惠正廣張鎮(zhèn) 劉詩榮 李朝頂 管旭日 楊六中

（徐州市中醫(yī)院骨二科，江蘇徐州221003）

責(zé)任節(jié)段減壓固定融合治療老年人多節(jié)段退行性腰椎管狹窄的效果分析

惠正廣*張鎮(zhèn) 劉詩榮 李朝頂 管旭日 楊六中

（徐州市中醫(yī)院骨二科，江蘇徐州221003）

背景：退行性腰椎管狹窄發(fā)病率非常高，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。以往常規(guī)手術(shù)過大的手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致并發(fā)癥增多、術(shù)后康復(fù)困難。

目的：分析探討責(zé)任節(jié)段減壓固定融合治療老年人多節(jié)段退行性腰椎管狹窄的效果。

方法：回顧性分析2010年6月至2012年6月采用椎管減壓、椎弓根固定及融合治療老年多節(jié)段退行性腰椎管狹窄患者56例，男32例，女24例；年齡65～76歲，平均70.3歲。單間隙狹窄12例，≥2個間隙44例。術(shù)前仔細(xì)確定“責(zé)任節(jié)段”，狹窄節(jié)段椎板減壓，切除相應(yīng)節(jié)段突出的椎間盤及鈣化纖維環(huán)，擴大神經(jīng)根管。椎弓根螺釘固定，雙側(cè)減壓或全椎板切除者椎間及雙側(cè)橫突間植骨；單側(cè)減壓患者，對側(cè)關(guān)節(jié)突植骨，減壓側(cè)橫突間植骨。無骨質(zhì)疏松患者采用椎間融合。觀察患者手術(shù)一般情況，采用JOA評分和Otani評分評價治療效果。

結(jié)果：隨訪時間10～36個月，平均17.5個月。根據(jù)Otani評定標(biāo)準(zhǔn)進行術(shù)后療效評定，末次隨訪優(yōu)26例，良20例，可10例。腰椎正側(cè)位X線片顯示腰椎生理曲度得到不同程度的改善，固定節(jié)段橫突間植骨或關(guān)節(jié)突植骨均顯示有骨質(zhì)生長，固定節(jié)段均得到較好融合，融合器未見松動或下沉，椎弓根螺釘未見松動及斷裂。

結(jié)論：責(zé)任節(jié)段減壓固定融合治療老年退行性腰椎管狹癥手術(shù)創(chuàng)傷小，且能夠徹底減壓責(zé)任神經(jīng)根管，減少了對機體功能的干擾，預(yù)后良好。

腰椎；減壓；脊柱融合術(shù)；椎管狹窄；老年人

Background:Degenerative lumbar canal stenosis(DLSS)is a high incidence disease and decreases the life quality of old people seriously.Traditioncal sugical method makes a large surgical trauma which results in increased complications and difficult rehabilitation.

Objective:To investigate surgical results of decompression,fixation and fusion of responsible levels in elderly DLSS patients.

Methods:A total of 56 DLSS patients treated in our hospital from June 2010 to June 2012 were enrolled in this retrospective study.There were 32 males and 24 females with an average age of 70.3 years(range 65 to 76 years).Single segment was involved in 12 patients,and two or more segments were involved in 44 patients.The responsible level was judged carefully before operation.According to preoperative plan,the patients underwent single r both side fenestration,discectomy and enlargement of nerve root canal combined with pedicle screws fixation and posterior lateral bone graft.The patients who were decompressed either sides or received Omni-posterior laminectomy were grafted on bilateral transverse process.In the patients with single side decompression,bones were grafted between homolateral transverse processes and in opposite articular process.The patients without osteoporosis underwent intervertebral fusion with the cage.Preoperative and postoperative JOAscores were compared to evaluate clinical outcome.The Otani score was recorded at the last follow-up.

Results:The mean duration of follow-up was 17.5 months(range,10-36 months).The results of Otani assessmnet showed that curative effect was excellent in 26 cases,good in 20 cases and fair in 10 cases at the last follow up.Anteroposterior and lateral films indicted that lumbar curves were improved and new bones were formed.The fixed levels were fused well and the cage had no loosening or sinking.The screws had no breaking or loosening.

Conclusions:The decompression,fixation and fusion of responsible levels is an effective and minimally invasive method to treat DLSS in elderly patients.It can completely decompress responsible nerve root canal and reduce the interference on body function.The Otani score of long-term follow-up is good.

