閆會(huì)麗，張慧潔，李芳，劉玉榮

（1焦作市婦幼保健院，河南 焦作 454000;2焦作市人民醫(yī)院）

早產(chǎn)兒經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管后易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)真菌感染，由于其臨床表現(xiàn)極為不典型，臨床診斷困難，部分患兒常進(jìn)展迅速，失去最佳治療時(shí)機(jī)甚至死亡［1］。所以，對(duì)這一特殊群體，預(yù)防真菌感染尤為重要。目前，國內(nèi)大多用進(jìn)口氟康唑來預(yù)防新生兒真菌感染，但由于其價(jià)格貴，很難普及。本研究對(duì)接受PICC的極低出生體質(zhì)量兒預(yù)防性應(yīng)用國產(chǎn)氟康唑，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:按數(shù)字隨機(jī)法選擇2010年9月～2014年6月入住我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的極低出生體質(zhì)量兒（出生體質(zhì)量低于1 500 g）共230例，入院后72 h內(nèi)成功給予PICC置管（PICC中心靜脈導(dǎo)管套裝為美國BD公司生產(chǎn)，由操作熟練的2位護(hù)士在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行，部位均選取左或右上肢正中靜脈），同時(shí)根據(jù)病情給予對(duì)癥治療。排除標(biāo)準(zhǔn)為生后超過72 h入院、紫紺型先天性心臟病、先天性畸形需要外科手術(shù)者、肝功能嚴(yán)重?fù)p害（ALT＞100 U/L）者。最終入選80例患兒，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各40例。實(shí)驗(yàn)組男25例、女15例，胎齡（29.8 ±2.9）周，出生體質(zhì)量（1 189 ±269）g，應(yīng)用廣譜抗生素＞7 d者30例;對(duì)照組男23例、女17例，胎齡（29.3±2.4）周，出生體質(zhì)量（1 271±213）g，應(yīng)用廣譜抗生素＞7 d者35例。兩組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量以及應(yīng)用廣譜抗生素＞7 d方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

預(yù)防性用藥方法:實(shí)驗(yàn)組患兒于入院后72 h內(nèi)置管，并于置管后第7、17、27天分別一次性給予氟康唑5 mg/（kg·d），靜滴（時(shí)間＞1 h）;對(duì)照組給予相同劑量的生理鹽水。每周定期對(duì)兩組患兒行直腸分泌物培養(yǎng)（用高效碘對(duì)患兒外陰進(jìn)行消毒后，取消毒棉簽經(jīng)肛門進(jìn)入直腸約1 cm，棉簽向四周旋轉(zhuǎn)1周后取出，并置無菌培養(yǎng)皿送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行真菌培養(yǎng)），對(duì)PICC內(nèi)血液以及外周血進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，同時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能。

診斷標(biāo)準(zhǔn):真菌定植定義為僅直腸分泌物培養(yǎng)，和（或）PICC管內(nèi)血培養(yǎng)陽性，外周血培養(yǎng)陰性，臨床無以下真菌血癥表現(xiàn)。真菌血癥定義（以下3條都必須同時(shí)滿足）:①存在真菌感染的高危因素，同時(shí)有真菌感染的臨床表現(xiàn)（臨床特征包括特征性的影像學(xué)改變:發(fā)熱96 h，積極抗菌治療無效;相應(yīng)受累器官的表現(xiàn)，病情惡化）;②非特異性檢查:CRP增高、白細(xì)胞增多或減少、血小板減少等;③血培養(yǎng)及PICC管內(nèi)血培養(yǎng)真菌培養(yǎng)陽性。

結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組置管后第7、14、21、28天真菌定植分別為0、1、2、2 例，對(duì)照組分別為 0、4、5、4 例;實(shí)驗(yàn)組置管后第 7、14、21、28 天真菌血癥分別為 0、0、1、1例，對(duì)照組分別為0、1、3、4例。實(shí)驗(yàn)組28 d共發(fā)生真菌定植5例、真菌血癥2例，對(duì)照組分別為13、8例，兩組比較，P均＜0.05。兩組定植菌及真菌血癥的病原菌均為念珠菌，實(shí)驗(yàn)組定植菌中非白色念珠菌3例、白色念珠菌2例，對(duì)照組定植菌中非白色念珠菌9例、白色念珠菌4例;兩組真菌血癥病原菌均為白色念珠菌。實(shí)驗(yàn)組ALT用藥前為（16.5±8.3）U/L，置管后第 7、14、21、28 天分別為（14.1 ±5.9）、（18.4 ± 5.5）、（15.9 ± 7.2）、（16.5 ±6.5）U/L，P均 ＞0.05。

