選擇性一期標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療結石性膿腎38例臨床觀察

李成綱, 王寶良, 張春雨

(河北聯(lián)合大學附屬遵化市人民醫(yī)院 泌尿外科, 河北 遵化, 064200)

關鍵詞:結石; 膿腎; 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術

2010年9月—2014年3月本院采用B超引導下F24標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(SPCNL)一期治療結石性膿腎患者共38例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組38例,年齡25～65歲,平均42歲，男21例,女17例，右側(cè)23例,左側(cè)15例。病程3 d～6個月,平均1.8個月。既往有尿石癥史21例,糖尿病史10例,低蛋白血癥3例，貧血史20例?；颊呔胁煌潭鹊幕紓?cè)腰部脹痛,有腎絞痛者15例,曾有肉眼血尿8例,可觸及腰部包塊12例,發(fā)熱17例。實驗室檢查:血白細胞升高35例,尿常規(guī)白細胞+～4+ 31例,尿素氮(BUN)升高(8～22 mmol/L)12例,肌酐(Cr)升高(120～447 μmol/L)14例。IVU及B超顯示同時患有腎結石和輸尿管結石13例,腎結石15例,輸尿管上段結石9例,中段結石1例,B超檢查均提示患腎有不同程度積液,腎皮質(zhì)變薄，IVU檢查6例患腎不顯影,12例顯影明顯延遲。CT檢查31例,其中6例提示為腎積膿。入院時尿常規(guī)培養(yǎng)或送膿液培養(yǎng)有菌生長32例,其中為大腸埃希氏菌30例,銅綠假單胞菌2例,肺炎克雷伯菌1例,另5例常規(guī)尿培養(yǎng)無菌生長。病例選擇標準:心、肺、肝等重要臟器功能基本正常,糖尿病、貧血等慢性疾病已糾正,手術耐受力好;發(fā)熱等感染癥狀較輕,或者經(jīng)抗炎等治療后癥狀已減輕者；腎皮質(zhì)厚度>1 cm, 估計術后腎功能恢復可能性大者;結石直徑<2.5 cm, 估計取石時間較短；術中見膿液較稀?。恍g中穿刺，擴張，建立通道后出血較少，視野清楚。

1.2　方法

38例患者入院后均送尿培養(yǎng), 術前、術中細菌培養(yǎng)陰性均給予廣譜抗生素治療,其余給予藥敏敏感抗生素。采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻,截石位，患側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導管，至腎盂或受阻時為止，觀察膿液流出情況，盡量引盡膿液，必要時用注射器抽出部分膿液后，導管連接0.9%氯化鈉液持續(xù)滴注，懸掛高度離床40～60 cm。再取俯臥位，腹部稍墊高，彩超定位，選擇在第11肋間或第12肋下、腋后線與肩胛下之間合適位置為穿刺點，選擇目標盞，18G 穿刺針在超聲引導下穿刺進入目標腎盞，退出針芯，見有尿液溢出證實穿刺成功，如證實為膿尿，給予地塞米松和速尿各10 mg入壺。退出穿刺針芯，引入導絲，使用筋膜擴張器和金屬擴張器順導絲依次擴張至21F，推入F24擴張鞘，插入腎鏡，進入腎內(nèi)觀察，連接瑞士EMS 公司4代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石系統(tǒng)，超聲能量設定為60%～80%，氣壓彈道頻率調(diào)至8～10 Hz，首先利用超聲探針將腎盞、腎盂內(nèi)膿液、膿栓吸出后再將結石粉碎后吸出。對于較大、硬度較高結石，首先用氣壓彈道碎石將其擊成碎塊后，再用超聲碎石清石系統(tǒng)將結石碎塊粉碎后吸出。結石清除徹底后，順行置入F6 雙J 管，退出腎鏡，留置F20 腎造瘺管并退出鏡鞘，固定腎造瘺管。

術后繼續(xù)抗感染、支持治療,術后腎造瘺管及導尿管引流尿液清亮,體溫正常,血、尿常規(guī)正常,腎造瘺管引流尿液培養(yǎng)無細菌長,則夾閉腎造瘺管,如24 h后無腰脹及發(fā)熱,則拔腎造瘺管及尿管。術后4～8周膀胱鏡下拔雙J管。

