田生望

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

“久病皆郁”系我院王輝武教授在臨床中的認(rèn)識(shí)，在其新作《老醫(yī)真言》中有專篇論述。筆者在協(xié)助王師編撰該書過程中，有幸先睹為快，并在長(zhǎng)期跟師學(xué)習(xí)中，反復(fù)與實(shí)例相印證，今記于此，供同道討論。

郁，本字為古地名，后作為假借字而表示“有文采”的意思。在《康熙字典》中，郁字有3個(gè)基本義項(xiàng)：①地名；②文盛茂（郁郁）；③姓。在國(guó)務(wù)院公布的簡(jiǎn)化字表中，郁又作為“鬰”字的簡(jiǎn)化字。所以現(xiàn)代“郁”字有5個(gè)義項(xiàng)，分別為：① 樹木叢生（a．青翠茂盛；b．形容很盛）；②憂愁，愁悶；③有文彩；④香氣濃厚；⑤姓。而“鬰”在《康熙字典》中，有以下基本義：①草木叢生，引申為茂盛、繁茂；②積（原字“積”）、滯，引申為氣不舒暢、腐臭，③植物名；④水名；⑤幽、長(zhǎng)；⑥姓（俗作欎）?，F(xiàn)代“鬰”字有4個(gè)基本義項(xiàng)，分別是：①積聚、凝滯；②怨恨；③茂盛的樣子；④愁悶。現(xiàn)代大家說熟知的“抑郁癥”，從其詞義來源上講，應(yīng)該是來自于“鬰”字。

中醫(yī)學(xué)中關(guān)于“郁”的論述，目前所知最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ちo(jì)大論》中以五運(yùn)六氣的變化，從自然界推及人身，描述了五郁之發(fā)在自然界的表現(xiàn)，以及人感受郁氣后的疾病表現(xiàn)，并提出了“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治則。其本義應(yīng)該是“積聚、凝滯”。朱丹溪對(duì)在此基礎(chǔ)上創(chuàng)“六郁”說，指出“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣。”同時(shí)又強(qiáng)調(diào)說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！敝斓は謩e論述了“氣、血、濕、火、濕、痰”六郁致病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和治法，已不局限在五行生克制化了。但其關(guān)于“郁”的理解和解釋，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相傳。所涉及的“郁”的基本含義，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》并無本質(zhì)上的不同。在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，對(duì)“郁”的理解，均以此為代表及主要闡釋對(duì)象。

明清時(shí)期，則在繼承發(fā)揚(yáng)“郁”證上述含義時(shí)，又賦予其以新的內(nèi)涵。如《雜證謨·郁證·論情志三郁證治》明確指出：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。第自古言郁者，但知解郁順氣，通作實(shí)邪論治，不無失矣。茲予辨其三證，庶可無誤，蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁?！彼婕啊坝簟弊C，已經(jīng)有典型的現(xiàn)代“抑郁癥”的含義了。其后《不居集》、《銀海指南》、《臨證指南醫(yī)案》、《吳醫(yī)匯講》等諸多中醫(yī)著作，均對(duì)這種“郁”證進(jìn)行了充實(shí)。

王師久經(jīng)臨床，善治疑難雜癥。由于多數(shù)患者往往一病經(jīng)年，多方求醫(yī)，而不同醫(yī)師見識(shí)不一，切入點(diǎn)、用藥思路往往不一樣，難免有相抵牾之處，也不可避免會(huì)對(duì)患者本身的氣機(jī)造成干擾（王師通常將這種情況歸于“壞病”），而患者因?yàn)榫弥尾挥?，思想壓力大，往往思慮紛紜，或過分關(guān)注一些細(xì)微的臨床癥狀。所以王師認(rèn)為“久病皆郁”，一方面表明多有氣機(jī)的郁結(jié)、凝滯或紊亂，更重要的是，往往兼有不同程度的“焦慮抑郁狀態(tài)”。

“久病皆郁”一語，道出了久病患者的生理和精神方面的重大變化，對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義。

