解京明王迎松 施志約 趙智 李韜 張穎 畢尼

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，昆明650101）

經(jīng)后路全脊椎切除術(shù)治療嚴(yán)重僵硬性脊柱畸形的手術(shù)策略*

解京明**王迎松 施志約 趙智 李韜 張穎 畢尼

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，昆明650101）

背景：嚴(yán)重僵硬性脊柱畸形曾被認(rèn)為是外科治療的禁區(qū)，其手術(shù)治療充滿挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)。

目的：分析總結(jié)本中心經(jīng)后路全脊椎切除術(shù)（posterior vertebral column resection，PVCR）治療嚴(yán)重僵硬性脊柱畸形的手術(shù)策略。

方法：回顧分析2004年10月至2013年12月來自單中心連續(xù)的105例采用PVCR治療的嚴(yán)重僵硬性脊柱畸形患者的病例資料。男47例，女58例，年齡10～45歲，平均年齡18.9歲。所有患者主彎柔韌度＜10%。12例冠狀面和（或）矢狀面畸形＞150°，術(shù)前接受4周持續(xù)顱-股骨牽引治療。對(duì)患者的一般資料及手術(shù)相關(guān)信息，術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的影像學(xué)資料，圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果：平 均手術(shù)時(shí)間（602±132）min，術(shù)中失血量（4694±1794）ml。主彎側(cè)凸：術(shù)前站立位108.9°±25.5°，術(shù)后36.6°± 15.7°。節(jié)段性后凸：術(shù)前88.8°±31.1°，術(shù)后29.9°±14.1°。12例冠狀面和（或）矢狀面畸形＞150°患者，術(shù)前站立位主彎側(cè)凸為152.5°±14.3°，牽引術(shù)前仰臥位141.8°±16.3°，牽引4周時(shí)仰臥位93.4°±14.0°，牽引4周時(shí)較牽引前仰臥位主彎側(cè)凸有明顯改善（P＜0.05），術(shù)后為47.2°±7.2°。節(jié)段性后凸：術(shù)前站立位109.3°±42.3°，牽引術(shù)前仰臥位98.9°±40.0°，牽引滿4周仰臥位67.3°±22.2°，牽引滿4周較牽引前仰臥位有明顯改善（P＜0.05），術(shù)后站立位32.2°±9.5°。7例患者發(fā)生暫時(shí)性神經(jīng)并發(fā)癥，及時(shí)處理后均恢復(fù)正常，無永久性神經(jīng)功能損害病例。24例患者發(fā)生了31項(xiàng)主要非神經(jīng)并發(fā)癥事件。所有患者均獲得隨訪，5年以上隨訪49例，患者滿意度高，生活質(zhì)量顯著提高。

結(jié)論：PVCR術(shù)是治療嚴(yán)重僵硬脊柱畸形有效手段之一，但因其應(yīng)用過程面臨著諸多風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)作為大多數(shù)脊柱畸形治療的首選。PVCR是對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧的全面考驗(yàn)和患者生命安全的嚴(yán)重挑戰(zhàn)，有賴于有效的圍手術(shù)期處理、嚴(yán)密的手術(shù)策略及緊密協(xié)作的團(tuán)隊(duì)。

脊柱疾病，嚴(yán)重，僵硬；經(jīng)后路全脊椎切除；手術(shù)后并發(fā)癥

Background:It was considered that the surgical treatment for severe rigid spinal deformity was a restricted zone,which would face huge challenges and risks.

Objective:To summarize the surgical strategy of posterior vertebral column resection(PVCR)to correct severe rigid spinal deformity in our center.

Methods:A total of 105 consecutive patients undergoing PVCR for severe rigid deformity from October 2004 to December 2013 were reviewed.There were 47 males and 58 females with an average age of 18.9 years(range,10-45 years).The flexibility of major curve of scoliosis was less than 10%in all patients.The major curve of scoliosis was larger than 150°in 12 patients who were treated with skull-femoral traction in supine position for 4 weeks before surgery.Demographic data,medical and surgical histories,perioperative and final follow-up radiographic measurements,and prevalence of perioperative complications were reviewed.

