賴以毅

（廣東省廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510140）

Pilon骨折是累及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%[1]。干骺端存在不同程度的壓縮及粉碎性骨折，高度不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷是Pilon骨折的特征。損傷引起的脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重的軟組織挫傷，治療難度較大，致殘率較高[2]。Ⅱ型Pilon骨折（Rubedi-AllgobwerⅡ型）為累及關(guān)節(jié)面并有移位，但無粉碎的劈裂骨折。2008年9月至2012年2月，我們用有限切開內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ型Pilon骨折效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共37例，均為2008年9月至2012年2月我院診治患者。男25例，女12例；年齡18～56歲，平均32歲；均為閉合性骨折，左側(cè)22例，右側(cè)15例；均有高能量致傷史，車禍傷20例，高處墜落傷11例，重物砸傷6例；術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間3～10天，平均5天。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：外傷后踝部腫脹、畸形、不能負(fù)重，追問受傷時(shí)的情況來判斷是否有軸向暴力發(fā)生作用。結(jié)合X線片或CT檢查診斷。

2 治療方法

硬膜外阻滯或腰硬聯(lián)合麻醉后，選擇小腿前內(nèi)側(cè)切口，距骨折線約6～12cm，使切口在關(guān)節(jié)上6～8cm，盡量不做皮下分離，鈍性剝離骨膜，暴露骨折端及關(guān)節(jié)面。清除關(guān)節(jié)面積血，采用間接復(fù)位法整復(fù)骨折斷端，重點(diǎn)復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊和后唇骨塊，復(fù)位時(shí)盡量少剝離軟組織。對于復(fù)位后關(guān)節(jié)面缺損的骨折，伴有松質(zhì)骨明顯壓縮，不能維持脛骨遠(yuǎn)端的基本解剖結(jié)構(gòu)者，根據(jù)三維CT情況，用骨鑿插入移位關(guān)節(jié)面上方，同松質(zhì)骨一起向下撬拔復(fù)位，以自體骨或同種異體骨條植骨。以維持脛骨長度，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)踝穴解剖關(guān)系[3]。選用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定。術(shù)中C型臂透視，要求對位對線良好、關(guān)節(jié)面平整、螺釘不可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后患肢抬高制動(dòng)，3～4天后開始自主活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，不負(fù)重行走，具體負(fù)重時(shí)間根據(jù)隨訪X線片情況決定。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Mazur（1979）踝關(guān)節(jié)評價(jià)分級系統(tǒng)，對疼痛、功能、行走距離、活動(dòng)情況及活動(dòng)范圍等進(jìn)行評價(jià)。優(yōu)（＞92分），良（87～92分），可（65～86分），差（65分）。

4 治療結(jié)果

平均隨訪（20±3）個(gè)月。術(shù)后無切口血腫、感染、內(nèi)固定失效或延遲愈合。住院時(shí)間平均（16.1±4.5）天，臨床愈合時(shí)間平均（88.1±9.2）天。優(yōu)28例，良7例，可2例，優(yōu)良率94.6%。

5 討 論

Pilon骨折最長發(fā)生于高處墜落及車禍驟停所形成的高能量軸向壓縮暴力及絆倒前摔等形成的低能量旋轉(zhuǎn)剪切力。損傷時(shí)足跖屈位，應(yīng)力集中于后方，造成后方大塊骨折或粉碎。足中立位，垂直軸向暴力引起整個(gè)關(guān)節(jié)面中心性壓縮或產(chǎn)生前后較大骨塊的Y形骨折。足背屈位，應(yīng)力集中于前方，形成脛骨前緣較大的骨折塊。Ⅱ型骨折關(guān)節(jié)面雖有移位，但并未粉碎和壓縮。了解損傷機(jī)制有助于術(shù)中正確復(fù)位，減少不必要的副損傷。

常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位及顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的外旋45°位X片，區(qū)分骨折類型，CT檢查能很好顯示骨折形態(tài)，骨折塊數(shù)量及移位成都，三位重建對判斷骨折類型更有幫助。

由于Ⅱ型骨折關(guān)節(jié)面雖有移位，但并未粉碎和壓縮，所以手術(shù)以有限切開復(fù)位內(nèi)固定為主，如復(fù)位后關(guān)節(jié)面有明顯骨缺損，仍需植骨。文獻(xiàn)報(bào)道，在第1 次手術(shù)時(shí)較少植骨，大多數(shù)是在骨折延遲愈合或不愈合時(shí)才植骨，明顯延長了骨折的愈合時(shí)間[4]。術(shù)中盡量不顯露骨折斷端，采用閉合復(fù)位技術(shù)，術(shù)中透視下應(yīng)用鋼板固定，螺釘不可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。術(shù)后早期無痛情況下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，鼓勵(lì)下地?zé)o負(fù)重活動(dòng)，增加患者康復(fù)信心。

[1] Hahn MP，Thies JW.Pilon tibiale fractures[J].Chirurg，2004，75（2）：211-230.

[2] 馮江學(xué)，楊淵，陳海濤，等.Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的外科治療[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，29（10）：1517-1518.

[3] 王澍寰.臨床骨科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：1117.

[4] Pugh KJ，Wolinsky PR，McAndrew MP，et al.Tibial pilon fractures：acomparison of treatment methods[J].J Trauma，1999，47：937-941.