馬羽萍　王裕云　吳　超

西安市第八醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病四科 (西安　710061)

從肝與大腸相通理論談腸源性內(nèi)毒素血癥的防治思路

馬羽萍王裕云吳超

西安市第八醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病四科 (西安710061)

目的：探討腸源性內(nèi)毒素血癥中西醫(yī)結(jié)合的防治思路。方法:從中醫(yī)“肝與大腸相通”理論和西醫(yī)“腸肝軸”學(xué)說兩方面分析了腸源性內(nèi)毒素血癥的病機，探討了腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生可能存在肝與大腸相互關(guān)聯(lián)的發(fā)病機制，提出治肝調(diào)腸的防治思路，應(yīng)用清熱解毒、行氣活血、通腑瀉濁等為原則的中藥直腸滴注或結(jié)腸透析機給藥的方法，西醫(yī)應(yīng)用改善腸粘膜通透性、合理應(yīng)用抗生素、調(diào)節(jié)腸道菌群及增強腸蠕動等措施。結(jié)論:從腸防治腸源性內(nèi)毒素血癥為臨床治療提供新的思路。

肝衰竭患者大多數(shù)都伴有腸源性內(nèi)毒素血癥[1]，腸源性內(nèi)毒素血癥與肝損傷互為因果關(guān)系，對肝功能衰竭的發(fā)生與發(fā)展起到關(guān)鍵作用[2]。肝衰竭與腸源性內(nèi)毒素血癥的關(guān)系，讓我們對肝臟和腸道之間的密切關(guān)系有了新的認識，肝臟疾病和腸道疾病存在相互關(guān)聯(lián)的發(fā)病機制，給肝臟疾病和腸道疾病的治療帶來新的概念，臨床上不是只關(guān)注靶器官本身的治療，關(guān)注腸道可以使肝臟疾病獲益。近年來中西醫(yī)都欲通過治腸措施，改善損傷的腸粘膜屏障，下降血漿內(nèi)毒素水平，減少細胞因子的分泌，最終達到減輕內(nèi)毒素對肝細胞的損傷，恢復(fù)肝臟功能，已經(jīng)成為肝衰竭臨床治療的一條新的方法和思路。

1 從肝與大腸相通理論分析腸源性內(nèi)毒素血癥的病機 肝與大腸中醫(yī)雖在解剖位置、肝腸經(jīng)絡(luò)上均未發(fā)現(xiàn)二者有關(guān)聯(lián)，但在《董氏奇穴》中記載“肝與大腸相通，由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通”，就是說肝腸相通要從氣機開闔的機理來闡述。五行及臟腑學(xué)說認為肝屬木，主疏泄，調(diào)節(jié)氣機，大腸屬金，且又屬土，正如《素問· 六節(jié)臟象論》所說：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者……此至陰之類，通于土氣?！贝竽c具有金與土雙重屬性，其為“傳道之官”，排泄?jié)嵛?，其土性順肝氣疏泄而運行，其金性降而魄門開啟，使肝之濁氣，腸之濁物隨之排泄，反之，大腸的金性收斂，又可抑制肝木之氣，以防疏泄過度傷肝氣。這可能是肝與大腸生理上互助互制的關(guān)系?！夺t(yī)學(xué)入門》也明確指出“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸”，認為臟腑之間不僅存在表里配合關(guān)系，且存在著互通互制關(guān)系。因此，“肝與大腸相通”的生理意義就在于肝臟借助于大腸降泄?jié)釟馐垢伪３终５纳砉δ?；而肝疏泄功能正常又能保證大腸的順利降濁。肝與大腸生理上的相互密切關(guān)系，病理上也肯定會相互影響，肝失疏泄，氣機不通，會影響大腸的開闔排濁功能，最常見的表現(xiàn)是大便秘結(jié)，或泄瀉，重型肝炎患者高膽紅素血癥時，系中醫(yī)“急黃”，患者表現(xiàn)便秘很常見；而肝硬化患者因門脈高壓往往有泄瀉現(xiàn)象。反之如果大腸排濁障礙，濁氣上升，則會影響肝主疏泄功能，進而可能犯腦，出現(xiàn)肝風(fēng)、鼓脹、昏迷等癥，如肝硬化、重型肝炎合并腸源性內(nèi)毒素血癥、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病大多與此相類似。

