張 勇，翁幫瓊，王龍飛

(四川省彭州市人民醫(yī)院呼吸科，四川 彭州 611930)

支氣管鏡聯(lián)合胸腔鏡輔助診斷不明原因胸腔積液20例分析

張 勇，翁幫瓊，王龍飛

(四川省彭州市人民醫(yī)院呼吸科，四川 彭州 611930)

目的 評(píng)價(jià)支氣管鏡聯(lián)合胸腔鏡檢查對(duì)不明原因胸腔積液的輔助診斷價(jià)值。方法 我科41例不明原因胸腔積液患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為胸腔鏡檢查組21例和支氣管鏡聯(lián)合胸腔鏡檢查組(聯(lián)合組)20例，比較兩組的診斷陽性率。結(jié)果 胸腔鏡組病因診斷陽性率為57.14%，聯(lián)合組陽性率為90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 支氣管鏡聯(lián)合胸腔鏡檢查對(duì)不明原因胸腔積液具有較高的輔助診斷價(jià)值，能提高胸腔積液病因診斷。

支氣管鏡；胸腔鏡；胸腔積液；診斷

胸腔積液臨床常見，其病因診斷一直以來困擾著呼吸科醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)院醫(yī)生。呼吸科醫(yī)生有胸腔閉式引流及支氣管鏡操作的豐富經(jīng)驗(yàn)，故支氣管鏡代替胸腔鏡檢查在許多基層醫(yī)院，尤其是無內(nèi)科胸腔鏡醫(yī)院廣泛開展。胸腔鏡能夠在直視下觀察胸膜病變并可進(jìn)行胸膜活檢及抽取胸水行相應(yīng)生化及病理檢查，而支氣管鏡檢查能對(duì)雙肺各級(jí)支氣管進(jìn)行觀察，可行支氣管肺泡灌洗、脫落細(xì)胞、刷檢、病變直視下活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)。我院自開展支氣管鏡聯(lián)合胸腔鏡檢查后，明顯提高了胸腔積液病因診斷陽性率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013～2014年住院治療的41例不明原因胸腔積液患者，胸部CT均未見肺部明顯團(tuán)塊影，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證，男28例，女13例，年齡17～81歲，其中17～59歲28例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為胸腔鏡組21例和支氣管鏡聯(lián)合胸腔鏡檢查組(聯(lián)合組)20例，兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 奧林巴斯-電子支氣管鏡、配套光學(xué)采集系統(tǒng)、負(fù)壓吸引器、一次性活檢鉗，一次性細(xì)胞刷，水封瓶、氣管導(dǎo)管、引流管、胸穿包、切開縫合包。