Results:The mean operating time was(602±132)min and intraoperative blood loss was(4694±1794)ml.The mean major curve of scoliosis was 108.9°±25.5°and 36.6°±15.7°before and after PVCR,respectively,and the mean kyphosis was 88.8°±31.1°and 29.9°±14.1°.In the 12 patients with the curve greater than 150°,the mean major curve of scoliosis was 152.5°±14.3°,141.8°±16.3°,93.4°±14.0°,47.2°±7.2°in standing position before surgery,in supine position before traction,at 4 weeks after traction in supine position and in standing position after surgery,respectively;the kyphosis was 109.3°± 42.3°,98.9°±40.0°,67.3°±22.2°,and 32.2°±9.5°,respectively.The major curve of scoliosis and kyphosis after 4-week traction in supine position were significantly improved when compared with before traction(P＜0.05).Transient neurological complications occurred in 7 cases and nerve function recovered soon after prompt management.There were 31 non-neurological complications in 24 patients.All the 105 patients were followed up and 49 of them got more than 5-year follow-up. The patients were satisfactory and the quality of life was greatly improved.

Conclusions:PVCR is an effective method to treat severe rigid spinal deformity.But it cannot be advocated as the first choice for common deformities because of lots of difficulties and risks during PVCR.PVCR is a challenge for surgeon skills and patient life.Its success depends on effective perioperative management,a rigorous scientific operation strategy and a collaborative team.

嚴(yán)重脊柱畸形的矯治一度被視為“禁區(qū)”。1987年Bradford等[1]報(bào)道了通過前后路聯(lián)合脊椎切除治療嚴(yán)重脊柱畸形。2002年Suk等[2]首次報(bào)道了后路 全脊 椎 切 除 術(shù)（posterior vertebral column resection，PVCR）治療嚴(yán)重脊柱畸形，并取得了良好的療效。解京明等[3,4]及Lenke等[5]也相繼報(bào)道采用PVCR治療嚴(yán)重脊柱畸形。經(jīng)過十余年的發(fā)展，PVCR是最有效的糾正嚴(yán)重脊柱畸形的手術(shù)方法已在全球達(dá)成共識(shí)[6]。

然而對(duì)于冠狀面或（和）矢狀面角度超過100°，柔韌度低于10%的嚴(yán)重僵硬性脊柱畸形而言，脊柱畸形嚴(yán)重、心肺功能障礙、全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，脊髓功能瀕臨失代償甚至已發(fā)生脊髓功能障礙，造成脊髓對(duì)矯形過程中張力及血供變化的耐受力低下，因而在畸形的有效糾正、軀干平衡重建、脊髓安全保護(hù)、并發(fā)癥防治等方面，都面臨著更大的困難和風(fēng)險(xiǎn)。PVCR相關(guān)的高并發(fā)癥發(fā)生率為40%～64.3%[5,7-9]。

本文回顧分析總結(jié)本中心10余年來采用PVCR成功治療105例嚴(yán)重僵硬性脊柱畸形的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以期為嚴(yán)重僵硬脊柱畸形提供規(guī)范全面的外科治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2004年10月至2013年12月在我中心采用一期PVCR治療的105例嚴(yán)重僵硬性脊柱畸形病例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：主彎角度大于100°且僵硬（柔韌度＜10%）；或者較大的主彎并伴發(fā)有脊髓空洞、Chiari畸形，或者脊髓栓系。男47例，女58例，年齡10～45歲，平均18.9歲。病因?qū)W分類：非特發(fā)性脊柱畸形68例，包括先天性脊柱畸形、神經(jīng)肌肉源性脊柱畸形、神經(jīng)纖維瘤病性脊柱畸形，伴有Chiari畸形和（或）伴有脊髓空洞的脊柱畸形，脊柱結(jié)核后遺癥；特發(fā)性脊柱畸形37例。主彎類型：后凸15例，側(cè)后凸90例。頂椎位置：T6及以上位置10例，T7-L1 54例，L2及以下41例。31例伴有椎管內(nèi)畸形；術(shù)前有神經(jīng)癥狀者16例。

