呂 赤，張 成，高廣榮，李 達，單永琪，張雪峰

(沈陽軍醫(yī)總醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110016)

應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)行臟器聯(lián)合切除4例報告

呂 赤，張 成，高廣榮，李 達，單永琪，張雪峰

(沈陽軍醫(yī)總醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110016)

機器人外科是一項新興技術，拓寬了腹腔鏡技術在外科領域的應用。達芬奇機器人手術系統(tǒng)自2000年獲得FDA批準后，國外多家醫(yī)療機構陸續(xù)開展臨床應用，其安全性與療效已得到肯定與共識。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自2011年引進該設備，普外科目前共完成達芬奇機器人手術180例，其中腹腔多器官聯(lián)合切除4例，占2.2%。4例中直腸前切除+右半結腸切除1例，直腸前切除+脾臟切除1例，直腸前切除+闌尾切除1例，直腸前切除+子宮全切1例。傳統(tǒng)腹腔鏡聯(lián)合臟器切除手術大多是以良性病癥為主，因為腹腔鏡腫瘤手術要求不僅切除病灶，還要清掃其所屬淋巴組織，手術難度勢必較良性病變要高很多，加上傳統(tǒng)腔鏡器械在操作中存在“筷子效應”，限制了以腫瘤根治為主的傳統(tǒng)腹腔鏡多臟器聯(lián)合切除的臨床應用。達芬奇手術機器人因為具備了可達到7個自由度的手術器械的優(yōu)勢，使手術操作具有極大的靈巧性，化解了上述技術難題，在涉及腸道惡性腫瘤的聯(lián)合臟器切除手術中具備很大優(yōu)勢。本組4例病患手術均順利完成，術后恢復良好，未見嚴重并發(fā)癥。筆者認為在適應證選擇方面仍需謹慎，注意多學科合作并做好術前計劃。

達芬奇機器人手術系統(tǒng)；臟器聯(lián)合切除

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自2011年引進達芬奇機器人手術系統(tǒng)(da Vinci)，普外科目前共完成達芬奇機器人手術180例，其中腹腔多器官聯(lián)合切除4例，占2.2%。現(xiàn)就應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)行臟器聯(lián)合切除4例報道如下。

1 病例介紹

病例1，患者，男，54歲。術前腸鏡提示距肛5 cm直腸癌，回盲部癌；病理提示直腸腺癌和回盲部腺癌。既往無手術史。手術方式為全麻取截石位，臀部墊高。常規(guī)消毒鋪巾，留置導尿，調(diào)整體位、裝配機器。具體操作[1～3]：先行根治性右半結腸切除術，于腸系膜上靜脈壁右側(cè)緣以超聲刀剪開后腹膜，依次解剖顯露回結腸血管、副右結腸血管及結腸中血管右支，根部以Hem-o-Lok夾閉切斷并清掃周圍淋巴組織。自回盲部游離升結腸繼而游離結腸肝曲，并于自胃結腸韌帶中部向右游離結腸會師。完成右半結腸鏡切除后將達芬奇系統(tǒng)暫時撤離。旋轉(zhuǎn)手術床180°行達芬奇Miles術，Trocar位置見文獻[2]。于骶骨岬水平剪開后腹膜，游離腸系膜下動脈，注意保護左側(cè)輸尿管、腹下神經(jīng)叢。距腸系膜下動脈根部約1.5 cm處，Hem-o-Lok夾閉后切斷，隨后切斷腸系膜下靜脈并完成淋巴組織清掃。沿Toldt間隙分離降結腸及乙狀結腸外側(cè)系膜。按TME原則先游離直腸后壁及側(cè)壁，再游離前壁，直達盆底肌水平后，以腔鏡下切割閉合器于乙狀結腸中段切斷。鏡下Miles手術完成后于右上腹取縱向約8 cm切口，將游離之右半結腸提出腹腔，分別于末段回腸(距回盲部15 cm)處、橫結腸中右1/3處切斷腸管，行回腸、橫結腸對端吻合術。隨后常規(guī)行乙狀結腸造瘺術并縫合會陰部。手術順利，術中出血量50 ml，術后恢復順利，術后病理回報：大腸重復癌①直腸癌(T1N0M0 I期)；②盲腸癌(T4aN1bM0 IIIB期)。術后14天出院。