1.2.2 檢查方法 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血全套、輸血前檢查、心電圖、血壓判斷有無手術(shù)禁忌，患者簽手術(shù)同意書。檢查前日行胸腔閉式引流術(shù)(方便抽胸水送檢、人工氣胸及部分患者局部用藥，如胸水少，行B超定位后胸穿置管。胸水常規(guī)送胸水生化、胸水常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物及脫落細(xì)胞)。兩組患者均下午行胸腔鏡檢查，術(shù)前必要時(shí)肌肉注射安定10 mg及哌替啶注射液50 mg，患者先取坐位從閉式引流管試抽出胸水后注入過濾空氣350～700 ml，患者取健側(cè)臥位，健側(cè)胸部抬高，取患側(cè)第5～8肋間腋中線處為手術(shù)切口，常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因5～8 ml行皮膚至胸膜局部浸潤麻醉。切開皮膚，鈍性分離皮下組織及肌肉組織、胸膜。剪取直徑7.5 mm氣管導(dǎo)管約15 cm置入手術(shù)切口做導(dǎo)向管，插入支氣管鏡，按順序查看壁層胸膜及臟層胸膜，并觀察胸水及胸膜粘連情況，分離粘連帶，減輕胸膜粘連，發(fā)現(xiàn)病變給予鉗取活檢。如出血，給予1∶10000腎上腺素液噴灑止血，必要時(shí)可給予氬氣刀止血，操作中隨時(shí)觀察患者生命體征及不適癥狀。檢查完畢先后拔除支氣管鏡及導(dǎo)向管，置入胸腔閉式引流管，連接水封瓶，見有大量氣泡溢出后消毒皮膚，縫合固定引流管，無菌紗布覆蓋膠布固定，囑患者臥床休息，監(jiān)測生命體征、觀察傷口、肺部體征及氣體及胸液引流情況(有無出血，第一次胸水不能超800 ml，以后每日不超過1000 ml)，次日復(fù)查胸片了解胸部情況，肺完全復(fù)張后，適時(shí)拔除引流管。聯(lián)合組常規(guī)禁食禁飲4小時(shí)，第二日上午行常規(guī)支氣管檢查。從鼻孔進(jìn)入支氣管鏡，據(jù)胸部CT結(jié)果依次從氣管→健側(cè)支氣管→患側(cè)支氣管順序檢查，發(fā)現(xiàn)病灶，對(duì)病灶活檢、刷檢、肺泡灌洗、病變部位鉗取肺活檢。檢查完畢后2小時(shí)可進(jìn)食。根據(jù)病理結(jié)果，結(jié)合臨床資料明確胸腔積液病因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件PEMS 3.0，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 術(shù)中所見多為黏膜充血、管腔外壓性狹窄。1例惡性腫瘤可見黏膜粗糙，充血水腫浸潤性改變。4例胸膜轉(zhuǎn)移癌中2例表現(xiàn)為胸膜表面多發(fā)潰瘍，伴有少許滲血，血性胸水。2例胸膜多發(fā)新生物生長，其中1例為胸膜頂部新生物生長。結(jié)核性胸膜炎多數(shù)表現(xiàn)為彌漫性白色小結(jié)節(jié)；部分胸膜呈肉芽腫樣凸起，胸膜充血腫脹明顯；胸腔內(nèi)可見不同程度纖維條索粘連及分隔。2例膿胸表現(xiàn)為胸膜覆蓋大量黃白色膿性分泌物，遮蔽胸膜；胸水呈膿性液體改變。1例血胸患者(非外傷性)可見胸腔較多不凝血，近膈肌處見一撕裂樣肺組織，周圍滲血。

2.2 并發(fā)癥情況 患者均能耐受支氣管鏡及胸腔鏡檢查。支氣管鏡檢查：部分患者出現(xiàn)嗆咳、一過性低氧、少量出血，給予對(duì)癥處理后很快緩解。胸腔鏡檢查：術(shù)中鉗取時(shí)胸痛，以腫瘤患者及部分年輕結(jié)核性胸膜炎多見，術(shù)后傷口均有疼痛；術(shù)后發(fā)熱6例，體溫均 < 38 ℃，給予對(duì)癥治療后患者體溫下降。部分患者出現(xiàn)少許血性胸水，1～2天后血性胸水消失，無明顯心血管并發(fā)癥及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。經(jīng)胸腔閉式引流后患者均在3～4天內(nèi)拔除胸腔閉式引流管，1周內(nèi)出院或進(jìn)入下一階段治療，患者傷口愈合良好。

2.3 病因診斷情況 胸腔鏡組明確診斷結(jié)核性胸膜炎10例，轉(zhuǎn)移癌1例(肺癌轉(zhuǎn)移)，血胸(非外傷性)1例，原因仍不明9例，病因診斷陽性率57.14%。聯(lián)合組明確診斷結(jié)核性胸膜炎13例，肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移3例，膿胸2例，原因仍不明2例，病因診斷陽性率90.00%。兩組病因診斷陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.0841，P= 0.0433)。

