楊成會，謝小華

(四川省涼山州第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 西昌 615000)

糖尿病合并鼻-腦毛霉菌病1例報告

楊成會，謝小華

(四川省涼山州第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 西昌 615000)

患者，男性，25歲。因口干、多飲、多尿、消廋1月余，加重伴惡心、嘔吐3天，于2010年9月28日入院。入院前1個多月無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿、消廋癥狀，未予重視。3天前出現(xiàn)惡心嘔吐，行胃鏡檢查示：膽汁反流性胃炎?？诜杆師o好轉(zhuǎn)來院，測血糖高(隨機25.17mmol/L)，收我科進(jìn)一步診治。自患病以來，精神食欲差，體重減輕15 kg。平素體健，無甲亢、糖尿病家族史。查體：T 36.3 ℃，P 120次/分，R 28 次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，急性病容。唇舌干燥，雙肺叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛、反跳痛。肝脾未捫及。雙下肢無水腫，四肢肌力正常，雙足背動脈可捫及，雙足底淺感覺可。輔查：心電圖：竇性心動過速。胸片：無異常。腹部B超：無異常。血常規(guī)：WBC 14.43×109/L，Hb 116 g/L，PLT 150×109/L。肝腎功能電解質(zhì)正常。HbA1c16.5%，CO2-CP 11.30mmol/L，血酮(+)。入院診斷：糖尿病(2型？LADA？) 糖尿病酮癥酸中毒。入院后囑糖尿病飲食，監(jiān)測血糖，積極補液，胰島素降糖，補充能量，糾正酮癥，改善微循環(huán)及對癥治療。入院第3天突然出現(xiàn)頭痛、左耳痛，左眼瞼下垂，眼球突出，瞳孔散大，直徑5 mm，光反射消失，各向運動障礙。考慮并發(fā)糖尿病動眼神經(jīng)麻痹？痛性眼肌麻痹？眶尖綜合征？急診請腦外科、眼科、耳科會診，考慮眶尖綜合征，建議行增強CT檢查。結(jié)果回示左咽隱窩消失，鼻竇見軟組織影填塞，考慮鼻咽癌可能。立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，予降糖抗感染對癥治療，急診頭顱、鼻咽部、眼眶CT示腦實質(zhì)內(nèi)未見確切異常密度影，腦室系統(tǒng)及中線結(jié)構(gòu)未見明顯異常，左側(cè)鼻咽部見腫塊影，左側(cè)咽隱窩消失，性質(zhì)多系鼻咽部占位，鼻咽癌？鼻腔及全副鼻竇黏膜增厚，并見軟組織密度影。左側(cè)球后眼眶見軟組織影，性質(zhì)？鼻內(nèi)鏡示鼻咽部未見新生物。轉(zhuǎn)入后第四天患者嘔吐一次，隨即出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，運動性失語，口角左斜，查右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)4+級。立即予脫水降顱壓治療。行頭部MRI血管增強掃描：左側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞，左側(cè)額頂葉改變：感染？腦梗死？腫瘤轉(zhuǎn)移？左側(cè)牙齦、鼻咽部、咀嚼肌間隙及眼眶改變：感染？腫瘤待排？同時行鼻內(nèi)窺鏡下左側(cè)鼻腔、鼻咽部軟組織活檢術(shù)，術(shù)中見：左側(cè)鼻腔大量干酪樣壞死物，鼻咽部桔瓣樣突起。鼻竇活檢：查見霉菌，見厚壁菌絲。給予兩性霉素B及伏立康唑抗真菌治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，復(fù)查頭顱MRI示好轉(zhuǎn)。最后診斷：1型糖尿??；糖尿病酮癥酸中毒；鼻-腦毛霉菌病。