病例2，患者，女，57歲。術前腸鏡提示距肛門10 cm直腸癌，CT提示脾轉(zhuǎn)移待除外。既往曾開腹行全子宮及雙附件切除。麻醉及準備工作同前，Trocar位置見文獻[2]。腹腔探查見：脾臟略增大，其臟面可見3 cm×3 cm大小腫物，呈暗紅色。直腸腫物位于腹膜返折上約4 cm，侵透漿膜層，未及周圍組織。首先以超聲刀分離脾結腸韌帶，游離脾臟下緣；脾門處以Hem-o-Lok夾閉并切斷脾動靜脈。離斷脾胃韌帶，Hem-o-Lok夾閉并切斷胃短動靜脈。自Trocar孔置入無菌塑料袋并將游離后脾臟裝于袋中。隨后遵循TME手術原則行根治性直腸前切除術。手術順利，術中出血量100 ml，恢復順利。術后病理：①直腸癌T3N0M0 ⅡA；②脾海綿狀血管瘤。術后10天出院。

病例3，患者，男，73歲。術前腸鏡提示距肛門10 cm長蒂息肉，大小約3.0 cm×3.5 cm；病理提示：直腸腺瘤性息肉。既往因慢性闌尾炎反復腹痛。手術探查見：闌尾位于盲腸內(nèi)位，大小約5 cm×1.5 cm×1.5 cm，壁厚、質(zhì)硬，呈慢性炎癥表現(xiàn)明顯，與后腹膜粘連緊密。術中行直腸鏡定位息肉位置，恰位于腹膜返折處，未侵及漿膜層，在腹腔鏡下標記息肉位置，順利完成直腸前切除與闌尾切除術。按照文獻3的方法將標本(直腸+闌尾)自直腸拖出并完成腸管吻合。術中出血50 ml，恢復順利。術后病理：①直腸絨毛管狀腺瘤；②闌尾交界性粘液性囊腺瘤。術后9天出院。

病例4，患者，女，47歲。術前腸鏡距肛門7 cm見不規(guī)則隆起性病變，表面糜爛；超聲內(nèi)鏡顯示腸壁內(nèi)生性腫物，呈略低回聲團塊，中心見多發(fā)囊性低回聲區(qū)，病變與固有肌層分界不清，腸壁外漿膜尚可不能明確診斷，建議完整切除。手術探查見腫物位于直腸前壁腹膜返折下約2 cm，與子宮后壁粘連。子宮增大，宮底可見直徑約2 cm肌瘤，右側(cè)卵巢可見直徑約3 cm巧克力囊腫，左側(cè)卵巢可見數(shù)枚蠶豆大小囊腫，另于盆底可見兩枚蠶豆大小纖維囊性結節(jié)，取出后送冰凍回報為息肉。將術中情況與患者家屬詳細交代，家屬要求行直腸手術同時行子宮全切。先剝離右側(cè)附件巧克力囊腫，切斷縫扎圓韌帶，繼續(xù)切斷闊韌帶至宮頸處，切除左側(cè)卵巢囊腫，分離切斷左側(cè)圓韌帶與闊韌帶至宮頸。以超聲刀分離子宮后壁與直腸前壁粘連致直腸腫物下4 cm，沿宮頸穹窿部分離切斷陰道，將子宮由陰道口拽出。隨后行直腸前切除，直腸標本亦由陰道取出，并以吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道殘端，隨后完成腸管吻合。手術順利，術中出血100 ml。術后病理回報：直腸子宮內(nèi)膜異位癥，子宮肌瘤，術后9天順利出院。

2 討論

腹腔鏡是微創(chuàng)外科發(fā)展史中的一座里程碑，但隨著大量臨床實踐，其不足也凸顯：二維平面成像，靠助手扶鏡及輔助操作，以Trocar為支點反向操作器械，人手震顫放大，無法精細操作，器械自由度小，缺少觸覺反饋等[4，5]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)(da Vinci)是傳統(tǒng)腹腔鏡技術的延伸與升華，是當代微創(chuàng)外科領域的重大突破。自2000年被美國FDA批準應用于臨床，截至2013年9月30日，全球共裝機2871臺，中國大陸17臺。臨床研究已經(jīng)證實：da Vinci系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，術中失血量、淋巴結清掃數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率、預后及生存率方面無明顯差異，但da Vinci術后排氣更快，進食更早，住院時間更短，中轉(zhuǎn)率更低[6]，因此da Vinci手術是安全、有效、可行的。

