趙克學(xué)

南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 210046)

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

朱世楷主任醫(yī)師論治胃食管反流病經(jīng)驗*

趙克學(xué)△

南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 210046)

目的：介紹全國老中醫(yī)藥專家朱世楷主任醫(yī)師論治胃食管反流病的臨床經(jīng)驗。方法：通過多年跟隨朱世楷老師臨床實踐學(xué)習(xí)，在了解中西醫(yī)優(yōu)缺點基礎(chǔ)上，注重辨寒熱、辨臟腑，辨證辨機論治，兼顧制酸護膜，留心酸堿反流，同時加強對患者的健康教育，系統(tǒng)論治。結(jié)論：衷中參西，根據(jù)朱老論治胃食管反流病學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)臨床療效顯著。

朱世楷主任醫(yī)師從事消化系統(tǒng)疾病臨床工作50余年，是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，朱老師在診治胃食管反流病方面積累了豐富經(jīng)驗，筆者有幸?guī)煆闹炖蠋?，將老師診治胃食管反流病思想策略概括分析如下。

1 概述中西醫(yī)現(xiàn)狀,分析治療優(yōu)缺點 胃食管反流病(Gastroesophageal reflux diseas,GERD)是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管臨近的組織損害。主要臨床表現(xiàn)為胃灼熱、反酸、上腹痛等，臨床分為反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE)、非糜爛性反流病(Nonerosive reflux disease，NERD)。胃食管反流病病情復(fù)雜，纏綿難愈。長時間可致 Barrett 食管、上消化道出血、食管腺癌等并發(fā)癥。胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，發(fā)病機制是抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。目前西醫(yī)治療本病尚無特效療法，臨床主要采取對癥治療，常用抑酸藥、促動力藥等，停藥后易復(fù)發(fā)，副作用較多。GERD屬中醫(yī)“吐酸”、“嘈雜”、“胃痛”范疇，中醫(yī)藥治療本病有較好療效，避免了西醫(yī)治療癥狀易復(fù)發(fā)、副作用較多的缺點。國內(nèi)中醫(yī)治療GERD分為辨證論治、經(jīng)方論治、專方論治，各家經(jīng)驗不一，臨床很難把握。動物實驗研究表明[1]，中醫(yī)藥對RE動物模型的血管活性腸肽 (VIP) 與 P 物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、細胞周期蛋白等的有一定影響，但在RE患者中的研究甚少，尚沒有從分子生物學(xué)角度對GERD中的NERD、BE進行深入系統(tǒng)研究，目前尚未明確中醫(yī)藥治療GERD的核心機制或關(guān)鍵生物因子。綜合國內(nèi)中醫(yī)藥治療胃食管反流病經(jīng)驗，存在以下缺點：對GERD病因病機、辨證分型、臨床療效缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；臨床癥狀與內(nèi)鏡下表現(xiàn)不盡一致；很少從分子生物學(xué)與臨床療效、現(xiàn)代藥理結(jié)合角度研究。朱老認(rèn)為，結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代中藥藥理研究GERD，以增強中醫(yī)對本病研究的客觀性是今后發(fā)展趨勢；患者癥狀緩解后往往不愿查胃鏡，隨訪難度大，臨床療效與非胃鏡檢查顯得格外重要。以上問題的解決，需要一個過程，若方藥對癥，則部分患者經(jīng)治療后可多年無復(fù)發(fā)。

2 八綱注重辨寒熱,歸經(jīng)注重辨臟腑 八綱是中醫(yī)治則，指導(dǎo)疾病的治療，朱老在臨床實踐中體會，對于胃食管反流病，八綱治則重點在辨寒熱，屬于熱證的居多，寒熱夾雜者也不少，寒證較少，用藥歸經(jīng)需重視臟腑肝、脾、胃。其理論淵源：《證治匯補·吞酸》曰：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則本從火化，因而作酸者，酸之熱也；若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也”。 《四明心法》曰：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。河間主熱，畢竟東垣是言其因，河間言其化也”。 《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸》云：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”?！锻跣窀吲R證醫(yī)案》云：“心中若嘈， 飲食厭納， 時吐酸水， 是脾胃不足而夾痰飲者也。朱老告訴筆者，在臨床上診治胃食管反流病，辨明寒熱、臟腑必不可少，可達到提綱挈領(lǐng)之目的。

