多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后肛門直腸壓力的變化

蔡姮婧，秦澎湃，段宏巖，卞秀華，葉明

(北京市二龍路醫(yī)院，北京 100120)

摘要：目的觀察多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(DGHAL)后患者肛門直腸壓力的變化。方法選取25例內(nèi)痔患者，均行DGHAL，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用胃腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行肛門直腸測(cè)壓檢查，觀察肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、排便弛緩反射、直腸肛管收縮反射、直腸肛管抑制反射、直腸初始感覺(jué)閾值、直腸排便感覺(jué)閾值、直腸最大耐受量變化。結(jié)果25例行DGHAL患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的肛管靜息壓分別為(122.7±27.2)、(57.2±16.8)mmHg，肛管最大收縮壓分別為(210.7±26.1)、(145.4±16.5)mmHg，直腸肛管抑制反射分別為(8.1±3.9)、(7.9±2.5)mL，直腸初始感覺(jué)閾值分別為(22.1±3.7)、(21.7±2.8)mL，直腸排便感覺(jué)閾值分別為(56.3±5.8)、(55.1±4.4)mL，直腸最大耐受量分別為(213.5±42.4)、(208.2±40.1)mL，直腸肛管收縮反射均存在，手術(shù)前后的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較，P均<0.05，其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 內(nèi)痔患者DGHAL后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓明顯降低。

關(guān)鍵詞：內(nèi)痔；多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；肛門直腸測(cè)壓

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.023

中圖分類號(hào)：R657.18文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

基金項(xiàng)目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(首發(fā)2011-7012-01)。

收稿日期：(2015-07-01)

痔占肛腸疾病的87.25%，又以內(nèi)痔最為常見(jiàn)(52.19%)[1]。治療痔的手術(shù)方法多樣，多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(DGHAL)是近年新興的一種痔手術(shù)方法，該術(shù)式因其微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，目前已在歐美國(guó)家廣泛應(yīng)用[2]，國(guó)內(nèi)自2005年引入該技術(shù)后，經(jīng)過(guò)改良擴(kuò)大了其適應(yīng)證，取得較好效果[3～6]。國(guó)內(nèi)多是關(guān)于DGHAL與其余痔手術(shù)方法進(jìn)行療效對(duì)比的臨床觀察報(bào)道[7～9]，即使對(duì)患者術(shù)后的中遠(yuǎn)期隨訪中亦未見(jiàn)其對(duì)肛門功能影響的客觀評(píng)估[10]。肛門直腸測(cè)壓作為一種安全、無(wú)創(chuàng)的客觀檢查，能客觀評(píng)價(jià)肛門自制能力，其測(cè)量值成為評(píng)估手術(shù)對(duì)肛門直腸動(dòng)力影響的重要指標(biāo)。2012年6月～2014年7月，我們觀察了25例行DGHAL患者術(shù)后3個(gè)月的肛門直腸壓力變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料依據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸學(xué)組制定的《痔臨床診治指南(草案)》[11]標(biāo)準(zhǔn)，且臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)便血，伴或不伴痔核脫出的本院內(nèi)痔患者25例，男15例、女10例，年齡27～60(45±12)歲。其中Ⅰ期6例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，無(wú)肛門、會(huì)陰部手術(shù)史，未合并直腸其他疾病(肛瘺、膿腫、息肉、克隆病等)。