不同于傳統(tǒng)腹腔鏡多器官聯(lián)合切除，da Cinci行多臟器切除有如下優(yōu)勢及特點：①可實施以腫瘤手術為主的聯(lián)合多器官手術。傳統(tǒng)腔鏡多器官聯(lián)合切除手術往往是在良性手術腹腔鏡膽囊切除(LC)基礎之上進行闌尾切除、肝囊腫開窗、婦科良性病手術等[7]，很少涉及腸道惡性腫瘤。因為腹腔鏡腫瘤手術要求不僅切除病灶，還要清掃其所屬淋巴組織，所以手術難度勢必較良性病要高很多，加上傳統(tǒng)腔鏡器械在操作中存在“筷子效應”，限制了以腫瘤根治為主的傳統(tǒng)腹腔鏡多臟器聯(lián)合切除的臨床應用。da Vinci手術機器人機械臂上配置可轉(zhuǎn)腕的Endwrist器械，可達到7個自由度，180度關節(jié)，540度旋轉(zhuǎn)，給手術操作帶來極大的靈巧性[8]，化解了上述技術難題。達芬奇手術系統(tǒng)還具有獨特的3D視覺系統(tǒng)，術野的立體化保障了腫瘤手術的安全性和徹底性。另外機器人手術系統(tǒng)在盆腔手術中的優(yōu)勢體現(xiàn)得格外明顯，更高的靈活度，視覺放大效果，穩(wěn)定的窺鏡平臺以及三維影像系統(tǒng)更有助于盆腔手術分離平面清晰化，保護下腹神經(jīng)，完成超低位切除。我們完成的4例多器官聯(lián)合手術均是包括直腸癌根治術為主的聯(lián)合其他臟器切除手術，達芬奇手術系統(tǒng)的先天優(yōu)勢保證了手術的順利實施和術后順利恢復。②合適病例可輕松實現(xiàn)標本經(jīng)肛門拖出。達芬奇手術機器人具有傳統(tǒng)腹腔鏡無法比擬的定位精準，操作精細、靈活的優(yōu)勢，可容易地完成鏡下的分離切割及縫合。4例聯(lián)合臟器切除中的2例(直腸聯(lián)合闌尾切除、直腸聯(lián)合子宮切除)采用經(jīng)自然腔道(肛門或陰道)拖出手術標本的方法，進一步減少了手術創(chuàng)傷，達到腹壁的美容效果，且也符合經(jīng)自然腔道手術(NOTES)的理念[9]。其余兩例聯(lián)合手術，因不滿足經(jīng)自然腔道取出標本條件[3]而采用另取輔助口將標本取出。③機器人手術中術者和助手的疲勞感不明顯。傳統(tǒng)腔鏡多器官手術往往手術時間較長，無論是術者還是助手都容易產(chǎn)生明顯的疲勞感，勞累還會導致扶鏡手的持鏡穩(wěn)定性明顯下降，并影響手術的節(jié)奏與準確性。而機器人手術中，術者不用穿無菌手術衣并可以坐在操作臺控制機械臂手術，而且把持鏡頭的機械臂不但可節(jié)省一位扶鏡手還能消除人手固有的震顫，絕對不會產(chǎn)生疲勞感。另外手術臺上唯一一位穿手術衣的助手也可以始終坐著進行手術操作。整個手術團隊的成員很少因為手術時間的增加而產(chǎn)生明顯的疲勞感，這保證了手術的安全有效進行。