提示醫(yī)者應(yīng)當(dāng)關(guān)注氣機(jī)郁結(jié)的病理。正如上述，患者久病、多方求治而難以痊愈，對(duì)疾病康復(fù)的欲望日趨急切，故思想壓力往往較大，情緒緊張、焦慮十分普遍。常常伴有噯氣、脅痛、腹痛走竄、胸悶、咽部梗塞感，甚至皮下氣血流動(dòng)感、水流感、局部發(fā)涼等普通人難以理解的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者有甚至自覺空氣稍有不流通則感呼吸困難等等。患者往往主訴繁雜多變，但訴說半天卻沒有值得深究的癥狀和體征，如果一味聽從患者的主訴而胸?zé)o定見，則可能舍本逐末，對(duì)當(dāng)前說描述的種種癥狀給予了過度關(guān)注，而忽視了對(duì)其原發(fā)疾病的追溯及診療。“久病皆郁”具有提綱挈領(lǐng)之功，讓醫(yī)師不至于茫無定見。

提醒醫(yī)者重視患者的精神心理狀態(tài)。由于醫(yī)療資源的不均衡，多數(shù)大型醫(yī)院往往人滿為患，患者就診時(shí)間大大縮短，普通門診平均每人可能多數(shù)不超過10分鐘，患者往往花了很多時(shí)間辛辛苦苦掛號(hào)、排隊(duì)，結(jié)果醫(yī)生三言兩語就打發(fā)了。姑且不論會(huì)不會(huì)導(dǎo)致誤診和遺漏，就患者心理而言，往往也可能覺得沒有引起醫(yī)生的重視，覺得醫(yī)生的處理有些敷衍了事，很容易激化醫(yī)患矛盾。而隨著工作節(jié)奏加快，工作及生活壓力增加，越來越多的人在某種程度上具有一定精神心理疾病。這類患者往往潛伏著巨大的醫(yī)療糾紛或涉醫(yī)惡性事件隱患。接診醫(yī)師時(shí)時(shí)牢記“久病皆郁”，提醒自己注意關(guān)注患者的精神狀態(tài)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，以便積極采取有效措施，將醫(yī)療糾紛及潛在的醫(yī)療安全事件滅殺在萌芽之前。

豐富了中醫(yī)理論的病因病機(jī)理論。“久病皆郁”一語，簡(jiǎn)單明了，就如同數(shù)學(xué)中的某些定理、公理一般，省略了復(fù)雜的推理過程，直接揭示了在慢性病，尤其是一些久治無效的疾病中病因病理的一個(gè)重要部分（即“郁”）。較之“久病多郁”，更加直接、肯定，豐富了中醫(yī)的病因病機(jī)理論，且便于理解、記憶和運(yùn)用。

為治療慢性病提出了一條有效的思路?！熬貌〗杂簟币痪洌瑢撛诘臍鈾C(jī)郁結(jié)、血行不暢、痰阻氣機(jī)、濕濁中阻、久郁化火等一系列與“郁而不通”有關(guān)的證候獨(dú)立出來，排除了對(duì)原發(fā)疾病的干擾，有助于迅速判明患者的基本證候和目前最重要的病理變化。在此基礎(chǔ)上，加上相應(yīng)的“郁證”，患者的病機(jī)便呼之欲出，使臨床診療過程簡(jiǎn)潔明快，具有執(zhí)簡(jiǎn)御繁之效。

為中西醫(yī)協(xié)同治療提供了切入點(diǎn)。正因?yàn)椤熬貌〗杂簟?，揭示了這類患者具有“氣機(jī)郁結(jié)”的病理狀態(tài)，也具有一定程度的精神心理疾病，使積極的心理干預(yù)的重要性凸顯了出來。在這種理論指導(dǎo)下，王輝武教授在治療這類患者時(shí)，往往伍柴胡、香附、合歡皮、桂枝等藥物，或選用少量抗焦慮或抑郁的西藥以達(dá)到“疏利氣機(jī)”、理氣解郁之效。臨床表明，較之單用傳統(tǒng)方藥或西藥，療效要好得多。至于更深層的機(jī)理，尚待進(jìn)一步研究闡釋。

總之，“久病皆郁”一句，堪為《老醫(yī)真言》一書諸多精辟論述中的亮點(diǎn)之一，值得玩味。