周善之，李劍蘭，宋春洪

(江蘇省淮安市淮安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇淮安，223200)

中國(guó)每年有40萬(wàn)新發(fā)腦出血患者，其中高血壓性腦出血是最常見的類型［1］，致殘率和病死率較高。目前認(rèn)為清除血腫可以有效減輕顱內(nèi)壓，防止血腫擴(kuò)大，對(duì)遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)有確切療效［2］，但對(duì)于手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法等，臨床仍存在爭(zhēng)議［3－4］。本研究采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療56例高血壓性腦出血患者，觀察其臨床療效及安全性，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2014年5月收治的高血壓性腦出血患者56例，納入標(biāo)準(zhǔn):①有明確高血壓病史;②有意識(shí)障礙、錐體束征陽(yáng)性表現(xiàn);③格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GCS)＞5分;④ 經(jīng)頭顱CT等影像學(xué)檢查證實(shí)顱內(nèi)出血;⑤幕上出血量≥30 mL。排除標(biāo)準(zhǔn):①由動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤造成的出血;② 形成腦疝或有高顱壓危象;③有糖尿病、精神病、嚴(yán)重肝腎功能異常等合并癥。其中男30例，女26例;年齡47～78歲，平均(62.54 ±3.17)歲;血腫部位:殼核26 例，腦葉13例，丘腦17例;出血量35～120 mL，平均(60.37±4.82)mL;意識(shí)狀況分級(jí):Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)2例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

以CT定位血腫中心及最大層面，選擇血腫距皮層最淺處為穿刺點(diǎn)，注意避開側(cè)裂血管、腦膜血管和大腦功能區(qū)。選擇能達(dá)到血腫中心的YL－1型一次性血腫粉碎穿刺針，常規(guī)消毒鋪巾后，采用2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉［5］。將穿刺針固定于電鉆頭上，借助其動(dòng)力快速穿刺進(jìn)入血腫，進(jìn)針方向保持與矢狀面垂直，待有落空感后退出枕芯，留置三通針體，封閉正中孔尾端，側(cè)孔接引流管，以5 mL針管抽吸血腫，與CT計(jì)量對(duì)比，待抽吸30% ～50%后開啟引流管，卸下密封蓋，從正中孔插入血腫粉碎器，以3～5 mL配置好的血腫沖洗液反復(fù)沖洗，直至流出液顏色變淡，通過(guò)粉碎器注入血腫生化酶溶化劑，關(guān)閉側(cè)孔引流管，再次封閉正中孔尾端［6］。生化酶溶化劑保留4 h后，開放引流。每天可重復(fù)沖洗溶化液2～3次，直至CT示血腫基本清除。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者手術(shù)結(jié)局、并發(fā)癥;治療前后顱內(nèi)血腫量的變化;治療前后GCS評(píng)分變化;以及6個(gè)月后的預(yù)后情況。預(yù)后以格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)評(píng)定:Ⅰ級(jí):死亡，Ⅱ級(jí):植物生存，Ⅲ級(jí):重度殘疾，生活無(wú)法自理，Ⅳ級(jí)，中度殘疾，生活可自理，Ⅴ級(jí)，預(yù)后良好，可正常工作和生活。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)局與并發(fā)癥

56例患者均順利完成手術(shù)，引流時(shí)間為1～7 d。2 5例于發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)，再出血1 1例(44.00%);31例于發(fā)病6 h后行手術(shù)治療，再出血4例(12.90%)。不同手術(shù)時(shí)機(jī)再出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。本組無(wú)圍術(shù)期死亡病例，無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)感染。

2.2 手術(shù)前后血腫量和GCS評(píng)分變化

治療后1、3、7 d，顱內(nèi)血腫量逐漸減少，GCS評(píng)分逐步升高，各時(shí)間點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05或P ＜0.01)。見表1。

表1 手術(shù)前后血腫量和GCS評(píng)分變化±s，n=56)

表1 手術(shù)前后血腫量和GCS評(píng)分變化±s，n=56)

與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與治療后1 d比較，##P ＜0.01;與治療后3 d比較，△△P ＜0.01。

?

2.3 預(yù)后情況

56例患者均獲得6個(gè)月以上隨訪。隨訪至2015年4月，GOS分級(jí)Ⅰ級(jí)2例(3.57%)，Ⅱ級(jí)8例(14.29%)，Ⅲ級(jí) 16 例(28.57%)，Ⅳ級(jí) 24 例(42.86%)，Ⅴ級(jí)6 例(10.71%)。

3 討論

隨著CT等影像學(xué)檢查手段的發(fā)展，高血壓性腦出血的診斷變得越來(lái)越簡(jiǎn)明，這也使得該疾病的治療、術(shù)式改進(jìn)等得到發(fā)展，但目前高血壓性腦出血的3個(gè)月內(nèi)病死率仍有20% ～30%［7－8］，存活患者也往往遺留不同程度的殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。腦出血后發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要由腦組織受壓、血腫周圍組織水腫等占位效應(yīng)引起，繼發(fā)性神經(jīng)元損傷對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