1.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)禁飲食，清潔腸道。骶麻后患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，指檢并擴(kuò)肛。將痔動(dòng)脈結(jié)扎超聲多普勒儀連接好肛門鏡備用。待肛門充分松弛后，將肛門鏡插入肛管，多普勒探頭位于齒狀線上2～3 cm，沿肛管直腸縱軸緩慢旋轉(zhuǎn)探頭，同時(shí)聆聽(tīng)超聲檢測(cè)儀發(fā)出的聲音，找到動(dòng)脈后通過(guò)探頭前端的肛門鏡小窗口用2-0可吸收線“8”字縫扎動(dòng)脈，在推線器的幫助下對(duì)縫合的血管進(jìn)行結(jié)扎。然后逆時(shí)針或順時(shí)針旋轉(zhuǎn)肛門鏡再尋找下一條動(dòng)脈，直到肛門鏡旋轉(zhuǎn)360°。在結(jié)扎動(dòng)脈時(shí)注意縫扎不要在同一水平。完成所有痔動(dòng)脈結(jié)扎后再充分暴露痔體，血管鉗提起痔體，2-0可吸收線平行肛管于痔體頂端做黏膜下“8”字縫合并打結(jié)，依據(jù)痔體大小，沿痔本體連續(xù)做包圍式縫合數(shù)針，終止于齒狀線上5 mm，間距視痔體大小而定，一般3～5 mm，取進(jìn)針線和出針線做縱行打結(jié)于進(jìn)針原位，將松弛的黏膜和萎縮的痔體懸吊至正常部位。同法處理其他痔體。術(shù)后按需要給予口服止痛藥，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，并按計(jì)劃進(jìn)行復(fù)查和隨訪。

1.3肛門直腸壓力檢測(cè)采用美國(guó)進(jìn)口ManoScan高分辨率胃腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行肛門直腸壓力檢查。患者檢測(cè)前2 h排空大便，不做肛腸相關(guān)檢測(cè)，左側(cè)臥位并屈膝屈髖，安靜狀態(tài)下分別測(cè)試肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、排便弛緩反射、直腸肛管收縮反射、直腸肛管抑制反射、直腸初始感覺(jué)閾值、直腸排便感覺(jué)閾值、直腸最大耐受量。

2結(jié)果

25例患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的肛管靜息壓分別為(122.7±27.2)、(57.2±16.8)mmHg，肛管最大收縮壓分別為(210.7±26.1)、(145.4±16.5)mmHg，直腸肛管抑制反射分別為(8.1±3.9)、(7.9±2.5)mL，直腸初始感覺(jué)閾值分別為(22.1±3.7)、(21.7±2.8)mL，直腸排便感覺(jué)閾值分別為(56.3±5.8)、(55.1±4.4)mL，直腸最大耐受量分別為(213.5±42.4)、(208.2±40.1)mL，直腸肛管收縮反射均存在，兩組手術(shù)前后的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較，P均<0.05，其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

肛門直腸動(dòng)力學(xué)是以靜力學(xué)、動(dòng)力學(xué)及肌電為主的方法研究肛門、直腸的各種運(yùn)動(dòng)方式，從而對(duì)排便生理及有關(guān)肛腸疾病的病理生理進(jìn)行研究。目前肛門直腸動(dòng)力學(xué)研究已被證明在手術(shù)方法于手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)效果的輔助評(píng)價(jià)[12～15]上有重要意義。因此，將肛管直腸動(dòng)力學(xué)用于DGHAL，以期客觀評(píng)價(jià)該手術(shù)對(duì)肛門功能的影響。國(guó)內(nèi)尚無(wú)將肛門直腸測(cè)壓評(píng)估行DGHAL患者肛門功能的報(bào)道，國(guó)外已有將肛門直腸測(cè)壓用于行DGHAL后患者的報(bào)道[16],但卻是橫向?qū)Ρ炔煌绦g(shù)式對(duì)肛門功能的影響，此次將肛門直腸測(cè)壓用于DGHAL術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月肛門功能的測(cè)定，以期客觀評(píng)估該術(shù)式對(duì)肛門直腸功能的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前肛管靜息壓和肛管最大收縮壓均明顯高于正常值，客觀證明肛門直腸高壓與痔的形成息息相關(guān)，正是因?yàn)橹蹦c內(nèi)高壓的共同參與或促進(jìn)，才導(dǎo)致肛墊下移或靜脈曲張，最終形成痔[17]。術(shù)后3個(gè)月測(cè)量肛管靜息壓和肛管最大收縮壓較術(shù)前明顯降低，基本接近正常值，證明該術(shù)式通過(guò)結(jié)扎痔動(dòng)脈減少痔核血供，使痔核萎縮、縮小，通過(guò)內(nèi)痔痔核的懸吊，使肛墊復(fù)位，明顯改善肛管高壓狀態(tài)。直腸初始感覺(jué)閾值、直腸排便感覺(jué)閾值、直腸最大耐受量術(shù)后較術(shù)前變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，直腸肛管抑制反射、直腸肛管收縮反射術(shù)后依然能正常引出，提示DGHAL未對(duì)肛門括約肌造成損害。通過(guò)對(duì)比術(shù)前、術(shù)后肛門直腸測(cè)壓數(shù)據(jù)，客觀證明DGHAL既能明顯降低肛管壓力，改善肛管的高壓狀態(tài)，達(dá)到改善痔出血等癥狀的目的，又對(duì)肛門直腸正常生理功能無(wú)明顯影響。但本次研究中術(shù)后的測(cè)壓僅在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，隨著時(shí)間的推移，痔動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立可能還會(huì)引起肛管壓力的增加，遠(yuǎn)期療效的評(píng)估有待進(jìn)一步的研究。另外，本次研究中病例數(shù)較少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:620.