3 中醫(yī)辨證辨機論治，西醫(yī)病名不同治有異 朱老認(rèn)為，胃食管反流病的治療應(yīng)遵循辨證與辨機相結(jié)合，辨證與病機認(rèn)識是在病理認(rèn)識基礎(chǔ)上形成的，不同病機必須使用不同治法，相同的病機可用基本相同的治法，臨床上，需要抓住病機的要素-病因、病位、病性和動態(tài)方向，做到“謹(jǐn)守病機，各司其屬”。朱老將胃食管反流病分為以下主要證型：①肝胃郁熱型：臨床表現(xiàn)為吐酸，易煩躁，咽干，苔黃，脈弦數(shù)，治療應(yīng)疏肝泄熱和胃，選用左金丸合化肝煎加減，淡吳萸、黃連、青皮、浙貝母、澤瀉、陳皮、炒白芍、木蝴蝶等，其中淡吳萸量較小，常使用1.5～3g，木蝴蝶使用3～6g，具有疏肝泄熱護膜之效。若患者口苦，適當(dāng)加用用小柴胡湯，柴胡量較小，常使用6g，防止柴胡傷陰。 ②脾胃虛寒：吐酸，胃脘脹悶，噯氣臭腐，苔白，脈弦緩，或沉細。治療應(yīng)溫養(yǎng)脾胃，以香砂六君子湯合吳茱萸湯加減，廣木香、陽春砂(后下)、黨參、炒白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、吳茱萸等。 ③脾胃虛弱：臨床表現(xiàn)為泛酸，乏力，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細。治療應(yīng)益氣健脾為主，以六君子湯加減，黨參、炒白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、炒扁豆、炙甘草。 ④寒熱夾雜：吐酸，胃脘痞悶，腸鳴，進食生冷食物加重，舌淡紅，邊有齒痕，苔邊尖薄白，中根黃或黃膩，脈細沉，治療應(yīng)寒熱并調(diào)、辛開苦降，以半夏瀉心湯合左金丸加減，姜半夏、干姜、黃連、黃芩、黨參、炙甘草、淡吳茱萸、枇杷葉、刀豆殼等。少部分患者可能出現(xiàn)咳嗽，尤其夜間為甚者，病變及肺系，治療應(yīng)該加用前胡、蘇子、枇杷葉宣降肺氣，使患者更快康復(fù)。參合辨機論治，譬如肝胃郁熱型患者，病位在胃、涉及肝，病性屬熱，熱易傷陰，病變趨勢可能傷陰，治療用藥需顧慮陰傷，使用相應(yīng)的養(yǎng)陰藥物。《醫(yī)貫》嘗謂:“咽系柔空,下接胃本”，“胃為六腑之一，腑以通為用”，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌?心腹痛》提出：“夫通者不痛, 理也。但通之之法, 各有不同。調(diào)氣以和血, 調(diào)血以和氣, 通也；下逆者使之上行, 中結(jié)者使之旁達, 亦通也；虛者助之使通, 寒者濕之使通, 無非通之之法也?！敝炖显V臨床上治療GERD需注意使用通法，肝胃郁熱者疏肝泄熱和胃，脾胃虛寒者溫養(yǎng)脾胃，脾胃虛弱者益氣健脾，寒熱夾雜者寒熱并調(diào)、辛開苦降，均有利于胃氣之通暢，注意適當(dāng)選用刀豆殼、枇杷葉、萊菔子以和胃通腑為要。GERD包括反流性食管炎(RE)、非糜爛性反流病(NERD)，長時間可致 Barrett 食管(BE)。食管酸暴露是引起食管炎發(fā)生的關(guān)鍵，雖然PPI在GERD患者當(dāng)中仍然是主要治療藥物，但因為NERD、RE患者存在不同生理病理特點及不同的臨床表現(xiàn)，對PPI的治療存在明顯的治療差別，因此，仍然有很多患者未能從PPI的治療中獲益[2]。有相關(guān)研究報道提示PPI制劑聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛，對NERD患者伴焦慮抑郁狀態(tài)的臨床療效要優(yōu)于單純用PPI制劑的患者[3]。BE患者可能出現(xiàn)食管腺癌，目前尚無證據(jù)表明PPI制劑能預(yù)防BE或腺癌的發(fā)生，也無證據(jù)表明其可逆轉(zhuǎn)柱狀上皮，不推薦預(yù)防性使用PPI制劑，西醫(yī)暫無特效治療。朱老常謂中醫(yī)需借鑒西醫(yī)理念，因此，朱老師使用中藥治療RE特別重視制酸，治療BE重視使用具有解毒消腫軟堅之品，治療NERD特別重視疏肝，并囑患者條暢情志。

4 制酸護膜不可少，辛燥苦寒藥不可多 GERD之發(fā)病機制目前尚沒有完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要發(fā)病機制是抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。朱老認(rèn)為臨床治療GERD使用制酸護膜的藥物不可少，中藥制酸藥物多為貝殼類，除甲狀腺患者、海鮮類過敏患者外，朱老常規(guī)使用制酸藥，尤其對于癥狀較重，PPI治療效果欠佳患者，更是多種制酸藥同時使用，朱老經(jīng)常使用的制酸藥有海螵蛸、瓦楞子、白螺絲殼等。保護胃食管粘膜藥有白及、木蝴蝶等。《醫(yī)貫》嘗謂:“咽系柔空,下接胃本,為飲食之路。”說明食管具“柔空”之性,用藥不能過于峻猛。即便寒證，辛燥之品只能適當(dāng)使用，肝胃郁熱證，用藥疏肝亦不能過于辛燥，中病即止，否則傷陰。熱證，苦寒之品同樣不能多用，否則苦寒?dāng)∥?，病情纏綿不易愈合。

