盆底康復(fù)低頻電刺激治療難治性產(chǎn)后尿潴留1例

李霞，李玉娥，錢哨

doi：(濟(jì)南市婦幼保健院，濟(jì)南250001)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.011

通信作者：錢哨

患者女，25歲，因“產(chǎn)后8 d，自解小便困難3 d”于2015年5月8日就診我院。患者于2015年5月1日在我院應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛足月側(cè)切分娩一女嬰，體質(zhì)量3 400 g。產(chǎn)后第5天自覺腹脹、排尿困難，每次小便僅有數(shù)滴，不能成線，伴下腹脹痛，未診治，后自覺腹脹逐漸明顯，無法自行排尿就診。門診彩超檢查結(jié)果提示膀胱過度充盈。給予導(dǎo)尿2 100 mL后，B超測(cè)殘余尿量約1 200 mL。入院后查體臍下兩指可捫及膀胱，繼續(xù)給予持續(xù)導(dǎo)尿，1次/2 h放尿，膀胱理療、聽流水聲、熱水熏洗外陰、穴位推拿針灸、開塞露肛入、甲硫新斯的明肌注、抗生素預(yù)防感染等，治療7 d拔出尿管，患者仍不能自解小便，再次給予持續(xù)導(dǎo)尿，1次/2 h放尿，轉(zhuǎn)入婦女保健科治療。使用PHENIX USB 4通道的神經(jīng)肌肉刺激治療儀(廣州杉山公司)進(jìn)行治療。將PHENIX通道的神經(jīng)肌肉刺激治療儀Al通道連接兩個(gè)電極片，先使用下肢肌肉放松治療：將2片電極分別貼敷于尿道口兩側(cè)大陰唇表面，確定開始測(cè)出患者的電流強(qiáng)度“基線值”。根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整電流強(qiáng)度,開始先低電流，逐漸增加，范圍17～26 mA，給予頻率1 Hz、脈寬300 μs的電刺激10 min；再給予尿潴留方案：將2片電極分別置于膀胱區(qū)和第三骶骨，根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整電流強(qiáng)度，開始先低電流，逐漸增加，范圍22～25 mA，給予頻率35 Hz、脈寬200 μs的電刺激20 min，1次/d。患者經(jīng)治療4 d后拔出尿管，已能自行排尿,尿流較細(xì)，開始時(shí)每次排尿結(jié)束后仍有尿意，通過B超測(cè)殘余尿量150 mL，繼續(xù)治療7 d，B超監(jiān)測(cè)殘余尿量<50 mL，小便呈流，排尿后再無尿意。

討論：產(chǎn)后尿潴留指產(chǎn)后6～8 h膀胱有尿而不能自行排出，而膀胱尿量>600 mL，或患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量>100 mL[1]。妊娠期體內(nèi)潴留的多量水分主要經(jīng)腎排出，故產(chǎn)后1周內(nèi)尿量增多，而這時(shí)如出現(xiàn)膀胱排尿功能暫時(shí)紊亂，毫無疑問會(huì)引起產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。如處理不當(dāng)，不僅增加泌尿系統(tǒng)的感染機(jī)會(huì)，影響子宮收縮，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率，還可影響產(chǎn)后恢復(fù)及會(huì)陰傷口愈合，不利于產(chǎn)婦乳汁分泌。

產(chǎn)后尿潴留常見原因：①機(jī)械性損傷:產(chǎn)婦分娩時(shí)如第二產(chǎn)程較長(zhǎng)，膀胱和尿道受胎先露壓迫時(shí)間過久或反復(fù)陰道檢查，均可引起膀胱、尿道黏膜充血水腫；②精神心理因素：產(chǎn)婦害怕排尿引起會(huì)陰側(cè)切傷口或會(huì)陰裂傷縫合處的疼痛，或擔(dān)心尿液造成傷口感染等，造成精神心理障礙，致排尿反射的高級(jí)中樞對(duì)排尿和儲(chǔ)尿的調(diào)節(jié)作用出現(xiàn)暫時(shí)性的不協(xié)調(diào)；③藥物因素：產(chǎn)前或第一產(chǎn)程潛伏期中大劑量應(yīng)用解痙鎮(zhèn)靜藥物；④麻醉因素：剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)腰麻、硬膜外麻醉等或分娩時(shí)局部阻滯麻醉的使用，排尿反射受抑制而引起尿潴留；⑤泌尿系感染：分娩過程中反復(fù)導(dǎo)尿及陰道檢查易致泌尿系感染[2]；⑥膀胱膨脹感減退：產(chǎn)婦常無尿意以致存積過量尿液，引起尿潴留[3]。

