白悅，牛榮，曹群，李英平

(甘肅省腫瘤醫(yī)院，蘭州730050)

肺癌是目前世界上發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，且其發(fā)病率和病死率仍有上升趨勢(shì)［1］。手術(shù)是目前治療肺癌的首選方法，但早期肺癌很少有明顯的癥狀，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已是進(jìn)展期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。近些年來(lái)，術(shù)前新輔助化療讓一部分原本失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肺癌患者可以進(jìn)行手術(shù)治療。我們?cè)趯?duì)肺癌患者進(jìn)行術(shù)前新輔助化療期間(2011年3月～2014年2月)11例出現(xiàn)肝臟腫物，現(xiàn)結(jié)合臨床資料將診治體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料:肺癌患者11例，男8例，女3例;年齡41～69歲。分別經(jīng)肺纖維支氣管鏡活檢或縱隔鏡淋巴結(jié)活檢確診。腫瘤組織學(xué)分類:鱗癌7例，腺癌3例，小細(xì)胞癌1例。TNM分期:ⅡB期2例，ⅢA期6例，ⅢB期3例。11例患者中1例完成1周期新輔助化療，6例完成了2周期新輔助化療，3例完成了3周期新輔助化療，1例完成4周期新輔助化療。輔助檢查:11患者中8例是在完成新輔助化療后進(jìn)行術(shù)前B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟腫物，3例是在進(jìn)行第2周期新輔助化療前B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝臟腫物。結(jié)合患者病史及B超顯示，10例考慮為肺癌肝轉(zhuǎn)移(2例血管瘤不排除)，1例為肝膿腫。對(duì)B超檢查考慮為肺癌肝轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行肝臟核磁共振(MRI)檢查，6例考慮為肺癌肝轉(zhuǎn)移，4例確診為肝血管瘤。對(duì)MRI檢查考慮為肺癌肝轉(zhuǎn)移患者建議進(jìn)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查，由于經(jīng)濟(jì)原因其中2例患者拒絕進(jìn)行該檢查;4例患者中3例診斷為肺癌肝轉(zhuǎn)移，1例診斷為肝臟良性腫瘤。對(duì)MRI檢查考慮為肺癌肝轉(zhuǎn)移的6例患者，均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肝臟穿刺活檢，穿刺病理回報(bào)4例為肺癌肝轉(zhuǎn)移，2例為原發(fā)性肝癌。

治療方法:對(duì)沒(méi)有完成化療周期數(shù)的肝臟良性腫瘤患者繼續(xù)給予新輔助化療，直到肺部腫瘤縮小到可切除范圍。4例肺癌肝轉(zhuǎn)移患者中，3例進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞，1例進(jìn)行肺癌、肝轉(zhuǎn)移癌分期手術(shù)治療。2例肺癌、肝癌雙原發(fā)腫瘤患者均行同期手術(shù)治療。4例肝血管瘤的患者中，1例進(jìn)行肺癌、肝血管瘤同期切除術(shù)，3例在肺癌切除后行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。1例肝膿腫患者經(jīng)抗感染+經(jīng)皮穿刺引流治愈后行肺癌切除術(shù)。所有患者在治療前或治療后輔以全身化療。

結(jié)果:1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺不張并發(fā)肺感染，經(jīng)抗感染、氣管鏡吸痰、持續(xù)負(fù)壓吸引等治療后治愈。1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，調(diào)整胸腔引流管位置后1周皮下氣腫消失。所有手術(shù)患者均無(wú)手術(shù)切口感染、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。11例患者中有3例因Ⅳ級(jí)骨髓抑制終止化療，其余患者均按既定方案完成化療。11例患者均獲得隨訪，隨訪7～48個(gè)月，平均21.5個(gè)月。隨訪期間死亡4例(包括3例肺癌肝轉(zhuǎn)移和1例肺癌、肝癌雙原發(fā)患者)，1例患者因急性心肌梗死死亡，3例由腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡，平均死亡時(shí)間為確診后8.5個(gè)月。其余患者截止末次隨訪前均存活。

討論:早期肺癌癥狀通常較輕微，甚至沒(méi)有任何癥狀，80%的肺癌患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，肺癌患者的5年生存率與能否手術(shù)有密切的關(guān)系。術(shù)前新輔助化療讓一部分進(jìn)展期的患者可以行手術(shù)治療，其可以縮小腫瘤原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小，降低腫瘤分期，提高手術(shù)根治的成功率，可以有效消滅微小轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外研究表明，術(shù)前新輔助化療可提高NSCLC患者的遠(yuǎn)期生存率［2，3］。然而，術(shù)前新輔助化療在使進(jìn)展期肺癌患者受益的同時(shí)，也出現(xiàn)了一些新的臨床問(wèn)題值得思考。

在術(shù)前新輔助化療前，對(duì)原發(fā)腫瘤以及常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位行影像學(xué)檢查，既可以評(píng)價(jià)化療療效，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的腫物。肺癌肝轉(zhuǎn)移既可以單發(fā)也可以多發(fā)，臨床上以肺癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移常見(jiàn)。據(jù)文獻(xiàn)［4］報(bào)道，MRI對(duì)肝血管瘤的診斷及鑒別診斷有一定的特異性。本研究對(duì)10例B超檢查考慮為肺癌肝轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行MRI檢查，結(jié)果表明4例為肝血管瘤。隨后的治療結(jié)果也印證了MRI檢查結(jié)果的正確性。由此可見(jiàn)，MRI可以為肺癌新輔助化療期間出現(xiàn)的肝血管瘤提供定性診斷。