5 酸堿反流不易識別，細心注意蛛絲馬跡 GERD患者以酸堿混合反流多見，部分患者單純酸反流，少部分患者單純堿反流。研究GERD的反流類型一般需按24小時食管內(nèi)PH測定及膽汁監(jiān)測常規(guī)，進行同步食管內(nèi)PH及膽汁監(jiān)測，主要通過計算機對結(jié)果進行分析，以PH<4的總百分時間和DeMeester計分作為確定病理性酸反流的標(biāo)準(zhǔn)，以膽紅素光吸收值≥0.14為確定病理性酸反流之標(biāo)準(zhǔn)，混合反流是GERD主要反流類型，為62.1%，混合反流比單純酸反流和單純堿反流對食管粘膜的損傷作用更強。酸反流、堿反流、混合反流的監(jiān)測患者有一定痛苦，在醫(yī)院不能普及，且堿反流不能只是監(jiān)測膽汁反流，檢查結(jié)果受到食物、藥物、有無并發(fā)癥、長期口服抑酸藥等影響。國外研究表明，食管的酸和膽汁暴露時間與食管黏膜損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。朱老臨床經(jīng)驗，酸反流不一定反酸，可能表現(xiàn)為胃脘燒灼感、易饑、嘈雜，進食甜食或酸味食物癥狀加重，另外，單純抑酸藥效果不佳需考慮堿反流的存在，胃十二指腸術(shù)后、ERCP術(shù)后患者，需考慮堿反流的存在，口苦的患者需考慮堿反流存在，治療時需加用利膽疏肝藥，如黃芩、薄荷、金錢草、春柴胡等，并適當(dāng)選用制酸藥，往往收效明顯。只有細心留意患者病史、癥狀蛛絲馬跡，恰當(dāng)用藥，才能收到滿意療效。

6 中西各取所長，加強健康教育 通常，西藥治療GERD緩解癥狀較快，復(fù)發(fā)也較快，西藥服用方便；中藥起效相對較慢，可從一定程度上調(diào)理患者體質(zhì)，減少復(fù)發(fā)。HP感染是慢性萎縮性胃炎、胃癌、消化性潰瘍等消化道疾病的主要致病因素，對于根除HP后是否有助于GERD的臨床療效，目前仍存在爭議。國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[4]，HP感染的GERD患者給予根除HP治療與不采取根除治療組在臨床癥狀、食管粘膜炎癥和酸反流評分方面均未顯示有明顯差異，因此得出根除HP并不一定作為GERD的必要治療手段。Ashktorab等在2012年發(fā)表了一篇對2020例患者進行的臨床研究表明，HP感染與GERD存在負相關(guān)，由此提示HP對食管可能具有保護作用。因此，HP感染與GERD的關(guān)系尚不明確。朱老認(rèn)為，若GERD患者合并消化性潰瘍，必須根除幽門螺桿菌，對于多次服藥不能根除的患者，應(yīng)該盡早采用中草藥治療。鋁碳酸鎂可快速中和膽汁酸，老年患者盡量少用含有金屬鋁的制劑。中藥在治療GERD方面具有一定優(yōu)勢，缺乏遠期療效觀察，對于體質(zhì)較差、不能耐受西藥者、口服西藥少效者需盡早采用中藥治療。對于內(nèi)鏡下治愈、臨床癥狀緩解的患者，中藥也應(yīng)該逐漸減量為妥。GERD易反復(fù)，與患者觀念、生活方式、情志異常亦密切有關(guān)，因此，加強健康教育非常必要，有些患者服用抑酸劑無效，常常自購抗菌藥物服用，癥狀可在一定程度上緩解，但查胃鏡易提示霉菌性食管炎，醫(yī)師需勸說患者停用抗菌藥。需囑患者進食低脂肪食物，少飲濃茶及咖啡，少食辛辣之品，睡覺時高枕臥位，盡量少彎腰避免增加腹壓，條暢情志，只有藥物與良好的健康觀念結(jié)合，患者才能更快康復(fù)，才能顯著減少疾病復(fù)發(fā)。

[1] 裘生梁，王佳薇，亓慧博．中醫(yī)藥治療反流性食管炎的實驗研究概況[J]．浙江中醫(yī)雜志， 2011， 46(9):683-685．

[2 ] 張 鵬，宋玉成，袁 遠，等.胃食管反流病的再認(rèn)識[J].中國臨床研究，2014，27(11)：1425.

[3] 陳一萍，王彩花，李惠春，等．質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛對伴焦慮抑郁的非糜爛性胃食管反流病的治療作用[J]． 中華消化雜志，2013，33: 437-440．

[4] 李常偉，古 賽．根除幽門螺桿菌與胃食管反流病療效間的關(guān)系研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014,43(29):3879-3881.

(收稿2015-06-11；修回2015-07-19)

*全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目[國中醫(yī)藥人教發(fā)(2014)20]

胃食管反流/中醫(yī)藥療法 辨證論治 中醫(yī)師 @朱世楷

R573

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.030

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