3 討論

胸膜疾病的病因?qū)W診斷是臨床上經(jīng)常遇到的難題，確診有賴于病理及細(xì)菌學(xué)[1]，胸腔積液檢查腫瘤細(xì)胞和抗酸桿菌的陽性率較低[2]，而經(jīng)皮穿刺胸膜活檢陽性率仍偏低，有報(bào)道確診率為56.8%～66.3%[3，4]，且受操作者經(jīng)驗(yàn)技巧影響較大。支氣管鏡在大多數(shù)基層醫(yī)院已普及，只要熟悉支氣管鏡操作及胸腔閉式引流術(shù)的授權(quán)醫(yī)師均能操作支氣管鏡代替胸腔鏡，其操作簡便，直視下進(jìn)行，易普及及推廣，且陽性率高，可達(dá)88%～97%[1，5～8]，為胸膜轉(zhuǎn)移癌及結(jié)核性胸膜炎等提供了病理學(xué)依據(jù)[9]，提高了基層醫(yī)院對(duì)疑難胸腔積液診斷陽性率[9]，既充分利用了支氣管鏡，又節(jié)約購置內(nèi)科胸腔鏡開支，對(duì)于醫(yī)院能帶來明顯的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益。但支氣管鏡檢查對(duì)胸膜疾病的輔助診斷作用仍不容小覷，胸腔積液雖然是胸膜疾病，但不論何種原因所致胸腔積液，都可能合并支氣管管腔內(nèi)病變，即使胸部CT也難以發(fā)現(xiàn)這種支氣管內(nèi)病變[10]，尤其對(duì)于老年患者，應(yīng)行常規(guī)支氣管鏡檢查，胸腔鏡對(duì)部分胸膜疾病(尤其有粘連者)胸腔可視范圍及活檢范圍有部分盲區(qū)，支氣管鏡檢查對(duì)胸腔鏡檢查有互補(bǔ)性，對(duì)于腫瘤患者能查找部分原發(fā)病灶及確定病因。對(duì)于支氣管鏡確診腫瘤患者，行胸腔鏡檢查能幫助醫(yī)生準(zhǔn)確分期，采取相應(yīng)處理措施。即使結(jié)核性胸膜炎，胸部CT未見明顯異常，部分患者支氣管鏡亦能發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜病變。胸腔鏡并發(fā)癥少，安全可靠。胸腔積液患者如無明顯禁忌證亦常規(guī)支氣管鏡及胸腔鏡，支氣管鏡聯(lián)合胸腔鏡能對(duì)胸腔積液診斷更加客觀全面，是基礎(chǔ)醫(yī)院行之有效的檢查方法，且方法簡便，創(chuàng)傷性小、安全、經(jīng)濟(jì)、患者痛苦少，病因診斷的陽性率高，并發(fā)癥少[11]，值得基層醫(yī)院推廣。

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Diagnostic value of the combination of bronchoscopy and thoracoscopy in unknown cause pleural effusion

ZHANGYong，WENGBang-qiong，WANGLong-fei

(ThePeople’sHospitalofPengzhou，Pengzhou611930，China)

WENGBang-qiong

Objective To evaluate the diagnostic value of the combination of bronchoscopy and thoracoscopy in unknown cause pleural effusion.Methods Forty-one patients with pleural effusion were randomly divided into thoracoscope group(n= 21) and combination group(n= 20).The thoracoscope group was examined with thoracoscopy while the combination group was examined with combination of bronchoscopy with thoracoscopy.Diagnostic positive rates were compared between the two groups.Results The diagnostic positive rate in the thoracoscope group was 57.14% while the positive rate of the combination group was 90.00%.The difference was statistically significant(P< 0.05).Conclusion Bronchoscopy combined with thoracoscopy has a higher diagnostic value for unknown cause pleural effusion and can promote the diagnosis of pleural effusion.

Bronchoscopy；Thoracoscopy； Pleural effusion；Diagnosis

翁幫瓊

R561.3

A

1672-6170(2015)01-0110-03

2014-04-29；

2014-09-05)