1.2 術(shù)前處理

所有患者術(shù)前常規(guī)行肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龊统曅膭?dòng)圖檢測(cè)，評(píng)估呼吸循環(huán)功能。對(duì)存在中重度通氣功能障礙的患者，術(shù)前予吹氣球、縮唇呼氣及上樓梯練習(xí)，部分以間歇雙氣道正壓通氣輔助治療。營(yíng)養(yǎng)不良者術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)餐，必要時(shí)放入鼻胃管，對(duì)于特別嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，可在術(shù)前使用腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前常規(guī)攝脊柱全長(zhǎng)X線片，測(cè)量冠狀面?zhèn)韧笴obb角和矢狀面后凸Cobb角，脊柱的柔韌度；脊柱CT加密掃描及二維重建圖像檢查精確獲得每個(gè)椎弓根的準(zhǔn)確測(cè)量數(shù)據(jù)，根據(jù)CT測(cè)量椎弓根髓腔內(nèi)徑，我們將椎弓根劃分為三型，可指導(dǎo)術(shù)中置釘[10]。頸、胸、腰MRI檢查有無椎管內(nèi)畸形。105例患者中12例冠狀面和（或）矢狀面畸形＞150°，畸形呈角狀，術(shù)前均接受4周持續(xù)顱-股骨牽引。顱骨側(cè)牽引采用Gardner-Wells牽引弓，股骨側(cè)牽引則采用雙側(cè)股骨髁上牽引。牽引起始總重量9 kg（顱骨側(cè)及雙側(cè)股骨牽引重量均為3 kg）。每天于顱骨及雙側(cè)股骨各增加牽引重量1～2 kg。牽引過程中，每天詳細(xì)詢問患者的可承受性（飲食、睡眠、疼痛情況等），并詳細(xì)檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能。

1.3 手術(shù)方法

2010年開始使用大劑量氨甲環(huán)酸，術(shù)前30 min以100 mg/kg氨甲環(huán)酸進(jìn)行沖擊，繼之以10 mg/kg維持，直至手術(shù)結(jié)束[11]。2011年開始術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。

采用 我 們已報(bào) 道的手 術(shù)方式[3,7]，整個(gè) 手 術(shù)分 為4期。1期：顯露置釘期。參照術(shù)前獲得每個(gè)椎弓根的形態(tài)及髓腔直徑數(shù)據(jù)置釘，置釘過程中如按照常規(guī)方法首次建立釘?shù)朗?，可依次采用“五步補(bǔ)救置釘法”謹(jǐn)慎調(diào)整建立椎弓根內(nèi)釘?shù)繹12]。2期：全脊椎切除期。后柱結(jié)構(gòu)切除后，分別先凸側(cè)后凹側(cè)經(jīng)肋骨橫突切除入路顯露并切除脊椎前、中柱結(jié)構(gòu)，在完成全脊椎切除前需放置臨時(shí)固定棒；以保證脊柱的穩(wěn)定。3期：矯形期。全脊椎切除后脊柱兩端僅有脊髓相連，建立矯形空間，實(shí)現(xiàn)環(huán)脊髓360°減壓。在直視硬膜囊的前提下，首先利用脊椎切除后的空間適當(dāng)加壓，縮短脊柱，降低脊髓張力，增加脊髓對(duì)矯形的順應(yīng)性，采用原位折棒、交替換棒技術(shù)，使用撐開、加壓、閉合、開放等技術(shù)進(jìn)行矯形，必須隨時(shí)觀察脊髓張力情況，及時(shí)調(diào)整，矯形循序漸進(jìn)，不可追求一步到位，以免造成脊髓損傷。4期：植骨融合期。矯形開始時(shí)常規(guī)使用一次甲潑尼龍。在全脊椎切除后及矯形完成時(shí)分別進(jìn)行喚醒試驗(yàn)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后維持循環(huán)穩(wěn)定，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及呼吸道管理。攝脊柱正側(cè)位X線片。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，以后每年隨訪1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均手術(shù)失血（4694±1794）ml，平均手術(shù)時(shí)間（602±132）min，手術(shù)切除椎體總計(jì)141個(gè)，平均切除脊柱節(jié)段1.34個(gè)。患者冠狀面主彎側(cè)凸角從術(shù)前108.9°±25.5°改善 到 術(shù)后36.6°±15.7°，獲 得66.1%的矯形率，末次隨訪主彎側(cè)凸37.2°±16.8°。節(jié)段性后凸角從 術(shù) 前88.8°±31.1°改 善到術(shù)后29.9°±14.1°，獲 得66.5%的矯形率，末次隨訪30.4°±15.3°。

