復摩擦，減少應激。使用氣墊床，保持床單元的清潔、平整、干燥，注意翻身、注意局部皮膚的保護，避免碰傷。休息時抬高患肢，利于靜脈回流，減少滲出。防止繼發(fā)感染。

2.4　足部護理

每天評估足部，洗腳水溫30～40 ℃，泡腳時間不超過10 min，學會正確修剪趾甲，避免過短，秋冬干燥季節(jié)每天涂抹羊脂油類潤滑劑滋潤雙腳保持皮膚潤澤，選鞋襪透氣性好的，質地松軟，大小合適，最好選擇純棉或羊毛襪，可以有效保護好雙腳[11-12]。禁止下肢靜脈注射，禁用電熱毯、熱水袋，以免燙傷。

2.5　血糖監(jiān)測

血糖監(jiān)測在胰島素強化治療糖尿病、控制高血糖過程中起著非常重要的作用。血糖過高會直接影響皮膚創(chuàng)面的愈合，易使創(chuàng)面感染。因此，密切監(jiān)測血糖情況，每日監(jiān)測三餐前后指尖血糖，根據血糖及時調整胰島素用量，盡可能將血糖控制在合理范圍，該患者在胰島素強化治療后，空腹及餐后2 h指尖血糖波動于6.9～9.2 mmol/L。

2.6　病情觀察

除常規(guī)觀察患者生命體征外，密切觀察大皰的情況。床邊交接班，仔細交接大皰有無破潰、顏色有無改變、范圍有無增大、有無新發(fā)大皰、有無繼發(fā)感染，并保持臥位舒適科學以利于肢體末梢的血液循環(huán)情況等。

參考文獻

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通信作者:趙文靜, E-mail: zhaowenjing009@163.com

收稿日期:2014-09-09

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-151-02

DOI:10.7619/jcmp.201502053