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后側經椎板關節(jié)突入路胸椎間融合術治療胸椎間盤突出癥12例療效觀察

李開華，陳剛，李東(江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.040

與頸椎、腰椎間盤突出癥相比，胸椎間盤突出癥(TDH)臨床較少見，發(fā)病率僅占整個脊柱椎間盤突出癥的0.25%～0.75%[1,2]。胸椎管徑在解剖學上相對狹小，胸椎間盤突出易導致脊髓及神經根受壓，因此臨床上一旦出現(xiàn)脊髓損害癥狀，應立即進行手術治療[3,4]。胸椎的生理結構導致單純的后側入路椎板切除術治療TDH的療效多不佳；而后側經椎板關節(jié)突入路胸椎間融合術可達到脊髓360°減壓，并有助于胸椎三柱的穩(wěn)定性重建。2008年7月～2013年11月，我們采用此手術方法治療TDH患者12例，現(xiàn)將療效報告如下。

臨床資料：選擇TDH[3]患者12例，其中男6例，女6例；年齡27～66歲，平均51歲；病程20天～4年；臨床表現(xiàn)以雙下肢麻木、乏力為主，背部疼痛不明顯，多伴有會陰麻木。CT平掃和二維重建顯示胸椎間盤突出，3例伴有黃韌帶骨化、椎管骨性狹窄；9例為單節(jié)段突出，3例為雙節(jié)段突出(均為T10/11和T11/12)。

手術方法：采用后側經椎板關節(jié)突入路胸椎間融合術?；颊呷楹笕「┡P位，C型臂透視定位致病節(jié)段。以病變部位為中心取后正中切口，顯露棘突、椎板及關節(jié)突。于病變椎間隙上下椎體兩側分別置入椎弓根螺釘，切除病變節(jié)段棘突，合并黃韌帶骨化者先用磨鉆將椎板磨薄，咬除椎板、上下關節(jié)突，暴露上椎弓根的下緣及下椎弓根的上緣，在上椎弓根下方可見到肋間神經。顯露硬膜囊外緣病變椎間隙纖維環(huán)外側部分，推開或雙極電凝切斷椎管內靜脈叢，此時多有明顯出血，可用雙極電凝、明膠海綿、小棉片或骨蠟壓迫止血。病變椎間隙多有狹窄或骨贅形成，可用神經剝離子插入以確認間隙位置。依次使用增大尺寸的椎間撐開器、中空的椎間盤刀、絞刀等工具斜行插入椎間隙，進行椎間盤和終板軟骨的切割分離，髓核鉗取出突出及椎間變性的髓核組織，直至椎間隙空虛。若仍有突出，即使突出的胸椎間盤有鈣化，也可用神經剝離子或反向刮匙將硬膜腹側的突出組織與硬脊膜小心分離，并向前方推擠入椎間隙，再用髓核鉗從側方取出。刮除軟骨終板，將減壓時將咬除的骨粒和同種異體骨植入椎間隙打壓植骨，置入內裝自體骨的PEEK椎間融合器，透視確認其距離椎體后緣>3 mm。放置連接棒，適當加壓，徹底止血，放置引流管，逐層關閉切口，無菌敷料包扎。術后常規(guī)予以脫水、預防感染等治療。2例術中牽拉神經根時神經根腋下出現(xiàn)腦脊液漏，未予修補，術后第2天即拔除引流管，臥床5天；其他患者一般于48 h內拔除引流管，隨后即可佩戴胸腰椎支具下床活動，支具佩戴時間為3個月。

療效觀察：記錄患者的手術時間及術中出血量，術后隨訪，觀察術后切口愈合情況；分別于術后1、3、6個月復查X線，末次隨訪時同時行CT二維重建檢查，觀察骨性融合情況并記錄相關并發(fā)癥。參照Epstein標準[4]，將臨床療效分為優(yōu)、良、改善、差，計算優(yōu)良率。

結果：12例患者手術均順利完成，手術時間130～270 min，平均177 min；術中出血量150～1 200 mL，平均516 mL。術后隨訪18～36個月，平均28.4個月，術后切口均甲級愈合；末次隨訪時X線及CT二維重建檢查均顯示胸椎間骨性融合，無內固定松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。參照Epstein標準，療效為優(yōu)7例、良3例、改善2例，優(yōu)良率為83.3%。