[2] 黃斌，秦澎湃.多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎治療痔病的研究近況[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014,21(1)：117-120.

[3] 秦澎湃，譚靜范，王長(zhǎng)順.多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎治療痔22例報(bào)告[J].結(jié)直腸肛門外科，2006，12(1)：44-45.

[4] 秦澎湃，葛強(qiáng)，田磊.自制肛門鏡用于結(jié)扎痔動(dòng)脈治療痔病(附25例報(bào)告)[J].北京醫(yī)學(xué)，2009，31(4)：243-244.

[5] 王業(yè)皇，趙平，章陽(yáng)，等.超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎加痔本體圍扎懸吊術(shù)治療脫垂性痔病89例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51(13)：101.

[6] 趙平，王業(yè)皇.超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎加痔本體圍扎懸吊術(shù)治療脫垂性痔病的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(13)：1600-1601.

[7] Festen S， Hoogstraten M， Geloven A, et al. Treatment of grade Ⅲ and IV haemorrhoidal disease with PPH or THD. A randomized trial on postoperative complications and short-term results [J]. Int J Colorectal Dis， 2009，24(12):1401-1405.

[8] Avital S, Itah R, Skornick Y, et al. Outcome of stapled hemorrhoidopexy versus Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation for grade Ш hemorrhoids[J]. Tech Coloproctol, 2011，15(3):267-271.

[9] 陳虎，汪昱.多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合外切內(nèi)扎術(shù)治療混合痔療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(31)：3472-3473.

[10] Avital S， Inbar R， Karin E， et al. Five-year follow-up of Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation[J]. Tech Coloproctol， 2012，16(1):61-65.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南(草案)[J].中華胃腸外科雜志，2004，7(5):415-416.

[12] 肖飏，顧興平，劉青,等.肛腸疾病手術(shù)前后肛管直腸壓力測(cè)定的臨床研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18(12)：2989-2990.

[13] 肖童，王寶西.肛門直腸測(cè)壓在兒科臨床中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24(1)：79-81.

[14] 尹多曉，熊秋華，李在東.肛腸疾病手術(shù)前后肛管直腸壓力測(cè)定的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，1(18)：169-170.

[15] 彭西蘭，毛細(xì)云，王建民.肛管直腸壓力測(cè)定的臨床研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23(6):262-264.

[16] Khafagy W，El Nakeeb A，F(xiàn)ouda E， et al. Conventional haemorrhoidectomy, stapled haemorrhoidectomy, Doppler guided haemorrhoidectomy artery ligation; post operative pain and anorectal manometric assessment[J]. Hepatogastroenterology，2009，56(93):1010-1015.

[17] 歐陽(yáng)滿照，陳小伍，朱達(dá)堅(jiān),等.肛門直腸高壓與痔形成機(jī)制的相關(guān)性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(6):159-160.