目前認(rèn)為，外科手術(shù)治療效果優(yōu)于內(nèi)科治療，尤其是對(duì)于意識(shí)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)或出血量＞30 mL的Ⅰ級(jí)而言，及時(shí)清除血腫可快速減輕顱內(nèi)壓力，防止血腫擴(kuò)大，并減輕由凝血酶和蛋白分解產(chǎn)物導(dǎo)致的神經(jīng)性水腫［9－10］。術(shù)式方面，目前臨床常用的有骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、CT導(dǎo)向穿刺血腫抽吸術(shù)等，各術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議［11］。高莉萍等［12］分別采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)和內(nèi)科保守治療方案治療高血壓性腦出血患者，結(jié)果表明，微創(chuàng)組總有效率顯著高于保守治療組(100%vs 76.6%)。趙紹強(qiáng)［13］采用顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療150例高血壓性腦出血患者，獲得滿意療效。余波等［14］分別采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)和內(nèi)科保守方案治療102例老年高血壓腦出血患者，結(jié)果表明，微創(chuàng)治療組GCS評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，并發(fā)癥發(fā)生率低于后者，隨訪3個(gè)月，微創(chuàng)治療組的GOS評(píng)分、Barthel指數(shù)和日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分均優(yōu)于后者。本研究采用CT導(dǎo)向微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作便捷、可迅速吸出部分血腫等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于無(wú)法耐受全麻手術(shù)者［15－16］。本組56例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)圍術(shù)期死亡病例，無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后血腫量顯著減少，GCS評(píng)分顯著升高，隨訪期6月后，僅2例患者死亡，8例植物生存，提示該治療手段臨床療效確切，與上述報(bào)道一致。

在臨床手術(shù)中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，建議發(fā)病后6～24 h內(nèi)為宜。本組均為超早期或早期手術(shù)，6 h內(nèi)手術(shù)患者再出血發(fā)生率高于發(fā)病后6 h以上手術(shù)者(P＜0.01)，提示超早期出血尚未穩(wěn)定，過(guò)早手術(shù)可能導(dǎo)致再出血增加。但手術(shù)太遲可能導(dǎo)致顱內(nèi)高壓危象的產(chǎn)生，壞死腦細(xì)胞增加，病死率上升;② 穿刺時(shí)要精確定位，確保穿刺針達(dá)血腫中心，首次抽吸量以30%～50%為宜，以免盲目抽吸損傷血管或重要功能區(qū);③ 抽吸速度應(yīng)緩慢，2～3 mL/min為宜，不能造成太大負(fù)壓;④顱腦血腫清除術(shù)理論上沒有絕對(duì)禁忌癥，但行該手術(shù)的前提是尚未出現(xiàn)致命性腦損害，神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，若引流沖洗后仍無(wú)法解除腦危象，應(yīng)及時(shí)行開顱手術(shù)，搶救患者生命。

［1］Chan S，Hemphill JC.Critical care management of intracerebral hemorrhage［J］.Crit Care Clin.2014，30(4):699.

［2］Wu CH，Yang RL，Huang SY，et al.Analysis of thrombinantithrombin complex contents in plasma and hematoma fluid of hypertensive intracerebral hemorrhage patients after clot removal［J］.Eur J Neurol，2011，18(8):1060.

［3］Zheng W，Zhang C，Hou D，et al.Comparison on different strategies for treatments of hypertensive hemorrhage in the basal ganglia region with a volume of 25 to 35 mL［J］.Acta Cirurgica Brasileira，2012，27(10):727.

［4］Zhou X，Chen J，Li Q，et al.Minimally invasive surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage a metaanalysis of randomized controlled trials［J］.Stroke，2012，43(11):2923.

［5］黃華東，黃海能，鄧元央，等.三種微創(chuàng)術(shù)式治療高血壓性腦出血臨床療效探討［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(22):4.

［6］劉暢，金曉東.高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(7):1326.

［7］張偉，姜曉東，蔡體平，等.高血壓腦出血的外科治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(22):4135.

［8］高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后近期療效的CT預(yù)測(cè)［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，22(6):576.

［9］Mould W A，Carhuapoma J R，Muschelli J，et al.Minimally invasive surgery plus recombinant tissue－type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema［J］.Stroke，2013，44(3):627.

［10］Gregson B A，Broderick J P，Auer L M，et al.Individual patient data subgroup meta－analysis of surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2012，43(6):1496.

［11］Brouwers H B，Goldstein J N.Therapeutic strategies in acute intracerebral hemorrhage［J］.Neurotherapeutics，2012，9(1):87.

［12］高莉萍，龍江.高血壓性腦出血微創(chuàng)手術(shù)與保守治療的臨床療效對(duì)比分析［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，(5):136.

［13］趙紹強(qiáng).微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)治療高血壓腦出血150例分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(11):87.

［14］余波，史楠，崔建忠，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(8):4224.

［15］劉愛華，黃瑋，譚源福，等.早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(3):249.

［16］Rincon F，Mayer SA.Intracerebral hemorrhage:getting ready for effective treatments［J］.Curr Opin Neurol.2010，23(1):59.