退行性腰椎管狹窄是老年人的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率非常高，在腰椎病中僅次于腰椎間盤突出癥[1,2]。由于患者常有怕麻煩的心態(tài)，往往在出現(xiàn)了嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀后才就診。但退行性腰椎管狹窄若未得到及時治療，將會嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，甚至存在致殘的危險。老年性退行性椎管狹窄影像上常表現(xiàn)出多節(jié)段狹窄的特征，且常合并多節(jié)段椎間盤突出，定位診斷困難。有報道此類患者手術(shù)治療效果不滿意[2]。以往有人采用廣泛減壓及融合的手術(shù)策略，雖然獲得了較好的療效，但由于老年人的全身情況較差、基礎(chǔ)疾病多，過大的手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致并發(fā)癥增多、術(shù)后康復(fù)困難。根據(jù)近年提倡的“精準(zhǔn)外科”理念，應(yīng)針對患者的臨床癥狀，精確定位責(zé)任節(jié)段，有限的手術(shù)減壓，以較小的手術(shù)創(chuàng)傷解決患者最主要的臨床訴求，盡量避免預(yù)防性減壓和非癥狀區(qū)域的手術(shù)。

我們采用綜合措施判斷多節(jié)段退行性腰椎管狹窄的責(zé)任節(jié)段，并采用盡可能少的有限減壓方法治療老年退行性腰椎管狹窄，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②影像學(xué)結(jié)果均顯示腰椎或骶椎退行性病變；③表現(xiàn)為腰腿疼痛，間歇性跛行及下肢放射性疼痛；④既往無脊柱外傷及手術(shù)史；⑤CT及MRI顯示有骨性椎管狹窄；⑥經(jīng)3～6個月非手術(shù)治療后無效[3,4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純椎間盤突出造成的軟組織性椎管狹窄；②診斷為腰椎管狹窄，但經(jīng)休息及藥物治療好轉(zhuǎn)者。

回顧分析2010年6月至2012年6月手術(shù)治療的老年多節(jié)段退行性腰椎管狹窄56例，男32例，女24例；年齡65～76歲，平均70.3歲。所有患者均有腰部疼痛。間歇性跛行43例，臀部及大腿疼痛18例，下肢放射性疼痛32例，12例直腿抬高試驗陽性。合并明確的心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病32例。腰椎CT和MRI檢查顯示單間隙狹窄12例，其中L3-42例，L4-55例，L5/S15例。雙間隙狹窄32例，其中L4-5、L5/S123例，確定L4-5為責(zé)任節(jié)段的12例，L5/ S1為責(zé)任節(jié)段的11例；L3-4、L4-5狹窄8例，確定L3-4為責(zé)任節(jié)段的5例，L4-5為責(zé)任節(jié)段的3例；L2-3、L3-4狹窄1例，確認(rèn)L3-4為其責(zé)任節(jié)段。三間隙狹窄12例，確定責(zé)任節(jié)段為L2-3、L3-4、L4-5、L5/S1的分別為3例、2例、5例和2例。28例患者合并椎間盤突出，單間盤16例，雙間盤12例。

1.2 責(zé)任節(jié)段的定位

對于體征不明顯的患者，可利用步行后神經(jīng)根局部充血、水腫，使其在椎管狹窄部位受到壓迫加重而產(chǎn)生的根性癥狀，使不典型的體征變得典型，利于術(shù)前檢出狹窄部位。收集患者詳盡的影像學(xué)資料，包括腰椎正側(cè)位X線片、屈伸側(cè)位X線片及MRI檢查資料。對于部分較復(fù)雜的患者可進一步行CT、椎管造影檢查及動態(tài)脊髓造影檢測。同時，利用神經(jīng)電生理技術(shù)及選擇性神經(jīng)根造影加封閉術(shù)等方法對多節(jié)段間隙狹窄的患者進行責(zé)任節(jié)段的定位。

1.3 手術(shù)方法

后正中切口，常規(guī)顯露椎管后方結(jié)構(gòu)。根據(jù)術(shù)前確定的“責(zé)任節(jié)段”，植入椎弓根螺釘，對“責(zé)任節(jié)段”椎板減壓、切除致病椎間盤，徹底松解神經(jīng)根，單側(cè)癥狀行單側(cè)減壓，雙側(cè)癥狀者雙側(cè)減壓，保留部分椎板及關(guān)節(jié)突，嚴(yán)重狹窄患者全椎板減壓，徹底減壓的同時行椎間植骨或后外側(cè)植骨，必要時混合少量異體骨或在髂后上棘取骨，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙應(yīng)用電刀灼燒，破壞軟骨，關(guān)節(jié)突融合。原則上盡量采取短節(jié)段融合固定，避免過多節(jié)段融合，損失腰椎活動單元；術(shù)中注意置釘方向，深度及預(yù)彎連接棒，使釘棒貼敷較好，減少預(yù)應(yīng)力，防止釘?shù)浪蓜?；術(shù)畢大量鹽水沖洗，防止感染。

