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氫氯吡格雷聯(lián)合恩替卡韋致血小板減少1例

孫文慶，梁浩(兗礦集團有限公司總醫(yī)院，山東鄒城273500)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.042

患者男，52歲。因勞累時胸痛半年、加重2個月，于2014年11月26日入院?；颊甙肽昵皠诶蹠r伴針刺樣胸痛，持續(xù)約10 min，近2個月來發(fā)作頻繁，疼痛程度較前加劇。既往無血液病史；高血壓病史6年，口服硝苯地平控釋片治療；糖尿病史6年，皮下注射地特胰島素、門冬胰島素30注射液治療；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史半年，口服阿司匹林和氫氯吡格雷治療；乙型肝炎病毒攜帶10年，曾接種乙肝疫苗。入院檢查：本次入院查體心率、血壓均正常，血常規(guī)示血小板計數(shù)138×109/L，AST 123 U/L，ALT 145 U/L，乙肝病毒cccDNA 157萬copies/mL。心電圖檢查無明顯異常；心臟彩超：節(jié)段性室壁運動不良，左心室阻力負荷過重。腹部超聲示肝硬化、肝囊腫。臨床診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(不穩(wěn)定型心絞痛)；②高血壓病(1級，極高危)；③2型糖尿??；④乙型肝炎病毒攜帶。患者入院后口服氫氯吡格雷片75 mg/d、阿司匹林腸溶片0.1 g/d，治療3天請肝病科會診，并根據(jù)會診意見每晚口服恩替卡韋片0.5 mg。12月5日血小板計數(shù)79×109/L，為預(yù)防出血，立即停用氫氯吡格雷；12月8日復(fù)查血常規(guī)示血小板計數(shù)97×109/L；出院時血小板計數(shù)127×109/L，未再服用氫氯吡格雷。

討論：氫氯吡格雷是臨床廣泛應(yīng)用的抗血小板藥物，為選擇性ADP受體拮抗劑，通過阻斷血小板P2Y12受體、抑制ADP誘導(dǎo)的血小板活化發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。近來關(guān)于氫氯吡格雷引起血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的報道較多，但關(guān)于其導(dǎo)致血小板計數(shù)減少的機制尚不明確[1]。以往文獻中關(guān)于單獨使用氫氯吡格雷引起血小板減少的報道很少，多為氫氯吡格雷與其他藥物(非甾體抗炎藥、抗血小板藥物和抗凝藥)合用導(dǎo)致[2～4]。一項關(guān)于氯吡格雷臨床療效的大型研究結(jié)果顯示，氯吡格雷導(dǎo)致嚴重血小板減少(<80×109/L)的發(fā)生率為0.2%[5]。阿司匹林可抑制前列腺素合成，使血小板環(huán)聚酶發(fā)生不可逆的乙?；?，從而縮短血小板壽命；其導(dǎo)致嚴重血小板計數(shù)減少的發(fā)生率不足0.1%[6]。恩替卡韋為抗病毒藥物，導(dǎo)致血小板減少的發(fā)生率<1%[7]。本例患者既往無血液系統(tǒng)疾病，入院后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氫氯吡格雷和恩替卡韋，出現(xiàn)嚴重血小板減少癥；停用氫氯吡格雷后，血小板計數(shù)升高，考慮其血小板減少為藥源性，與氫氯吡格雷的聯(lián)合用藥有關(guān)?；颊呷朐呵鞍肽觊_始口服阿司匹林和氫氯吡格雷進行雙聯(lián)抗血小板治療，入院檢查血小板正常，說明氫氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥不會引起血小板減少。因此，本次血小板減少與氫氯吡格雷、恩替卡韋聯(lián)合應(yīng)用有關(guān)。

本例患者攜帶乙肝病毒，而肝炎病毒(乙肝、丙肝)是泛噬性病毒，可能對骨髓巨核細胞有抑制作用，導(dǎo)致其成熟不良，亦可引起血小板生成減少。我國是肝炎大國，抗血小板藥物和抗肝炎病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用比較常見。因此，臨床對于長期服用氫氯吡格雷者應(yīng)密切關(guān)注其聯(lián)合用藥，盡量避免聯(lián)合應(yīng)用具有誘導(dǎo)血小板計數(shù)減少的藥物。如果治療中必須聯(lián)合應(yīng)用，則需定期檢測血常規(guī)，一般治療的前3個月每2周檢測1次，以后每2個月檢測1次[8]。

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收稿日期：(2015-05-24)