產(chǎn)后尿潴留的治療：①精神心理療法：解除患者懼怕傷口疼痛不愿排尿等思想顧慮和緊張的心理壓力，產(chǎn)后鼓勵(lì)患者盡早起床自解小便，并提供隱蔽排尿環(huán)境，保護(hù)隱私。②誘導(dǎo)排尿法：a.熏洗外陰法：便盆內(nèi)放入60 ℃熱水，產(chǎn)婦坐于上面熏蒸會(huì)陰部，或用溫開水緩緩沖洗尿道口周圍，以緩解尿道括約肌痙攣，刺激膀胱收縮[4]；b.熱敷腹部：用熱水袋或熱毛巾放置產(chǎn)婦下腹部恥骨聯(lián)合上方15～30 min，利用熱力促使腹肌收縮；c.聽流水聲法：讓產(chǎn)婦聽流水聲，刺激大腦皮層及腦干等高級(jí)排尿中樞，利用條件反射緩和排尿抑制，使其產(chǎn)生尿意，促使排尿；d.按摩法：用手輕輕按摩產(chǎn)婦下腹部膀胱區(qū)膨隆處10～20次，然后再用手掌自產(chǎn)婦膀胱底部向下推移按壓，以減少膀胱殘余尿[5]。③電刺激療法：通過電刺激膀胱及腰骶部等相關(guān)穴位，增強(qiáng)膀胱逼尿肌的收縮力，使其產(chǎn)生規(guī)律運(yùn)動(dòng)，改善和促進(jìn)膀胱血液循環(huán)，緩解膀胱黏膜及其周圍組織水腫，促進(jìn)排尿的作用，緩解尿潴留癥狀[6]。藥物療法:a.甲硫酸新斯的明0.5～1 mg肌注或酚妥拉明10 mg肌注，興奮膀胱逼尿肌，促其排尿。b.取開塞露納肛，利用排便促使排尿的神經(jīng)反射原理，促使逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌松弛。④中醫(yī)療法:a.針刺法:針刺關(guān)元、氣海、三陰交、足三里等穴位刺激排尿。b.口服中藥法：中醫(yī)認(rèn)為蟬衣有通脬作用[7]，治療尿潴留效果顯著[8]。c.穴位按摩法：蔥泥穴位貼敷法；穴位按摩法等。⑤導(dǎo)尿術(shù)：對(duì)于經(jīng)上述方法治療后不能自行排尿或膀胱充盈嚴(yán)重者，可采用導(dǎo)尿術(shù)。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，妊娠和分娩過程可對(duì)盆底肌肉造成不同程度損傷，導(dǎo)致盆底功能障礙。盆底功能康復(fù)低頻電刺激可使神經(jīng)肌肉電生理改變，提高神經(jīng)肌肉的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，從而恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)功能。對(duì)骶3神經(jīng)的刺激能興奮膀胱逼尿肌的收縮，促進(jìn)排尿，同時(shí)，電刺激通過松弛盆底肌肉來緩解肌肉痙攣引起的疼痛[9]。

本例已用傳統(tǒng)的膀胱理療、聽流水聲、熱水熏洗外陰、按壓膀胱穴、新斯的明肌注、開塞露肛入、持續(xù)導(dǎo)尿等各種治療方法，7 d拔出尿管后仍不能自解小便。我們考慮除有膀胱逼尿肌麻痹無力外還存在其他問題，如部分盆底肌肉痙攣，造成尿道出口梗阻，使尿道壓力大于膀胱內(nèi)壓，導(dǎo)致患者出現(xiàn)有尿意而不能排尿的情況等。該患者尿潴留的原因：①患者孕期因身體重力軸線的前移，盆腹腔重力指向盆底肌肉，再加上增大的子宮，使盆底肌肉長(zhǎng)期處于受壓狀態(tài)，造成盆底肌肉功能受損，部分盆底肌處于痙攣狀態(tài)；②產(chǎn)時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛分娩，使支配膀胱的神經(jīng)受到影響，而盆底肌肉恢復(fù)時(shí)間存在差異，興奮性不協(xié)調(diào)，排尿反射受抑而引起尿潴留；③會(huì)陰側(cè)切導(dǎo)致的疼痛致尿道口周圍肌肉痙攣。同時(shí)側(cè)切導(dǎo)致的疼痛，還會(huì)使患者在排尿時(shí)反射性的收縮盆底肌，啟動(dòng)排尿12個(gè)反射中的A3反射，抑制逼尿肌收縮，加重尿潴留。

傳統(tǒng)的電刺激治療僅將電極片放置在膀胱區(qū)及腰骶部的相關(guān)穴位，進(jìn)行20～30 min電刺激治療。本例我們選擇給予PHENIX U4肌肉治療儀中的下肢肌肉放松10 min+尿儲(chǔ)留20 min的治療方案。首先解除盆底肌肉的痙攣，使尿道壓力下降，排尿阻力減小，利于排尿；同時(shí)，緩解疼痛，避免患者在排尿時(shí)因?yàn)樘弁捶瓷湫砸鹋璧准∈湛s。之后，再使用尿儲(chǔ)留方案：骶3+膀胱區(qū)電刺激，興奮副交感神經(jīng)抑制交感神經(jīng)，患者排尿時(shí)使膀胱逼尿肌收縮，尿道括約肌放松，解除尿道出口梗阻，順利排出尿液。

總之，盆底功能康復(fù)的電刺激應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者產(chǎn)后尿潴留程度、肌電圖的改變、治療需求設(shè)定電刺激治療參數(shù)[9]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陶亞琴,史國(guó)芬.低頻脈沖電治療產(chǎn)后尿潴留的療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(20)：3281.

[2] 許安珍.產(chǎn)后尿潴留臨床特點(diǎn)與防治策略[J].醫(yī)學(xué)信息，2012,25(6)：246-247.

[3] 楊秀瑾，王福玲，池旭英,等.預(yù)見性護(hù)理在產(chǎn)后尿潴留中的應(yīng)用體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2006,12(7)：1245-1246.

[4] 馮美琴.產(chǎn)后尿潴留治療分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011,10(19)：1599-1560.

[5] 趙靜.自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留的原因及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(5)：225-226.

[6] 羅琳雪,陳麗芬,黃基梅.綜合療法用于產(chǎn)后尿潴留的效果觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010,16(24)：2956-2957.

[7] 丁玉華，葛東方，徐曉琴.30例產(chǎn)后尿潴留患者的中藥治療與護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2009，36(8)：87-88.

[8] 牛躍華，陳錫林.中藥蟬蛻傳統(tǒng)應(yīng)用和現(xiàn)代研究概況[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2000，2(4)：281-282.

[9] 張巍穎,李云,胡艷.盆底功能康復(fù)低頻電刺激治療產(chǎn)后尿潴留[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010，29(6)：943-944.

收稿日期：(2015-09-15)