龍泓浩，尤雯麗，艾儒棣（指導(dǎo)）

（1.四川省都江堰市青城山景區(qū)醫(yī)院，四川 成都 611844；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)博士研究生，四川成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

1 臨床資料

李某，女，32歲，2014年7月16日因“右前臂紅腫疼痛4天，加重伴心慌2天”就診。4天前，患者工作時(shí)右前臂內(nèi)側(cè)不慎被蜘蛛咬傷，局部紅腫疼痛未予治療，次日腫痛加重并從傷口處向腋下蔓延，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。診斷為蟲咬皮炎。予地塞米松、氫化可的松、葡萄糖酸鈣等藥物靜滴，氯雷他定口服。治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)。第3天局部紅腫疼痛加重，右前胸、雙側(cè)季肋區(qū)出現(xiàn)斑疹伴輕度瘙癢，并出現(xiàn)心慌、心累。檢查T38.2℃，P48次/min，R22次/min，BP110/79mmHg。右側(cè)腋窩部可捫及數(shù)個(gè)綠豆大小淋巴結(jié)，其余系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科檢查：右前臂內(nèi)側(cè)可見一大小約1cm×1cm暗紅色傷口，周圍紅腫，有一索狀斑片蔓延至右腋下，右前胸及雙側(cè)季肋區(qū)斑丘疹，部分融合成片。飲食可，二便調(diào)，舌暗紅苔薄黃，脈緩。檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功、心肌酶譜均未見明顯異常，心電圖示竇性心動(dòng)過緩。邀艾儒棣教授診治。診斷為蜘蛛咬傷。中醫(yī)辨證為毒熱熾盛。治以清熱解毒，涼血化斑。方用犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。藥用水牛角粉20g，生地3Og，牡丹皮15g，射干15g，黃芩15g，黃連8g，黃柏15g，梔子15g，龍骨20g，紫荊皮20g，白花蛇舌草15g，重樓20g，車前草15g，熟大黃10g（后下），甘草6g。5劑，水煎服。生大黃3g泡水頻服。西藥予地塞米松10mg靜滴qd，季德勝蛇藥片（市售）首次20片，之后每6h10片。另用季德勝蛇藥片搗成粉，用涼茶水調(diào)成稀糊狀敷于患處，每天3次。治療2天后皮損紅腫消退明顯，心慌有所緩解，守法守方。5天后局部紅腫疼痛、紅絲、斑疹基本消失，但仍感心慌心累。心率49～54次/min，復(fù)查心肌酶譜未見異常。舌紅少苔，口干，脈弦緩，考慮火毒傷陰，辨證為氣陰兩傷，余毒未解。治以益氣養(yǎng)陰，清解余毒。予生脈飲合黃連解毒湯加減。2劑，水煎服。次日心慌、心累明顯緩解，心率70～74次/min。隨訪2周病情平穩(wěn)。

2 討 論

蜘蛛大多數(shù)有毒螯或毒腺，毒腺分泌毒液從螯肢經(jīng)皮膚咬傷處進(jìn)入人體，毒液中含有蛛毒溶血素、神經(jīng)毒素和組織毒素，產(chǎn)生局部或全身中毒癥狀[1]。蜘蛛咬傷輕者常表現(xiàn)為局部水腫性紅色丘疹伴疼痛。重者局部還會(huì)出現(xiàn)壞死、血皰，以及全身中毒癥狀，如頭痛、呼吸困難、心慌、惡心、腹痛、寒戰(zhàn)、少尿、休克甚至死亡。

艾儒棣教授分析病情指出患者中毒情況較重，火毒熾盛，入于營血，迫血妄行，故發(fā)斑疹。邪毒內(nèi)攻臟腑，熱入心包，故心慌、心累。若進(jìn)一步發(fā)展，擾及神明，可出現(xiàn)神昏煩躁等危癥。治療取得滿意療效的關(guān)鍵因素為：①重用清熱解毒：急性期火毒熾盛、邪毒內(nèi)結(jié)，需用大劑量祛邪解毒藥治療才能轉(zhuǎn)危為安。季德勝蛇藥片解毒消腫止痛之力強(qiáng)，有抗蛇毒，抗破傷風(fēng)毒素，抗炎，鎮(zhèn)靜作用，用于毒蟲咬傷。以上諸藥合用瀉火解毒力專，防止邪毒進(jìn)一步傳變。②注重通腑利尿排毒：毒邪熾盛，極易傳里，車前草、生大黃促使毒邪從二便排除。正如古人所言“治毒不瀉，毒邪內(nèi)結(jié)，二便不通，毒邪內(nèi)攻”，二便通暢，毒邪亦解。③中西醫(yī)結(jié)合增效減毒：糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，易引起陽亢如精神興奮、血壓升高等，配合清熱解毒涼血的中藥在增強(qiáng)療效的基礎(chǔ)上減小了毒副作用。④注重恢復(fù)期調(diào)理：結(jié)合心慌心累、口干、脈緩等癥狀，應(yīng)考慮到急性期火毒熾盛最易傷陰，大毒已去之時(shí)應(yīng)及時(shí)顧護(hù)正氣。

[1] 趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：501.