芮鵬，張建忠

(天津市第四醫(yī)院，天津300222)

患者男，19歲。因全身燒傷18 h于2013年5月18日入院。入院查體:T 37.2℃，BP 130/72 mm-Hg，HR 130 次/min，R 22 次/min;面頸部、軀干、四肢皮膚部分脫失，基底紅白相間，部分創(chuàng)面基底蒼白，質(zhì)韌，皮革樣變;雙上肢濕冷，明顯腫脹，指端血運(yùn)欠佳，橈動(dòng)脈搏動(dòng)觸及不明顯;鼻毛部分燒毀，咽部充血。血常規(guī):WBC 23.38 ×109/L，N 79.1%，Hb 201 g/L，紅細(xì)胞比容(HCT)59.3%，血糖 9.51 mmol/L，白蛋白32.1 g/L。入院診斷:熱燒傷總面積70%(淺Ⅱ度16%，深Ⅱ度44%，Ⅲ度10%)，輕度吸入性損傷，燒傷休克。給予抗感染、保護(hù)創(chuàng)面，維持水、電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。燒傷第4天，在鼻導(dǎo)管吸氧［吸氧濃度(FIO2)30%］下，行動(dòng)脈血?dú)夥治?，結(jié)果均在正常范圍，未發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。燒傷第5天行雙上肢切削痂自體皮+異體皮覆蓋、雙下肢取皮術(shù)。當(dāng)日8:45入手術(shù)室，鼻導(dǎo)管吸氧(FIO233%)，局麻下動(dòng)脈穿刺測(cè)壓和中心靜脈置管術(shù)，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪净颊咭寻l(fā)生ARDS。9:00行麻醉誘導(dǎo)(咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼25 μg，異丙酚 120 mg，苯磺酸阿曲庫(kù)銨 12 mg)，插7.5#管，插管順利;同時(shí)，給予乳酸林格液500 mL、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 mL、羥乙基淀粉500 mL稀釋血液及補(bǔ)充術(shù)前體液丟失量，給予白蛋白10 g+氫化可的松300 mg改善ARDS。麻醉維持使用異丙酚350 mg/h、瑞芬太尼2 mg/h、氯胺酮60 mg/h，同時(shí)使用呼吸機(jī)在雙水平氣道正壓通氣(BiLEVEL模式)下進(jìn)行呼吸治療，高水平氣道壓力18 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O，吸呼比1∶2，R 16次/min，F(xiàn)IO2100%。9:45行雙上肢創(chuàng)面清理術(shù)，給予白蛋白10 g+懸浮紅細(xì)胞10 U+血漿400 mL，同時(shí)給予生理鹽水750 mL、乳酸林格液500 mL補(bǔ)充術(shù)中體液丟失量。10:15雙上肢上止血帶行雙上肢切痂，再次給予白蛋白30 g。11:00松開止血帶，創(chuàng)面止血，同時(shí)雙下肢取皮，給予懸浮紅細(xì)胞10 U+血漿600 mL，以及乳酸林格液500 mL、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 mL、生理鹽水750 mL。12:00行異體皮覆蓋，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪続RDS明顯好轉(zhuǎn)，此時(shí)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋鸩秸{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。14:30手術(shù)結(jié)束，氣管插管狀態(tài)下行氣管切開。15:00動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綡b 11.8 g/L，HCT 38%，患者蘇醒后安返，繼續(xù)進(jìn)行呼吸治療，術(shù)后第5天脫機(jī)。

討論:大面積燒傷、休克可導(dǎo)致肺組織血液灌注不足，特別是延遲復(fù)蘇者再灌注損傷可對(duì)患者肺、腎、循環(huán)系統(tǒng)造成進(jìn)一步損傷。休克后再灌注損傷一旦發(fā)生，機(jī)體可生成大量氧自由基，損害肺內(nèi)幾乎所有細(xì)胞和組織，使肺泡-毛細(xì)血管屏障功能削弱，最終導(dǎo)致急性肺損傷(ALI)，嚴(yán)重者出現(xiàn) ARDS［1］，甚至死亡。

在ALI/ARDS治療中，呼吸機(jī)治療有顯著效果，特別是小潮氣量(6 mL/kg)、低氣道壓(＜30 cmH2O)、適度的PEEP等為特征的肺保護(hù)通氣策略可改善肺泡通氣，提高PaO2，改善動(dòng)脈氧合通氣效果，避免呼吸機(jī)性關(guān)系肺損傷的發(fā)生［2］。同時(shí)，肺保護(hù)通氣策略可明顯改善嚴(yán)重?zé)齻喜RDS患者的氧合情況，并可能改善預(yù)后［3］。本例患者在手術(shù)當(dāng)日病情快速惡化為ARDS，我們?cè)趪g(shù)期應(yīng)用了呼吸機(jī)的雙水平氣道正壓通氣和肺保護(hù)通氣策略，提高了氧的輸送與攝取，確保細(xì)胞的氧供;同時(shí)限定氣道的峰壓，防止氣壓傷的發(fā)生，加用PEEP開放已塌陷的肺泡，減輕肺水腫。本例患者手術(shù)前發(fā)生ARDS，在麻醉中及時(shí)采取呼吸機(jī)機(jī)械通氣、肺保護(hù)通氣策略等方法，并在保證氧供的情況下積極進(jìn)行呼吸治療，改善呼吸功能，盡可能把患者的呼吸功能調(diào)節(jié)到一個(gè)穩(wěn)定的水平，以達(dá)到圍術(shù)期治療ARDS的目的。

［1］黎鰲.黎鰲燒傷學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:368-370.

［2］方向明.分子麻醉學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2012:489.

［3］李孝建，鐘曉旻，鄧忠遠(yuǎn)，等.肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合肺復(fù)張對(duì)嚴(yán)重?zé)齻l(fā)急性呼吸窘迫綜合癥患者的療效［J］.中華燒傷雜志，2014，30(4):305-309.