討論 本病例特點：①患者年輕，病程短，起病急，以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥就醫(yī)；②在酮癥酸中毒基礎(chǔ)上病情幾度加重轉(zhuǎn)折，險象環(huán)生，在短時間內(nèi)給并發(fā)的疾病診斷帶來困難。主要表現(xiàn)頭痛、左耳痛、眼肌麻痹，左眼瞼下垂，眼球突出，瞳孔散大，直徑5 mm，光反射消失，各向運動障礙。分析原因如下：①糖尿病引起眼肌麻痹以老年男性患者多見，以動眼神經(jīng)受累為主，眼肌內(nèi)外肌可同時受累，表現(xiàn)為復(fù)視，眼球外展固定，瞳孔不散大，光反射存在。有時可伴有頭痛，但疼痛較輕，CT、MRI檢查均未見異常。其發(fā)病機制目前尚不明確，一般認(rèn)為是由于特有的微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)缺血、缺氧以致變性。糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹可為糖尿病首發(fā)癥狀，也可發(fā)生在糖尿病前或同時發(fā)生；大多在3～5月內(nèi)自行緩解，很少復(fù)發(fā)。②痛性眼肌麻痹綜合征(THS)臨床少見，而糖尿病合并THS則更為罕見，是由于海綿竇或眶上裂中的非特異性炎性肉芽腫引起的，疼痛較為明顯，且多為完全性動眼神經(jīng)麻痹，部分患者CT、MRI檢查有海綿竇擴(kuò)大，密度增高，眶尖高密度影像等，常伴有血沉、C反應(yīng)蛋白或類風(fēng)濕因子的異常，激素治療有特效[1]。③各種導(dǎo)致眶尖部壓力增高的疾病，如腫瘤、外傷、炎癥等，都有可能發(fā)生眶尖綜合征。常累及動眼神經(jīng)(Ⅲ)、滑車神經(jīng)(Ⅳ)、外展神經(jīng)(Ⅵ)、三叉神經(jīng)第一支(Ⅴ1)，同時可伴有視功能障礙。其表現(xiàn)為：眶壓增高，疼痛，眼球突出；視力減退乃至喪失；眼瞼下垂，眼球固定；角膜反射及頜面部皮膚感覺減退；眼底改變，可表現(xiàn)為視乳頭充血，靜脈擴(kuò)張，病程長者可有視神經(jīng)萎縮；瞳孔散大，通常在5 mm以上，直、間接光反射消失或遲鈍[2]。

本例患者起病急，進(jìn)展快，臨床癥狀和疾病進(jìn)展符合眶尖綜合征的特點，鼻咽部、眼眶及頭顱CT及MRI雖然提示腫瘤可能，但經(jīng)過鼻咽部新生物活檢最終確診為霉菌感染。糖尿病酮癥酸中毒患者可并發(fā)罕見的鼻-腦毛霉菌病，死亡率極高，致病菌為毛霉菌、根霉菌及犁頭霉菌屬，病變先由鼻部開始，發(fā)生化膿性炎癥，以后迅速擴(kuò)展至眼眶及中樞神經(jīng)系統(tǒng)?；颊呖沙霈F(xiàn)黑色壞死性鼻甲伴鼻周圍腫脹，單側(cè)眼肌癱瘓或失明以及發(fā)熱、頭痛、譫妄等腦膜腦炎等癥狀。若有單側(cè)眼球突出、球結(jié)膜水腫及視網(wǎng)膜靜脈充血，則可能出現(xiàn)海綿竇血栓形成。早期診斷有賴于鼻黏膜刮除物涂片、培養(yǎng)或活組織檢查，如見形態(tài)不規(guī)則、分支的無中隔厚壁菌絲即可明確判斷。其發(fā)病機制可能與酸中毒及高血糖狀態(tài)有利于該類霉菌的生長有關(guān)。在酸中毒時，與轉(zhuǎn)鐵球蛋白結(jié)合的鐵離子分離，使血清鐵濃度增加，促使霉菌的生長[3]。因為解剖結(jié)構(gòu)臨近，鼻竇區(qū)的感染灶向鄰近組織擴(kuò)散，波及海綿竇，導(dǎo)致通過該區(qū)域的神經(jīng)受累，靜脈回流受阻，波及眶尖致球后組織水腫壓迫視神經(jīng)、眼動脈致視網(wǎng)膜呈現(xiàn)嚴(yán)重缺血表現(xiàn)?？艉笱装Y還可以使眶壓、上鞏膜靜脈壓力增高，阻滯房水引流，導(dǎo)致患者眼壓增高。炎癥進(jìn)一步蔓延至顱內(nèi)引起腦膜炎。

感染是糖尿病的常見合并癥，發(fā)生率約為35%～90%，且多較嚴(yán)重，不易控制，而且感染還往往加劇糖尿病的代謝紊亂，誘發(fā)高血糖危象，嚴(yán)重降低糖尿病患者的生存期和生活質(zhì)量[3]。糖尿病合并深部真菌感染更是起病隱匿，進(jìn)展迅速，破壞力強，診斷困難，治療療程長，效果欠滿意。

糖尿病的患病率逐年增高，許多合并其他疾病的糖尿病患者，常常以糖尿病首診。特別是合并的癥狀不典型、病因不明確情況下，由內(nèi)分泌科醫(yī)生接診的更多。因此，針對此類患者，應(yīng)由多學(xué)科合作，以期盡早明確診斷，及時治療。

[1] 張峰，包玉倩，賈偉平，等.2型糖尿病合并痛性眼肌麻痹綜合癥三例[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：830-832.

[2] 傅雪蓮，孫玉倩，李強，等.糖尿病患者合并眶尖綜合征一例[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26:905-906.

[3] 廖二元，譚萬壽.廖二元內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

R587.1

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1672-6170(2015)01-0183-02

2014-05-13；

2014-09-14)