PET-CT通過(guò)病灶對(duì)顯像劑的攝取來(lái)反映其代謝變化，從而為臨床提供疾病的生物代謝信息，是早期診斷惡性腫瘤最靈敏的方法之一。臨床研究［5］表明，PET-CT對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌診斷的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性高于CT和MRI等傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法。本研究1例患者PET-CT診斷為肝臟良性腫瘤，然而穿刺結(jié)果為原發(fā)性肝癌;其余3例PET-CT均診斷為肺癌肝轉(zhuǎn)移，診斷結(jié)果與穿刺病理結(jié)果相符。由此可見(jiàn)，與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查相比，PET-CT對(duì)肺癌肝轉(zhuǎn)移的定性分析更加準(zhǔn)確，但其對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的準(zhǔn)確性仍有待提高。本文結(jié)果表明，對(duì)于肺癌術(shù)前新輔助化療期間出現(xiàn)的肝臟腫物，不能按慣性思維認(rèn)為其更大可能是轉(zhuǎn)移癌，還應(yīng)考慮原發(fā)腫瘤的可能性。

在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺是明確診斷的最有效方法，但并不是所有的患者都適合進(jìn)行該項(xiàng)檢查。若患者合并有凝血時(shí)間延長(zhǎng)、肝囊腫、肝血管瘤、感染等疾病時(shí)，不適合行肝穿刺。本文有2例患者(1例因血小板減少、1例因阻塞性肺炎合并肺不張)未能入選本研究。有文獻(xiàn)［6］報(bào)道，肝臟腫物經(jīng)皮肝穿刺的確診率可達(dá)到91.7%，只要嚴(yán)格把握肝臟穿刺的適應(yīng)證與禁忌證，經(jīng)皮肝穿刺是一種安全可靠的診斷方法。本研究雖然有6例患者通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺確診，但有2例是通過(guò)第2次穿刺確診的。4例肺癌肝轉(zhuǎn)移的患者中，3例為肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移癌，1例為肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移癌。2例原發(fā)性肝癌的患者均為單發(fā)腫物。本研究表明，肺癌術(shù)前新輔助化療期間出現(xiàn)的肝臟多發(fā)腫物，轉(zhuǎn)移癌的可能性更大;原發(fā)性肝癌則更多的以單發(fā)形式出現(xiàn)。

對(duì)于肺癌肝轉(zhuǎn)移的治療，目前臨床上多采用以化療為主的綜合治療。肝轉(zhuǎn)移癌的局部治療主要以手術(shù)和肝動(dòng)脈栓塞化療最為有效。肝轉(zhuǎn)移癌是單個(gè)或局限于一個(gè)肝葉內(nèi)，可行手術(shù)切除，肝轉(zhuǎn)移癌為多個(gè)時(shí)則選擇肝動(dòng)脈化療栓塞。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，肺癌肝轉(zhuǎn)移屬于晚期腫瘤是手術(shù)禁忌證。但近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)、外科技術(shù)的快速發(fā)展，轉(zhuǎn)移性肝癌已不再是手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證。有研究［7，8］表明，手術(shù)治療轉(zhuǎn)移性肝癌是一種可行的治療方法，并有可能提高患者的遠(yuǎn)期生存率。本研究對(duì)3例肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞(重復(fù)治療2～6次不等，平均3.5次)，有2例完全緩解，1例部分緩解。雖然肝臟轉(zhuǎn)移癌的局部治療有效，但3例患者分別于確診后7個(gè)月、9個(gè)月、13個(gè)月死亡，死亡原因均為肺癌全身多處轉(zhuǎn)移。1例手術(shù)治療的肺癌肝轉(zhuǎn)移患者，雖然已出現(xiàn)椎骨轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪18個(gè)月仍存活。因此，對(duì)肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行手術(shù)治療是安全可靠的。肺癌、肝癌雙原發(fā)腫瘤的患者，可根據(jù)患者身體狀況選擇同期或擇期手術(shù)治療。本研究中2例患者均進(jìn)行同期手術(shù)治療，術(shù)后5個(gè)月1例因急性心肌梗死死亡，另1例術(shù)后隨訪14個(gè)月仍存活。肺癌合并肝血管瘤的治療，應(yīng)以肺癌的治療為中心，肝血管瘤的治療可與肺癌行同期手術(shù)，也可在肺癌術(shù)后行肝動(dòng)脈栓塞治療。對(duì)于肺癌合并肝膿腫，應(yīng)首先治療肝膿腫，因?yàn)楦腥究稍黾邮中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)本組病例的治療，我們體會(huì)只有對(duì)肝臟腫物性質(zhì)的準(zhǔn)確診斷，才能進(jìn)行有效的治療，應(yīng)避免因誤診造成患者病情延誤甚至死亡。其次，無(wú)論肺癌肝轉(zhuǎn)移還是原發(fā)性肝癌，能行手術(shù)治療的患者，手術(shù)治療仍是首選，不能手術(shù)的患者，可行肝動(dòng)脈化療栓塞。在進(jìn)行肝臟局部治療的同時(shí)應(yīng)兼顧肺癌的全身治療，否則即使肝臟腫瘤局部得到了控制，也可因肺癌的肝外轉(zhuǎn)移造成患者死亡。至于新輔助化療會(huì)不會(huì)延誤病情導(dǎo)致肺癌肝轉(zhuǎn)移，以及化療藥物本身的毒性作用是否會(huì)誘發(fā)肝癌，仍需收集更多的病例做進(jìn)一步研究。

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