臨床實踐中我們體會da Vinci機器人聯(lián)合臟器切除不足之處如下：①傳統(tǒng)腹腔鏡多器官手術在進行第二個或隨后幾個器官手術操作時，基本上完全利用之前Trocar，少數(shù)情況要增加Trocar數(shù)量。da Vinci機器人行聯(lián)合多器官切除時，Trocar數(shù)量一般均要多于傳統(tǒng)腔鏡。因為機器人手術設備較傳統(tǒng)腔鏡體積龐大，術前需額外時間遵循特定位置移動到手術臺并準確定位機械臂，安裝定位成功后為了避免術中機械臂之間相互碰撞術中不可隨意搬動機器，而且Trocar位置選擇原則也不同于傳統(tǒng)腔鏡手術[10]。所以機器人多器官聯(lián)合切除手術往往需要術中調(diào)整手術臺的方向來適應不同手術，需要額外新建穿刺孔滿足不同手術的需要。上述4例聯(lián)合多器官手術中，直腸手術我們習慣Trocar位置具體見文獻[2]。直腸聯(lián)合闌尾及直腸聯(lián)合子宮手術完全應用直腸手術時所用Trocar，行直腸聯(lián)合脾切除時，觀察孔在第二個臟器切除前需重新建立；而在更為復雜的右半結腸切除術聯(lián)合Miles術中，則又多建立了兩個穿刺點(觀察孔與輔助孔)方便手術。“磨刀不費砍柴工”，精確的穿刺位置兼顧了手術操作的方便性與術野的良好暴露，保障了后續(xù)復雜、高難手術的安全、順利進行，因此多了1～2個穿刺孔既不違背微創(chuàng)手術的初衷，也不能抹殺了da Vinci機器人系統(tǒng)的優(yōu)勢。相反為追求盡量少的穿刺而忽略手術安全性是萬不可取的。②目前da Vinci手術系統(tǒng)難于廣泛開展，手術費用相對較腔鏡較高是重要因素[11]。除了需收取開機費之外，術中使用器械的種類對手術費的影響較明顯，系統(tǒng)會自動記錄任何一款器械的使用次數(shù)，達到上限后如不再付費將無法使用[11]，這種“無奈”局面在傳統(tǒng)腹腔鏡手術中是不存在的。在保證手術安全的前提下，我們盡量限制使用器械的種類而最大程度發(fā)揮機器人的優(yōu)勢來提高手術的性價比。上述4例多器官聯(lián)合手術與我們其他單一臟器da Vinci手術相比，未額外使用手術器械。另外臨床實踐中若將標本經(jīng)肛門拖出，可采用鏡下直接縫合、吻合的方法[3]，減少了使用吻合器產(chǎn)生的費用，進一步降低手術費用，所以4例病例實際手術費用高出一般腔鏡手術費不足1萬元。相比一般開腹手術方法需要分兩次手術，da Vinci聯(lián)合器官手術一次麻醉，一次手術計費解決兩個問題，性價比還是非?？捎^的。③目前的機器人設備還不具備觸覺反饋功能，尤其在明確腫瘤質(zhì)地、進行臟器牽拉、血管解剖過程中僅能通過視覺判斷，一不留神很容易力量過大造成組織損傷。術者通過手術經(jīng)驗的不斷積累掌握操控機械臂的適當力度來避免副損傷。傳統(tǒng)腔鏡則可通過器械將被操作組織觸覺信息實時反饋給術者。據(jù)悉將來新一代da Vinci機器人系統(tǒng)會增加觸覺反饋功能，手術會更加輕松。

盡管da Vinci機器人手術系統(tǒng)聯(lián)合多器官切除這一手術方式優(yōu)勢明顯，但也要冷靜對待。首先，要嚴格把握適應證，不能為聯(lián)合而無原則擴大手術適應證；其次，注意多學科合作，涉及非本專業(yè)手術，術前請?？茣\，必要時術中臺上協(xié)助診治；第三，術前全面準備應對各種術中意外情況的策略，充分做好術前交代。手術安全絕對是第一要務，該中轉(zhuǎn)開腹時要毫不猶豫?？傊琩a Vinci手術系統(tǒng)進行多器官聯(lián)合切除初步證明是安全、可行、有效的，隨著經(jīng)驗的積累，相信將來能進一步發(fā)揚其微創(chuàng)手術的優(yōu)勢解決更多的醫(yī)學難題。

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張雪峰，男，主任醫(yī)師，博士，碩士生導師。全軍微創(chuàng)外科學組副組長，遼寧省和沈陽市外科學術委員會副主任委員，沈陽軍區(qū)普通外科專業(yè)委員會主任委員，野戰(zhàn)創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員。擅長胃腸、乳腺疾病的外科治療，對本專業(yè)疑難、急重癥疾病的診治有較豐富經(jīng)驗。

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