1.4 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后24～48 h拔除引流管，應(yīng)用抗生素3～7 d。所有患者臥床7～14 d后練習(xí)下地行走。無肺部及尿路感染，無急性心肌梗死發(fā)生。糖尿病患者傷口無感染或傷口不愈合，2例患者發(fā)生一過性下肢疼痛麻木。患者隨訪10～36個月，平均17.5個月。術(shù)后3個月及1年觀察腰椎正側(cè)位片，腰椎生理曲度均有一定程度的恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、斷裂、斷棒現(xiàn)象，椎間融合器未見明顯下沉及移位。所有患者均獲得骨性融合。

1.5 功能評價及觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3個月及1年采用JOA評分標(biāo)準(zhǔn)進行評定，隨訪結(jié)果以改善率表示。改善率=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（29-術(shù)前評分）×100%。改善率：70%為優(yōu)，50%～70%為良，30%～50%為一般，0～30%或較術(shù)前癥狀加重為差。末次隨訪根據(jù)Otani[5]評定標(biāo)準(zhǔn)進行術(shù)后療效評定：優(yōu)，術(shù)后脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀消失，雙下肢行走自如，大小便正常。良，術(shù)后能自由行走，下肢痛消失，小腿麻木酸脹均不明顯，但腰部有僵硬不適感且勞累久坐后明顯。中，術(shù)后腰腿痛減輕，但遺有下肢片狀麻木感，肌萎縮無明顯改善，生活可自理但大小便仍有異常。差，術(shù)后無改善甚至加重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。術(shù)前和術(shù)后各組計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用成組設(shè)計，定量資料配對t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

平均手術(shù)時間為（150±32）min，出血量為（360± 106）ml，術(shù)后引流量為（125±65）ml。術(shù)中、術(shù)后患者輸血率為30.21%。

2.2 術(shù)后療效

術(shù)前、術(shù)后3個月及1年隨訪時JOA評分分別為（12.24±2.31）分、（23.08±3.12）分 、（24.81±3.21）分，術(shù)后3個月和術(shù)后1年評分與術(shù)前比較，均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后3個月隨訪時JOA評分改善率：優(yōu)24例，良21例，一般11例，差0例。1年后隨訪時JOA評分改善率：優(yōu)26例，良20例，一般10例，差0例。末次隨訪時Otani評定結(jié)果：優(yōu)26例，良20例，中10例，差0例，優(yōu)良率為82%。

2.3 并發(fā)癥

2例患者因嚴(yán)重椎管狹窄，減壓過程中導(dǎo)致硬膜撕裂，腦積液漏，術(shù)后抬高床尾1周，傷口加壓包扎治愈。圍術(shù)期無心腦血管并發(fā)癥出現(xiàn)，糖尿病患者未出現(xiàn)傷口愈合延遲現(xiàn)象。典型病例見圖1。

3 討論

退行性腰椎管狹窄是腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔因退行性變導(dǎo)致骨性或纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)和容積異常，長期的退變過程常導(dǎo)致多節(jié)段的椎管狹窄，引起神經(jīng)根或馬尾受壓出現(xiàn)的系列臨床癥狀。老年退行性腰椎管狹窄的發(fā)病機制復(fù)雜，臨床以手術(shù)治療為主[6]。由于這類患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多難以耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷，因此，術(shù)前明確責(zé)任節(jié)段，術(shù)中盡量減少手術(shù)范圍、維持脊柱的穩(wěn)定性，有助于獲得滿意的手術(shù)療效[7]，且近期及遠(yuǎn)期療效優(yōu)于保守治療[8-10]。老年退行性腰椎管狹窄病史長、癥狀復(fù)雜、無明顯誘因加重、椎管內(nèi)情況復(fù)雜，且通常經(jīng)過多次正規(guī)或不正規(guī)非手術(shù)治療，療效不佳，因此治療難度大，其治療方法仍然存在爭議。筆者通過判定退行性腰椎管狹窄的責(zé)任節(jié)段，治療56例老年多節(jié)段退行性腰椎管狹窄，取得滿意療效。