2結果

本組38例均穿刺證實為膿腎患者,均順利成功建立F24皮腎通道行Ⅰ期碎石清石,手術時間為28～59 min,平均(36±12) min; 處理結石時間12～50 min, 平均(25±8)min。本組未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥。4例術后出現(xiàn)高熱(>39 ℃), 9例術后體溫為38 ℃～39 ℃, 根據(jù)術中膿液培養(yǎng)和藥敏結果,選用敏感抗生素治療后,體溫均恢復正常。其余病例術后體溫<38 ℃, 無膿毒敗血癥、感染性休克、腎周膿腫等嚴重并發(fā)癥。術后1 周復查KUB 平片,35 例患者結石取凈, 結石清除率為92%。3例有結石殘留,行原通道或重新建立通道,行2期碎石清石,或者輔以體外沖擊波碎石治療。術后獲得隨訪33例，隨訪時間3～38個月，平均13個月，均做超聲檢查，患腎20例積水消失, 18例積水減輕(輕度8例,中度10例)，無腎萎縮和輸尿管狹窄發(fā)生。

3討論

結石膿腎約占梗阻性膿腎的60.5%, 其中并發(fā)糖尿病或貧血的上尿路結石者容易并發(fā)膿腎[1-2]。膿腎的早期診斷和治療對于防止腎功能的永久性損害和避免敗血癥十分必要。上尿路結石梗阻引起的急性腎感染致病菌一般為革蘭陰性細菌。Schaeffer 等[3]報道輸尿管梗阻引起的腎膿腫70%為革蘭陰性細菌，常見致病菌為埃希氏大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌等。感染的成功控制取決于尿液中抗菌藥物的濃度，因此應選用經(jīng)尿代謝的藥物。應常規(guī)進行中段尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗合理應用抗菌藥物，在培養(yǎng)結果未出現(xiàn)前，可選三代頭孢或哌拉西林他唑巴坦等廣譜抗生素進行抗感染治療。

瑞士EMS公司生產(chǎn)的第4 代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)將高效強力的新型高能量超聲碎石系統(tǒng)、氣壓彈道碎石系統(tǒng)和負壓吸附裝置有機地結合在一起，能夠在高效碎石的同時，主動負壓吸引清除結石及膿液或膿苔，能始終保持腎內(nèi)低壓，有效地防止腎內(nèi)膿液及毒素的吸收，極大提高了1期手術成功率，縮短了患者的住院時間[4-5]。李建興等[6]報道B 超引導穿刺、建立F24 標準腎鏡通道后，利用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術治療復雜腎結石，明顯提高了碎石清石的速度，保證了手術的安全性，效果滿意。作者對38例結石性膿腎患者采用Ⅰ期行經(jīng)皮腎鏡標準通道結合EMS四代碎石清石系統(tǒng)碎石取石術,手術均獲成功,未見嚴重出血、膿毒血癥、感染性休克、腎周膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

作者體會圍術期應注意以下幾點: ① 結石性膿腎大多合并菌血癥、膿毒血癥，感染嚴重，以革蘭陰性桿菌感染居多，第一時間留取尿培養(yǎng)，如體溫≥38.5℃，采取血培養(yǎng)，應用三代頭孢或哌拉西林他唑巴坦積極控制感染，待藥敏實驗回報后，再做調(diào)整; ② 術前詳細評估，根據(jù)患者全身情況、感染嚴重程度、結石大小、梗阻部位及程度等，選擇全身情況較好，感染程度不太嚴重，或者經(jīng)抗炎治療后癥狀已減輕者,結石處理相對時間不太長，估計術后腎功能恢復可能性大的病例; ③ 對于嵌頓較緊的鑄型結石，1期手術打通結石嵌頓部分而不必強求取出結石，既能控制手術時間，又有利于徹底引流腎集合系統(tǒng)。否則單純的經(jīng)皮腎造瘺術難以達到理想的引流效果; ④ 術中有效降低腎內(nèi)壓、提高清石速度、縮短手術操作時間、避免腎盂輸尿管黏膜損傷等都是降低術后出現(xiàn)患者膿毒血癥吸收的有效途徑[7]。使用標準腎鏡F24 通道，F(xiàn)20.8的腎鏡與擴張短鞘之間有較寬的縫隙，術中沖洗液、膿液可以通過腎鏡與外鞘之間的縫隙流出，始終保持腎內(nèi)低壓。超聲清石系統(tǒng)有著強有力的負壓吸引，可以直接將膿苔、膿液吸出，快速清除感染源，最大程度降低了手術操作造成的細菌毒素的吸收，同時聯(lián)合氣壓彈道，提高了結石清除率; ⑤ 穿刺中超聲確定穿刺針進入目標盞，如吸入膿苔，會抽不出膿液或尿液，可直接置入導絲擴張。皮腎通道建立后，不要急于碎石，先降低灌注水泵的流速，用超聲負壓清除膿液及膿苔，減少毒素的吸收。若患者血壓穩(wěn)定，可予地塞米松和速尿各10 mg入壺，減少膿毒血癥的發(fā)生。

參考文獻

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 692

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-180-02

DOI:10.7619/jcmp.201515062