術(shù)前12例冠狀面和（或）矢狀面畸形＞150°患者的主彎側(cè)凸：術(shù)前站立位152.5°±14.3°，未行牽引術(shù)前仰臥位141.8°±16.3°，牽引滿4周仰臥位93.4°±14.0°，牽引滿4周較牽引前仰臥位有明顯改善（P＜0.05），術(shù)后站立位47.2°±7.2°，獲得69.0%矯形率。節(jié)段性后凸：術(shù)前站立位109.3°±42.3°，未行牽引術(shù)前仰臥位98.9°±40.0°，牽引滿4周仰臥位67.3°±22.2°，牽 引滿4周較牽引前仰臥位有明顯改善（P＜0.05），術(shù)后站立位32.2°±9.5°，獲 得65.7%矯形率。典型病例見圖1、圖2。

105例患者中7例發(fā)生暫時(shí)性神經(jīng)并發(fā)癥，處理后均恢復(fù)正常，無永久性神經(jīng)功能損害。1例患者術(shù)后即刻神經(jīng)功能正常，術(shù)后6 h出現(xiàn)完全性雙下肢感覺，運(yùn)動(dòng)及腱反射消失，考慮為脊髓再灌注損傷表現(xiàn)，即予甲潑尼龍治療。2周后雙下肢感覺，運(yùn)動(dòng)及腱反射逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，至末次隨訪除雙下肢病理征陽性外其余均恢復(fù)正常。1例術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測(cè)消失，立即行喚醒實(shí)驗(yàn)，雙下肢無運(yùn)動(dòng)，立即探查，切除上位1個(gè)椎體，短縮脊柱，降低脊髓張力，再次喚醒實(shí)驗(yàn)雙下肢按指令運(yùn)動(dòng)，至末次隨訪除雙下肢膝、踝反射較術(shù)前活躍、病理征陽性外其余均恢復(fù)正常。3例病理征較術(shù)前略為明顯；2例膝、踝反射較術(shù)前活躍。24例患者發(fā)生了31項(xiàng)主要但非神經(jīng)并發(fā)癥事件：13例發(fā)生16項(xiàng)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，7例發(fā)生9項(xiàng)心血管不良事件，1例惡性高熱，1例視神經(jīng)損傷，3例創(chuàng)口感染，1例神經(jīng)纖維瘤病患者術(shù)后1 d死亡。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，獲5年以上隨訪病例49例，患者滿意度高，生活質(zhì)量顯著提高。

圖1 患者，女，17歲，嚴(yán)重僵硬脊柱畸形

圖2 患者，女，17歲，嚴(yán)重僵硬脊柱畸形

3 討論

3.1 PVCR 的發(fā)展

椎體切除術(shù)最早于1922年由MacLennan報(bào)道。20世紀(jì)80年代，Bradford等[1]報(bào)道通過前后路聯(lián)合脊椎切除治療嚴(yán)重脊柱畸形。2002年，Suk等[2]首先報(bào)道了運(yùn)用PVCR治療嚴(yán)重的脊柱畸形，開辟了全新的治療體系。解京明等[3]在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道采用PVCR矯治嚴(yán)重僵硬脊柱畸形，側(cè)凸矯形率66.7%，后凸矯形率77.6%。Lenke等[5]運(yùn)用PVCR術(shù)矯治側(cè)凸病例主彎獲得61°（51%）改善，本組行PVCR術(shù)矯治的105例嚴(yán) 重 僵 硬 脊 柱 畸 形 患 者 ，主 彎 側(cè) 凸 獲 得72°（66.1%）改 善 ，節(jié) 段 性 后 凸 平 均 獲 得60°（66.5%）改 善 。 本 研究病例與Suk和Lenke相比，病例數(shù)大，畸形更復(fù)雜，角度更大，矯形效果更好。

3.2 PVCR 適應(yīng)證與禁忌證

PVCR適應(yīng)證：畸形主彎角度大于100°，畸形柔韌性＜10%；或者較大的主彎并伴發(fā)有脊髓空洞、Chiari畸形，或者脊髓栓系；復(fù)雜的脊柱畸形，且不適于常規(guī)楔形截骨等其他矯形技術(shù)治療。

PVCR禁忌證：①椎弓根發(fā)育異常，術(shù)前CT加密掃描椎弓根無髓腔，或極為狹窄，不能有效置釘；②有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極差，不能耐受手術(shù)；③患者家屬對(duì)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)承受能力與配合度低。