3.1 老年退行性腰椎管狹窄責(zé)任節(jié)段的判定

責(zé)任節(jié)段是指引起患者主要癥狀的響應(yīng)節(jié)段。由于老年退行性腰椎管狹窄的影像學(xué)檢測常呈多節(jié)段狹窄、甚至合并不穩(wěn)、滑脫、側(cè)彎及后凸畸形等復(fù)雜表現(xiàn)，因此如何術(shù)前判斷責(zé)任節(jié)段是獲得滿意治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)收集患者詳盡的影像學(xué)資料。CT檢查可顯示椎管橫斷面形狀，并且可以直接測量其矢狀徑及面積，能為椎管狹窄的診斷提供直接依據(jù)，其對骨組織顯像好，可以清楚顯示因腰椎小關(guān)節(jié)退變所致的椎管狹窄[11]。MRI檢查則可以科學(xué)地評價影像檢查的陽性結(jié)果與臨床癥狀之間的關(guān)系[12]。術(shù)前行椎管造影檢查，利用床位角度及身體位置的改變，縱向觀察造影劑在正、側(cè)、斜位上的動態(tài)變化，對椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄的部位、范圍、程度上做明確判斷，來確認(rèn)責(zé)任節(jié)段[13]。動態(tài)脊髓造影對退行性腰椎疾病需要手術(shù)的病變節(jié)段的定位及確定手術(shù)方案有著十分重要的價值[14]。

圖1 患者，男，73歲，因左下肢間歇性跛行1年入院，術(shù)前確定責(zé)任階段為L4/5及L5/S1，行左側(cè)L4/5，L5/S1椎間減壓，L4～S1固定，L4/5左側(cè)橫突間、右側(cè)椎板間融合，術(shù)后患者跛行癥狀消失

影像學(xué)只能從形態(tài)學(xué)上顯示椎管狹窄部位和程度，常需要結(jié)合醫(yī)師的經(jīng)驗來推測神經(jīng)受壓的情況，但由于個體解剖差異及神經(jīng)根逃逸等原因，單純形態(tài)學(xué)的改變不能反映神經(jīng)受壓的狀態(tài)和功能改變。體感和運動誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理技術(shù)能反映受損神經(jīng)根的定位和功能損害程度，該檢測有較高的靈敏性，但特異性不足。本組患者中，12例癥狀來源不明確的退行性多節(jié)段腰椎管狹窄患者采用體感誘發(fā)電位檢測的方法明確了“責(zé)任節(jié)段”，并以此為根據(jù)進行相應(yīng)的減壓手術(shù)治療獲得滿意療效。

選擇性神經(jīng)根封閉可暫時阻斷神經(jīng)根的傳入纖維并緩解根性疼痛，據(jù)此可作為定位鑒別方法。術(shù)前懷疑的神經(jīng)節(jié)段難以區(qū)別時，可采用其中一支神經(jīng)根進行封閉，通過X線引導(dǎo)從神經(jīng)根管出口處向神經(jīng)鞘膜內(nèi)注入局麻藥進行封閉，然后觀察患者原有癥狀緩解情況來判斷根性疼痛來源的方法，為難以確定的責(zé)任節(jié)段的判斷提供客觀的依據(jù)。本組患者運用“選擇性神經(jīng)根造影加封閉術(shù)”確定的5例癥狀來源不明確的退行性多節(jié)段腰椎管狹窄患者的“責(zé)任節(jié)段”，并以此為根據(jù)進行相應(yīng)的減壓手術(shù)治療獲得滿意療效。