中醫(yī)對腸源性內(nèi)毒素血癥的病機認識，正是對肝與大腸相通理論病理改變的一個很好的佐證與闡釋。腸源性內(nèi)毒素血癥是肝硬化及重型肝炎患者合并的一個壞證，一種“標(biāo)”急證候。中醫(yī)對腸源性內(nèi)毒素血癥的病機研究甚少。肝硬化和重型肝炎的基本病理改變，中醫(yī)認為是肝脾腎功能嚴重受損，腸源性內(nèi)毒素血癥就是在肝脾腎三臟功能嚴重受損的基礎(chǔ)上，肝腸之間失于相通，肝失疏泄，致腸道氣機不通，失于排濁，大腸內(nèi)的污濁之物與濕熱疫毒之邪互結(jié)，在大腸陽明之腑蓄積成毒，而形成的一個急癥。臨床上既有肝失疏泄之表現(xiàn)，如脘腹脹滿，脅痛，疼痛拒按，神疲體倦，身目俱黃，又有大腸失于排濁，濕熱疫毒之邪蘊滯大腸的現(xiàn)象，如大便秘結(jié)，無或少矢氣，小便短黃而赤?；颊呱噘|(zhì)多見暗紅或邊有紫點、瘀斑，苔黃膩，脈滑數(shù)。故其基本的病機就是肝失疏泄，毒瘀互結(jié)滯于腸道。如果大腸陽明之腑的濕熱疫毒不予清除，不但受損的肝脾腎三臟功能不能恢復(fù)還會加重，而且極易發(fā)生各種并病壞證，如出血、動風(fēng)、昏迷、關(guān)格、鼓脹等。

2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸肝軸”學(xué)說分析內(nèi)毒素血癥的病機 1998年馬歇爾(Marshall)提出了“腸-肝軸”的概念，從此人們對肝與腸兩個器官的關(guān)系及功能有了新的認識，大量研究表明這兩個器官之間在解剖和生物學(xué)功能上存在內(nèi)在的聯(lián)系[3]。腸道和肝臟之間在胚胎起源及解剖學(xué)上密切相關(guān)，兩個器官的胚胎起源相同，均起源于前腸，腸道相關(guān)淋巴細胞的前體起源于發(fā)育中的肝臟。兩個器官在解剖學(xué)上，是通過門靜脈相互關(guān)聯(lián)，肝臟的血供約80%來自門靜脈，腸粘膜淋巴細胞在兩個器官之間遷移防御病原體，穿過腸粘膜屏障到達肝臟，腸道的免疫反應(yīng)釋放大量的促炎細胞因子，可以通過門靜脈進入肝臟；同時肝臟自身對腸道來源的淋巴細胞具有一定的調(diào)節(jié)功能。當(dāng)腸道淋巴細胞功能出現(xiàn)紊亂，即可引起肝腸病變及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

正常情況下，腸道的內(nèi)毒素幾乎不通過腸粘膜，這是因為正常的腸道具有屏障功能，腸細胞、細胞間緊密連接和粘膜分泌功能，胃酸對細菌的殺滅作用，膽鹽的抗內(nèi)毒素的作用，均可阻止內(nèi)毒素由腸道吸收進入體循環(huán)。進入門靜脈的少量內(nèi)毒素可被肝臟內(nèi)的巨噬細胞吞噬而被清除，故不能進人體循環(huán)。在嚴重肝病情況下，腸腔內(nèi)的大腸桿菌生長繁殖，內(nèi)毒素產(chǎn)生增加，腸壁水腫、或腸粘膜屏障功能障礙等，使漏入腹腔內(nèi)毒素增多，或使內(nèi)毒素被吸收入血增多,以致內(nèi)毒素入血增加；加之肝硬化門脈高壓，側(cè)支循環(huán)的建立，使腸道產(chǎn)生的內(nèi)毒素通過側(cè)支循環(huán)繞過肝臟直接進入體循環(huán)；肝損傷時，肝臟巨噬細胞吞噬功能降低，內(nèi)毒素清除減少，內(nèi)毒素可通過對肝細胞的直接毒性作用，大多通過巨噬細胞介導(dǎo)的細胞毒性作用，使機體產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，從而影響細胞代謝，引發(fā)肝功能衰竭。這是肝腸之間相互影響的典型范例。

3 應(yīng)用肝腸相通理論防治腸源性內(nèi)毒素血癥 肝腸間密切關(guān)系的認識，為肝腸疾病的治療開創(chuàng)了新的治療理念，中醫(yī)治療肝病調(diào)理腸道的思想與西醫(yī)在治療肝病時充分認識肝腸關(guān)系，而采取治肝調(diào)腸有異曲同工之妙。