討論:隨著大量廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及侵入性診療操作在臨床的廣泛應(yīng)用，新生兒全身性真菌感染的問題日趨嚴(yán)重，尤其是應(yīng)用PICC的早產(chǎn)兒，其真菌感染發(fā)生率明顯增加［2］。國外研究［3，4］表明，出生體質(zhì)量＞2 500 g的新生兒真菌血癥的發(fā)生率為0.3%，而出生體質(zhì)量＜1 000 g的新生兒發(fā)生率上升至20.0%。真菌定植是極低出生體質(zhì)量兒真菌感染的高危因素，有真菌定植的極低出生體質(zhì)量兒20%可以發(fā)展成為深部真菌感染［5］。新生兒真菌血癥的臨床表現(xiàn)呈非特異性，與其他細(xì)菌感染或新生兒期其他常見現(xiàn)象較難鑒別，如低體溫、溢乳、少哭少動(dòng)、呼吸暫停、低血壓、心動(dòng)過緩、腹脹、呼吸功能下降等，甚至臨床表現(xiàn)迅速惡化而無明顯誘因［6］。因此，新生兒真菌血癥的早期診斷往往較難。由于血培養(yǎng)陽性率不高，有時(shí)需多次采血培養(yǎng)才能分離出菌株。在本研究中，以直腸分泌物培養(yǎng)結(jié)合PICC管內(nèi)血培養(yǎng)，綜合血培養(yǎng)以及臨床表現(xiàn)為依據(jù)來判斷真菌定植。近年來，新生兒監(jiān)護(hù)病房中真菌感染多為毒力較弱的條件致病菌，其中以念珠菌屬感染最為常見，特別是白色念珠菌，其次為光滑假絲酵母菌及近平滑假絲酵母菌。念珠菌現(xiàn)已成為西方國家新生兒監(jiān)護(hù)病房中晚發(fā)新生兒感染的第3位最常見病原菌［7］。本研究真菌感染以白色念珠菌為主。氟康唑具有較好的滲透性，能較好地滲入全身體液，白色念珠菌對(duì)其敏感［8］。同時(shí)，本研究中發(fā)現(xiàn)氟康唑并不能完全阻止真菌在體內(nèi)定植，這與吳婕翎等［9］報(bào)道一致，考慮主要與早產(chǎn)兒免疫功能低下、對(duì)氟康唑拮抗有關(guān)。本研究實(shí)驗(yàn)組真菌定植率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，低定植率也減少了真菌血癥的發(fā)生，且實(shí)驗(yàn)組患兒未出現(xiàn)肝功能異常?？梢?，極低出生體質(zhì)量兒PICC術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用國產(chǎn)氟康唑有效、安全。

［1］劉淑艷，趙芳菲，辛德梅，等.聚維酮碘溶液作為早產(chǎn)兒培養(yǎng)箱濕化液的臨床調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（8）:1641-1642.

［2］童德軍，曹偉.新生兒導(dǎo)管相關(guān)性真菌血流感染危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（20）:4235-4236.

［3］Advani S，Reich NG，Sengupta A，et al.Central line-associated bloodstream infection in hospitalized children with peripherally inserted central venous catheters:extending risk analyses outside the intensive care unit［J］.Clin Infect Dis，2011，52（9）:1108-1115.

［4］Brissaud O，Tandonnet O，Guichoux J.Invasive candidiasis in neonatal intensive care units［J］.Arch Pediatr，2011，18（Suppl 1）:22-32.

［5］ Gbadegesin RA，Cotton SA，Watson CJ，et al.Association between ICAM-1 Gly-Arg polymorphism and renal parenchymal scarring following childhood urinary tract infection［J］.Int J Immunogenet，2006，33（1）:49-53.

［6］Benjamin DK Jr，Ross K，McKinney RE Jr，et al.When to suspect fungal infection in neonates:a clinical comparison of Candida albicans and Candidaparapsilosis fungemia with coagulase-negative staphylococcal bacteremia［J］.Pediatrics，2000，106（4）:712-718.

［7］Zaoutis T，Walsh TJ.Antifungal therapy for neonatal candidiasis［J］.Curr Opin Infect Dis，2007，20（6）:592-597.

［8］張金平，陳超.新生兒真菌感染的藥物治療［J］.中國小兒急救雜志，2007，14（3）:271-272.

［9］吳婕翎，李文成，楊杰.氟康唑預(yù)防極低出生體重兒真菌感染［J］.中國新生兒科雜志，2009，24（2）:82-85.