3.3 PVCR 矯形與脊髓安全

PVCR通過脊髓的成角、旋轉(zhuǎn)等位移方式為代價(jià)換取嚴(yán)重僵硬脊柱畸形的矯形，矯形過程中脊髓移位所帶來的首要風(fēng)險(xiǎn)就是脊髓安全問題。PVCR創(chuàng)造出一個(gè)具有自由移動(dòng)度的脊柱，卻又不允許脊髓隨脊柱斷端的移動(dòng)而發(fā)生過多位移。在整個(gè)PVCR矯形過程中，這種動(dòng)與靜之間的矛盾隨矯形的進(jìn)行而不斷變化，隨時(shí)調(diào)整并獲得二者之間的平衡是PVCR矯形術(shù)的精髓所在。始終保持脊髓低張狀態(tài)下矯形是手術(shù)操作中預(yù)防脊髓損害最為關(guān)鍵的方法。PVCR在矯形過程是以脊柱縮短為前提，確保整個(gè)矯形過程中脊髓張力不能高于矯形初始狀態(tài)，而對(duì)于脊髓張力的準(zhǔn)確、及時(shí)判斷關(guān)鍵在于以“視”和“觸”持續(xù)觀察硬膜囊的張力變化，利用脊椎切除后的空間適當(dāng)加壓縮短脊柱降低脊髓張力，注意不因短縮而出現(xiàn)硬膜過度皺褶脊髓堆積，通過這一重要步驟可有效增加了脊髓對(duì)脊柱矯形帶來的脊柱成角、旋轉(zhuǎn)等位移方式的順應(yīng)性，從而有效保護(hù)矯形過程中的脊髓安全。

脊髓安全保護(hù)，除了對(duì)術(shù)中的矯形原理與矯形技術(shù)掌握外，更有賴于一整套全面合理的手術(shù)治療體系：術(shù)前對(duì)脊髓高張風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及手術(shù)策略制定[13-15]；術(shù)前椎弓根直徑精確測(cè)量與分型，術(shù)中螺釘植入技術(shù)[10,12]；術(shù)中的神經(jīng)誘 發(fā)電位監(jiān)測(cè)及應(yīng)對(duì)策略[16,17]。必須清楚認(rèn)識(shí)到PVCR手術(shù)作為一種治療嚴(yán)重僵硬脊柱畸形的有效方法的同時(shí)也是一項(xiàng)極具風(fēng)險(xiǎn)及挑戰(zhàn)的工作，其必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的治療團(tuán)隊(duì)來完成。

3.4 并發(fā)癥

神經(jīng)并發(fā)癥：脊柱矯形手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)損害的發(fā)生率較高，不僅嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量，造成家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)；同時(shí)顯著地增加醫(yī)務(wù)人員壓力。美 國(guó) 側(cè)凸研究協(xié)會(huì)（Scoliosis Research Society，SRS）報(bào)道，在最常見的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者中，手術(shù)所致脊髓損傷的發(fā)生率高達(dá)0.3%～1.4%[18]。近年來自全球?yàn)閿?shù)不多的PVCR治療中心的報(bào)道提示高 危的神 經(jīng) 損害可 能 ：Suk[2,19,20]報(bào)道了3組PVCR治療嚴(yán)重脊柱畸形的病例，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.1%，6.3%及8.0%。Lenke等[8]報(bào)道神經(jīng)并發(fā)癥為26.5%（39/147）。本研究中神經(jīng)并發(fā)癥為6.7%（7/ 105）。在我們的前期研究中發(fā)現(xiàn)PVCR矯正嚴(yán)重僵硬脊柱畸形的過程中，諸多環(huán)節(jié)影響脊髓安全。從手術(shù)操作過程看，風(fēng)險(xiǎn)來自全脊椎切除期和脊椎切除后的矯形期。從疾病的特點(diǎn)看，頂椎位于胸段，側(cè)凸伴有后凸，主彎大于100°的畸形，術(shù)前神經(jīng)功能異常，合并有導(dǎo)致脊髓高張力狀態(tài)的脊髓?。ㄈ缈斩?，脊髓栓系，Chiari畸形等），術(shù)中需切除椎節(jié)及結(jié)扎節(jié)段血管數(shù)量大于一對(duì)的患者發(fā)生醫(yī)源性脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高[20]。PVCR相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥一旦發(fā)生 都 是災(zāi)難性的，所以預(yù)防是第一位的。脊柱外科醫(yī)師在制定手術(shù)方案時(shí)，要充分考慮到上述導(dǎo)致神經(jīng)并發(fā)癥的高危因素，同時(shí)術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用多種電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理潛在的神經(jīng)損害。

