余荷

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都610041)

假腸膜明串珠菌屬于鏈球菌科明串珠菌中的一個(gè)亞種［1］。雖然在人體陰道分泌物、胃液等可分離到該菌，但其不屬于人體的正常菌群［2～4］。臨床上關(guān)于新生兒假腸膜明串珠菌感染的報(bào)道較多，而近期發(fā)現(xiàn)免疫受損的成人也是易感人群［5～8］。本研究回顧性分析2例假腸膜明串珠菌致血流感染患者的臨床資料，以期為其臨床診斷及治療提供依據(jù)。

1 病例報(bào)告

病例1:患者男，70歲。因“此反復(fù)咳嗽、咳痰10年，活動(dòng)后氣急6天，加重5天”于2013年8月18日入住我院ICU。入院診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心臟病失代償期、Ⅱ型呼吸衰竭、胃腸功能衰竭。入院后予氣管插管有創(chuàng)通氣，因脫機(jī)困難行氣管切開，同時(shí)予中心靜脈置管長期腸外營養(yǎng)支持?；颊?個(gè)月后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫39.6℃，血常規(guī)及血清降鈣素原均較前升高，氣道分泌物性狀及氧合指數(shù)無變化，小便常規(guī)正常?？紤]導(dǎo)管相關(guān)血流感染，取導(dǎo)管血、導(dǎo)管末梢和外周血進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果均提示假腸膜明串珠菌陽性，藥物敏感試驗(yàn)提示除對紅霉素、替加環(huán)素敏感外，對四環(huán)素、左氧氟沙星、阿奇霉素、萬古霉素及青霉素均耐藥。拔出導(dǎo)管后給予替加環(huán)素治療，2天后體溫降至正常，1周后停藥，隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)。

病例2:患者男，69歲。因“咳嗽、氣急1個(gè)月，加重6天”于2014年7月15日入住我院ICU。入院診斷為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征。入院時(shí)帶右側(cè)鎖骨下靜脈置管和氣管導(dǎo)管，體溫38℃，2天后體溫升至38.8℃，遂拔出導(dǎo)管并行血培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性給予萬古霉素治療，血培養(yǎng)提示假腸膜明串珠菌陽性，藥物敏感試驗(yàn)提示對萬古霉素、利福平、四環(huán)素和復(fù)方新諾明均耐藥，對左氧氟沙星、阿奇霉素、紅霉素和青霉素均敏感，遂停用萬古霉素，給予左氧氟沙星。3天后體溫?zé)o下降，換用替加環(huán)素。7月27日患者體溫降至37.6℃，但7月28日又升至39.5℃，并且氧合指數(shù)較前急劇下降，迅速出現(xiàn)多器官功能衰竭，家屬放棄治療，患者于7月29日死亡。

2 討論

研究表明，機(jī)體免疫功能低下、皮膚黏膜屏障受損、糖肽類藥物的使用等均為假腸膜明串珠菌血流感染的危險(xiǎn)因素［5，9］，而中心靜脈置管也與其醫(yī)院感染相關(guān)［10］。假腸膜明串珠菌引起血流感染的途徑尚未明確，目前認(rèn)為，中心靜脈置管破壞皮膚黏膜屏障以及胃腸道黏膜受損可能是其血流感染的重要途徑［5，7，11］。本研究 2 例患者均存在免疫功能低下、留置中心靜脈導(dǎo)管，且合并胃腸道相關(guān)并發(fā)癥而建立腸外營養(yǎng)，是假腸膜明串珠菌感染的高危人群。

本研究2例患者均存在相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重的全身感染癥狀。例1血培養(yǎng)和導(dǎo)管末梢培養(yǎng)均提示假腸膜明串珠菌陽性，在拔出導(dǎo)管并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行針對性治療后痊愈，故導(dǎo)管相關(guān)感染診斷明確。例2導(dǎo)管末梢和血培養(yǎng)送檢時(shí)間存在差異，且合并重癥肺炎，影響血流感染的判斷，但導(dǎo)管末梢和血培養(yǎng)均提示假腸膜明串珠菌陽性，臨床仍考慮導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

對于假腸膜明串珠菌感染的治療目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及其最低抑菌濃度(MIC)來選擇抗菌藥物［12］。部分假腸膜明串珠菌致導(dǎo)管相關(guān)血流感染者在拔出導(dǎo)管后不經(jīng)抗菌藥物治療亦可痊愈［6，7］，故首要措施仍是拔出導(dǎo)管。本研究例2患者雖拔出了導(dǎo)管，但在培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)之前未進(jìn)行針對性治療，導(dǎo)致體溫反復(fù)。有報(bào)道，萬古霉素可引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致假腸膜明串珠菌過度生長，亦是假腸膜明串珠菌感染的危險(xiǎn)因素［13］。原因?yàn)榧倌c膜明串珠菌細(xì)胞壁缺乏與萬古霉素相結(jié)合的位點(diǎn)，對萬古霉素天然耐藥。有報(bào)道，有些假腸膜明串珠菌感染患者盡管藥物敏感試驗(yàn)顯示對β內(nèi)酰胺類藥物敏感，但通常MIC較高，臨床治療效果較差［14］。本研究例1使用替加環(huán)素治療臨床療效較好。而例2根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用左氧氟沙星治療效果不佳，考慮與MIC較高以及體內(nèi)外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果存在一定差異有關(guān);經(jīng)驗(yàn)性換用替加環(huán)素后，患者體溫有所下降，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，說明治療有效，但最終患者因肺部感染持續(xù)加重，多器官功能衰竭而死亡。

總之，血培養(yǎng)假腸膜明串珠菌陽性即可明確診斷假腸膜明串珠菌感染;根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，給予敏感抗生素治療是爭取良好預(yù)后的關(guān)鍵。

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