黃炎芳，史利卿

（1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢430014；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

史利卿教授師從著名中醫(yī)學(xué)家董建華院士，從事呼吸專業(yè)醫(yī)教研工作近30年，史教授結(jié)合前人認(rèn)識(shí)及個(gè)人多年經(jīng)驗(yàn)，提出濕熱咳嗽是咳嗽較為常見、多發(fā)的證型。史利卿在感染性疾病、哮喘、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺病、肺間質(zhì)纖維化等疾病的中西醫(yī)結(jié)合診斷治療方面積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將其治療濕熱咳嗽的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

濕熱咳嗽病因亦分為外感與內(nèi)傷兩大類，一為外感濕熱之邪，閉阻上焦，肺氣失宣發(fā)為咳嗽；一為肺脾氣虛，濕邪內(nèi)生，久而化熱，上干于肺，肺失肅降而為咳?！秲?nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”。史教授認(rèn)為，肺脾氣虛，濕邪內(nèi)傷，是導(dǎo)致濕熱咳嗽的中心環(huán)節(jié)。加之生活條件優(yōu)越，食飲厚味膏粱，工作壓力大，缺乏運(yùn)動(dòng)，每致脾胃受損，脾氣呆滯；脾主濕，脾胃運(yùn)化失常，水谷精微不能正常輸布，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生。濕濁停聚日久，則郁而化熱，加上現(xiàn)在全球氣候變暖的大環(huán)境，催生了現(xiàn)代人的濕熱體質(zhì)。內(nèi)生濕熱上熏于肺，阻滯肺之氣機(jī)，使肺氣宣降失常，從而致咳?；驈?fù)感外部濕熱邪氣，同氣相求，外內(nèi)合邪，更易致病。亦有外感風(fēng)寒、風(fēng)熱等外邪，內(nèi)侵于肺，日久風(fēng)邪漸去而余邪入里化熱，與內(nèi)傷濕濁相合而致病。

總的病機(jī)在于濕熱之邪干肺，致肺失宣肅，肺氣上逆而致咳嗽。濕性氤氳粘滯，與熱合則如油入面，兩者膠著難分，致病勢(shì)纏綿反復(fù)。濕性重著而趨下，得熱則又可蒸騰于上，是以濕熱為患，往往蒙上流下，彌漫三焦。郁于上則咳嗽、胸悶，停于中則見脘痞腹脹，流于下致大便粘滯或稀溏、陰汗，行于肌表而見肢體困重、手足汗出。濕熱致病，阻滯氣機(jī)，水津不能上乘于口，故常見口干渴等類似陰虛癥狀，但因陰液損傷輕淺，是以往往表現(xiàn)為口干不欲飲水或飲水不解渴甚至但欲飲水不欲咽?？谘噬俳颍又疅嵝把?，故常見口粘、口苦。濕為陰邪，最傷陽氣，熱為陽邪，耗散正氣，是以濕熱為病，常見陽虛癥狀。古人云，大抵濕熱傷于陽者十之八九，傷于陰者十之一二。且濕性氤氳，最易阻滯氣機(jī)，濕熱襲肺，或妨礙胸背陽氣布散，或久郁肺腑，損傷肺陽，是以濕熱咳嗽常常伴見后背涼一癥。

濕熱致病，又有濕與熱孰輕孰重之別。濕邪偏重可見無痰或痰白清稀或量多而滑，大便稀溏，小便清長或正常，舌苔白膩；熱邪偏重則可見痰少粘難咯甚或痰黃，手足心熱而汗出，大便粘滯不暢甚則便秘，小便短黃，舌苔黃膩。

2 臨床表現(xiàn)

濕熱咳嗽以咳嗽遷移、舌紅苔膩為主癥，咳嗽較輕，痰量較少，痰色多白，同時(shí)伴見濕熱證的常見癥狀，如：胸悶不舒，口苦、粘，口干不欲飲水，脘痞腹脹，大便粘滯不暢等。

3 辨證論治

史教授在治療濕熱咳嗽證時(shí)，從“濕熱治肺”出發(fā)，以輕宣肺痹，清化濕熱為大法。方用厚樸麻黃湯合三仁湯加減。藥用炙麻黃、黃芩、前胡、厚樸、炙紫菀、炙款冬花宣降肺氣，止咳化痰。杏仁、薏苡仁、白蔻仁、滑石、通草、淡竹葉、厚樸、半夏輕開上焦肺氣，分消濕熱。“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”。

濕熱為病，諸癥變化多端，史教授臨癥隨癥加減，療效肯定。若脘痞腹脹，濕阻中焦，則加佩蘭、藿香等，芳香醒脾化濕，“以除陳氣”。若肢體困重，濕流肢節(jié)，則加蒼術(shù)，汗以解之。若陰汗多，則加黃柏、牛膝等，增強(qiáng)清利下焦?jié)駸嶂?。若見陰液有損，則稍佐麥冬或鮮茅根、生地等以滋陰養(yǎng)液。若脾虛較重，納呆食少，則加茯苓、白術(shù)、白扁豆、焦三仙等以健脾。若仍有風(fēng)邪留念，則伍荊芥、青風(fēng)藤等以祛風(fēng)解表。若后背涼明顯，則稍佐桂枝、干姜溫肺通陽等等。

4 典型病案

患者，女，28歲，于2009年2月11初診。訴每年冬天感冒后咳嗽20余年，每次持續(xù)到2周以上。此次咳嗽3個(gè)月，亦因感冒引起?，F(xiàn)咽癢，咳黃痰，咳甚則吐，怕冷風(fēng)煙味，辛辣刺激。曾服羅紅霉素?zé)o效。納減，夜夢(mèng)多，二便尚調(diào)，舌邊尖紅苔黃膩，脈細(xì)。拍片未見異常。中醫(yī)診斷為咳嗽（濕熱內(nèi)蘊(yùn)）。西醫(yī)診斷為感染后咳嗽。治以輕宣肺痹，清化濕熱。藥用炙麻黃6g，黃芩12g，前胡10g，厚樸6g，生薏苡仁20g，清半夏6g，陳皮10g，瓜蔞皮15g，白蔻仁3g，紫蘇子6g，紫蘇梗6g，炙紫菀12g，炙款冬花12g，膽南星6g，黃連3g，淡竹葉6g。日1劑。水煎取汁400mL，早晚溫服。服7劑后，咳減約半，間斷咳嗽，輕度咽癢，有咽干，咳引嘔吐緩解，舌紅苔黃膩，脈細(xì)。上方去陳皮、瓜蔞皮，加藿香、佩蘭各15g，炒梔子6g，以加強(qiáng)清熱化濕之力，續(xù)服7劑。服第2劑咳嗽即基本緩解，服完7劑后咳嗽痊愈。