非神經(jīng)并發(fā) 癥 ：2012年Auerbach等[22]報(bào)道了 三柱截骨術(shù)（87例PSO，18例PVCR）治療105例脊柱畸形患者，總的并發(fā)癥發(fā)生率為35%，非神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率15.2%。Carreon等[23]報(bào)道的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸病例中，非神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為15.4%。在本組病例中，總體非神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為22.6%（24/ 105），最常見的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，本組報(bào)道的非神經(jīng)并發(fā)癥較其他文獻(xiàn)高，考慮與患者術(shù)前畸形較重、心肺功能較差、術(shù)中出血較多有關(guān)。

由于畸形的長(zhǎng)期存在及進(jìn)展導(dǎo)致：①呼吸功能的損害；②潛在的心臟儲(chǔ)備功能異常的傾向，PVCR術(shù)中脊柱及心臟/大血管在短時(shí)間內(nèi)的三維結(jié)構(gòu)改變[24]；③消化和吸收功能低下，營(yíng) 養(yǎng) 狀 態(tài) 差 ；④ 大 量出血。這些因素導(dǎo)致此類患者極易出現(xiàn)并發(fā)癥。大 劑 量 氨 甲 環(huán) 酸 的 應(yīng) 用[11]，合 理 有 效 結(jié) 扎 節(jié) 段 血管，肺功能鍛煉，心血管系統(tǒng)的詳細(xì)檢查，制定詳盡的圍手術(shù)期治療計(jì)劃，將有助于減少非神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。

3.5 術(shù)前短期骨牽引的運(yùn)用

對(duì)于那些畸形角度大于150°而柔韌度小于10%的極度嚴(yán)重僵硬呈角狀的脊柱畸形而言，直接行手術(shù)矯形的難度和風(fēng)險(xiǎn)極大，稍有不慎就將導(dǎo)致災(zāi)難性后果。術(shù)前短期、患者可耐受范圍內(nèi)的大重量牽引，逐漸獲得畸形一定程度的改善；將部分原來需完全由術(shù)中獲得的較大矯形角度轉(zhuǎn)由術(shù)前獲得，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組12例畸形角度大于150°患者矯形率與全組105例患者矯形率相同。

我們期望在術(shù)前最短的時(shí)間內(nèi)顱-股骨牽引獲得脊柱畸形的最大程度改善，有效降低術(shù)中顯露、置釘、椎體切除等步驟的實(shí)施困難；通過術(shù)前牽引觀察患者脊髓的耐受性，評(píng)估術(shù)中脊髓安全；術(shù)前減小畸形以降低術(shù)中快速矯形所帶來的脊髓短時(shí)間內(nèi)大幅度移位而造成的脊髓安全威脅；更希望在牽引過程中結(jié)合有效的呼吸功能鍛煉和營(yíng)養(yǎng)支持治療，增加此類患者全身狀況對(duì)手術(shù)的耐受性。

綜上所述，PVCR可使嚴(yán)重僵硬性脊柱畸形獲得良好的矯形效果和整體外觀的有效改善，是目前最有效的矯治手段之一。然而，嚴(yán)重僵硬脊柱畸形復(fù)雜的病理生理特點(diǎn)和PVCR自身的獨(dú)特本質(zhì)也決定了完成該治療過程中的高風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用PVCR治療嚴(yán)重僵硬脊柱畸形的過程中需結(jié)合這些特點(diǎn)，從保障生命安全和脊髓安全兩大角度綜合考慮和實(shí)施治療方案，而這也正是決定治療成敗的關(guān)鍵。

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Surgical strategy of posterior ve rtebral column resection to correct severe rigid spin al deformity*

XIE Jingming**,WANG Yingsong,SHI Zhiyue,ZHAO Zhi,LI Tao,ZHANG Ying,BI Ni
(Department of Orthopaedics,SecondAffiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650101,China)

Spinal Diseases,Severe,Rigid;Posterior Vertebral Column Resection;Postoperative Complications

國(guó)家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：81560373）

**通信作者：解京明，E-mail：xiejingming@vip.163.com