3.2 責(zé)任節(jié)段減壓固定融合手術(shù)的要點

找準(zhǔn)“責(zé)任節(jié)段”，目標(biāo)性強；縮短手術(shù)時間，防止術(shù)中出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥；注意止血，防止出血過多；責(zé)任節(jié)段減壓一定徹底，減壓不徹底是術(shù)后療 效 不 佳 的 重 要 原 因[15]；減 少 腰 椎 穩(wěn) 定 結(jié) 構(gòu) 的 破壞，保留腰椎后側(cè)韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，防止小關(guān)節(jié)破壞過多，開窗切除增生骨質(zhì)、黃韌帶，椎間盤椎管及神經(jīng)根管徹底減壓，單側(cè)Cage斜行置入椎間隙，融合可 靠[15]；老 年 患 者伴 有 骨質(zhì) 疏 松 ，椎 體 對 椎弓 根 釘?shù)陌殉至p弱，在打入椎弓根螺釘?shù)臅r候注意開孔不能太大，避免釘?shù)捞髮?dǎo)致骨對釘子的把持力減弱，造成釘子松動，必要時可以用骨水泥固化，以免椎弓根螺釘?shù)陌纬觯粡氐诇p壓的同時行椎間植骨或后外側(cè)植骨，骨質(zhì)疏松患者或其他有合并癥的患者，不能耐受長時間手術(shù)，可 以 后 外 側(cè) 植 骨 融合[16]，植骨量要足夠，一般收集術(shù)中減壓操作獲得的自體骨即可滿足植骨需求，必要時可混合少量異體骨或在髂后上棘取骨，保證固定節(jié)段融合；原則上盡量采取短節(jié)段融合固定，避免過多節(jié)段融合，損失腰椎活動單元；術(shù)中注意置釘方向，深度及預(yù)彎連接棒，使釘棒貼敷較好，減少預(yù)應(yīng)力，防止釘?shù)浪蓜?；術(shù)畢大量鹽水沖洗，防止感染。

3.3 責(zé)任節(jié)段減壓固定融合手術(shù)的優(yōu)點

老年退行性腰椎管狹窄傳統(tǒng)手術(shù)采用廣泛減壓和脊椎融合技術(shù)，該技術(shù)雖然有效，然而長期隨訪結(jié)果表明，廣泛減壓導(dǎo)致的椎板及關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)的切除導(dǎo)致的醫(yī)源性失穩(wěn)可能導(dǎo)致椎管狹手術(shù)療效丟失60%以上[17,18]。內(nèi)固定輔助下的脊柱融合能夠在改善腰痛的同時減少了失穩(wěn)風(fēng)險，隨著脊柱內(nèi)固定的普及，內(nèi)固定輔助腰椎融合已經(jīng)成為治療退行性腰椎管狹窄的主流方法之一。但是長節(jié)段融合可能帶來術(shù)后并發(fā)癥增加、相鄰節(jié)段退變加速及融合率下降等問題。本組患者術(shù)前仔細(xì)判斷責(zé)任節(jié)段，對于以椎間盤突出或黃韌帶肥厚為主的狹窄，采取對單純開窗或MED的方式減壓，可以簡單有效解除神經(jīng)根壓迫，并在盡量減少切除椎板及關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的前提下保留其活動度；對于骨性狹窄為主的病例，因減壓需去除關(guān)節(jié)突較多，或術(shù)前合并節(jié)段不穩(wěn)、滑脫的節(jié)段采取短節(jié)段融合。

老年多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥狀復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險高，難度大。針對患者的臨床癥狀，多種方式仔細(xì)判明責(zé)任節(jié)段，采取個體化的責(zé)任節(jié)段減壓固定融合方式，避免過度融合帶來的手術(shù)創(chuàng)傷和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是有效治療老年退行性腰椎管狹窄的合理方法。

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《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》征稿通知

《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》是由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會主管，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院主辦，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社出版、發(fā)行的國家級學(xué)術(shù)期刊。國內(nèi)統(tǒng)一刊號為CN10-1346/R、ISSN2096-064。雜志主要報道心血管外科領(lǐng)域領(lǐng)先的、具有導(dǎo)向性的臨床科研成果、基礎(chǔ)研究成果、診療經(jīng)驗以及對心血管外科臨床具有借鑒和指導(dǎo)作用的基礎(chǔ)理論研究。主要欄目涉及述評、專家論壇、論著、綜述、臨床經(jīng)驗、短篇報道、病例報告（討論）及學(xué)術(shù)動態(tài)等。

歡迎廣大的血管外科及相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)同道踴躍投稿。

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聯(lián)系人：魏麗娜

Clinical outcome of resp onsible level decompression,fixation and fusion in elderly patients with degenerative lumbar spinal canal stenosis

HUI Zhengguang*,ZHANG Zhen,LIU Shirong,LI Chaoding,GUAN Xuri,YANG Liuzhong
(Department of Orthopedics,Traditional Chinese Medical Hospital of Xuzhou City,Xuzhou 221003,Jiangsu,China)

Lumbar Vertebrae;Decompression,Surgical;Spinal Fusion;Spinal Stenosis;Aged

*通信作者：惠正廣，E-mail：huizhg@126.com