討論：手術治療TDH的風險和難度要高于頸椎和腰椎間盤突出癥，其手術指征及入路至今仍無金標準。脊髓在張力作用下有前移趨勢，但齒狀韌帶限制其后移，前方的致壓物仍與脊髓緊密接觸，故單純的經后側入路椎板切除術治療TDH療效不佳。若試圖牽開脊髓摘除前方致壓物，則脊髓損傷導致癱瘓的概率明顯增加。若經胸腔入路，則顯露困難，有時需胸外科醫(yī)師的協(xié)助，創(chuàng)傷較大，術后需胸腔引流，住院時間延長；而側方(包括側前方和側后方)入路難以對對側達到滿意的顯露和減壓。因此，手術治療TDH的報道較少。

后側經椎板及關節(jié)突入路切除突出的胸椎間盤最先由Stillerman等應用于臨床，其缺點為顯露范圍小。Bransford采用術中完全咬除一側關節(jié)突關節(jié)及部分椎板的方法進行脊髓前方減壓，但是該手術會破壞關節(jié)突關節(jié)，影響脊柱整體的穩(wěn)定性[5]。日本學者Machino提出經單側椎間孔入路的胸椎間融合術治療胸椎疾病，并證明該法安全、有效，但TTIF更適用于外側型突出，對于中央型突出則效果一般[6]。本研究采用的是后側經椎板關節(jié)突入路胸椎間融合術，單側的操作過程與Bransford的方法相似，但本手術是切除中線結構，可徹底達到脊髓360°減壓并行椎間植骨融合，更充分地顯露脊髓及神經根[2]。

本組患者術后切口均甲級愈合，末次隨訪時X線及CT二維重建檢查均顯示胸椎間骨性融合，無內固定松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)良率為83.3%。以上均說明后側經椎板關節(jié)突入路胸椎間融合術治療TDH效果較好，安全性較高。由于胸椎解剖學上的特殊性，在手術中應該注意以下問題：①術前影像學檢查要全面，注意觀察手術節(jié)段的病變特點，重點警惕是否合并胸椎管骨性狹窄。②為了避免發(fā)生脊髓損傷，手術操作要平穩(wěn)、準確、輕巧，避免反復咬除椎板，必要時使用磨鉆，絕對避免對脊髓的牽拉以及手術器械進入椎管。③切除椎間盤及置入融合器時,應盡可能于椎間盤外側緣實施，盡量不激惹脊髓；同時避免向上及外側過度牽拉神經根，以免神經根腋下撕裂致硬脊膜漏或神經根損傷。④顯露至椎管時，靜脈叢多有明顯出血，一般術前壓迫越重、時間越長，越容易出血，故術前要充分預計大出血的可能，避免盲目壓迫損傷脊髓。

參考文獻：

[1] 丁文元,李華.癥狀性胸椎間盤突出癥手術治療進展[J].中國矯形外科雜志,2006,14(16):1228-1331.

[2] Yamasaki R, Okuda S, Maeno T, et al. Surgical outcomes of posterior thoracic interbody fusion for thoracic disc herniations[J]. Eur Spine J, 2013,22(11):2496-2503.

[3] 鄭燕平,劉新宇.胸椎手術入路及其優(yōu)缺點[J].脊柱外科雜志,2012,10(4):195-197.

[4] Arnold PM, Johnson PL, Anderson KK. Surgical management of multiple thoracic disc herniations via a transfacet approach: a report of 15 cases[J]. J Neurosurg Spine, 2011,15(1):76-81.

[5] Bransford R, Zhang F, Bellabarba C, et al. Early experience treating thoracic disc herniations using a modified transfacet pedicle-sparing decompression and fusion[J]. J Neurosurg Spine, 2010,12(2):221-231.

[6] Machino M, Yukawa Y, Ito K, et al. A new thoracic reconstruction technique "transforaminal thoracic interbody fusion": a preliminary report of clinical outcomes[J]. Spine, 2010,35(19):1000-1005.

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收稿日期：(2015-07-19)