3.1中醫(yī)從腸治療清熱解毒、行氣活血、通腑瀉濁是治療大法。熱毒是毒瘀互結(jié)的重要因素，故應(yīng)用清熱解毒的方法而解熱毒，除毒瘀?！端貑?至真要大論》指出：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”。常用銀花、蒲公英、白頭翁等。毒瘀在肝，肝氣失疏，瘀血阻絡(luò)。行氣活血，使肝氣舒暢，血液流暢，熱毒隨之而消。常用枳實、厚樸、當(dāng)歸、赤芍等。毒瘀滯于腸道，必須給邪毒出路，通腑降濁，使毒熱隨大便而出。常用大黃。值得一提的是，合并腸源性內(nèi)毒素血癥的重型肝炎和肝硬化患者，臨床上大多因腹脹較重，運用口服中藥的方法往往較難實現(xiàn)，患者的依從性較低。如果采用中藥直腸滴注的方法，或者應(yīng)用結(jié)腸透析機給中藥，無創(chuàng)給藥，避免藥物對胃腸道及各臟器的損害，吸收更直接、快速，無任何副作用。李文勇等應(yīng)用結(jié)腸灌洗后中藥保留灌腸(茵陳、大黃、虎杖、梔子、垂盆草、苦參、黃柏、黃芩等)治療慢性重型肝炎合并內(nèi)毒素血癥40例，結(jié)果顯示患者內(nèi)毒素水平、血氨等指標(biāo)明顯均優(yōu)于對照組。馬羽萍等用中藥大黃、金銀花、蒲公英、白頭翁、枳實、厚樸、當(dāng)歸、赤芍等用直腸滴注的方法治療肝病合并內(nèi)毒素血癥40例，用復(fù)方中藥解毒灌腸液干預(yù)肝硬化家兔內(nèi)毒素血癥的實驗研究[4]，均提示可明顯降低內(nèi)毒素水平，提高了患者生存率。以上報道均提示從腸治療對內(nèi)毒素血癥有較好的效果。

3.2 調(diào)理肝脾腎重型肝炎、肝硬化患者合并內(nèi)毒素血癥，是在肝脾腎損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一個壞癥，也是一個本虛標(biāo)實之癥，依照中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則，通腑降濁，清熱解毒，行氣活血，并用直腸滴注或結(jié)腸灌洗的方法，使滯于腸道的瘀毒得以清除，肝氣得以舒暢。之后還要本著“緩則治其本”的原則，調(diào)理肝脾腎，達到治愈的目標(biāo)。

3.3結(jié)合西醫(yī)“腸肝軸”理論治療一般治療措施包括：①腸道微生態(tài)制劑應(yīng)用；應(yīng)用益生菌、益生元和合生元等微生態(tài)制劑，可以改善腸上皮細胞的營養(yǎng)狀態(tài)，降低腸道通透性，減少內(nèi)毒素的發(fā)生[5]；②乳果糖類藥物的使用，乳果糖可選擇性的刺激有益菌的生長，抑制腸道桿菌的生長，減少有毒代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生；③合理應(yīng)用抗生素，根據(jù)感染病情可以合理選擇抗生素，可減少腸道革蘭氏陰性桿菌的生長，從而達到減少腸道產(chǎn)生內(nèi)毒素的量；④應(yīng)用腸道動力藥物，增加腸道的蠕動，加快腸道內(nèi)毒素及污物的排出。

隨著中西醫(yī)對“肝與大腸相通”理論與“腸肝軸”深入的研究，人們會發(fā)現(xiàn)更多的問題，中醫(yī)肝與大腸之間的生理、病理及治療上還應(yīng)繼續(xù)研究探討，發(fā)現(xiàn)出更多的隱含機理，總結(jié)、充實及提升中醫(yī)肝與大腸理論。西醫(yī)肝與腸之間對機體免疫防御功能互相影響，如何進行調(diào)節(jié)，也尚待進一步研究。

[1] 陳斌，王軒，李武，等.溫陽解毒化瘀方對肝衰竭大鼠內(nèi)毒素血癥的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2013，32(4):231-233.

[2] 高方媛，王憲波.腸源性內(nèi)毒素血癥在肝衰竭發(fā)生發(fā)展中的作用[J].臨床肝膽病雜志，2014,30(8):825-827.

[3] 張凌云，王全楚.腸肝軸及其在肝損傷發(fā)病機制中的作用[J].實用肝臟病雜志，2012，15(4):364-365.

[4] 馬羽萍，張殿增，張新昀，等.解毒灌腸液干預(yù)肝硬化家兔內(nèi)毒素血癥的實驗研究[J].陜西中醫(yī)， 2012，33(11):1558-1561.

[5]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會肝病分會.中國肝性腦病診治共識[J].中華肝臟病雜志，2013，33(9):581-591.

(收稿2015-06-05；修回2015-07-13)

內(nèi)毒素血癥/中西醫(yī)結(jié)合療法@ 腸肝軸@防治思路

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A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.029