郭斌

（上海師范大學法政學院，上海 徐匯　200234）

上海市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效配置研究

郭斌

（上海師范大學法政學院，上海 徐匯200234）

上海市人口格局的變化對于有效配置公共服務資源提出了新要求，醫(yī)療衛(wèi)生屬于公共服務領域，新醫(yī)改的提出使得醫(yī)療衛(wèi)生越來越受到國家與人民的重視。本文通過對于上海市醫(yī)療資源配置的現(xiàn)狀進行分析，思考優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在配置上存在的問題，并且借鑒荷蘭醫(yī)療獨特的“守門人”制度，理清思路，對上海市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效配置進行進一步的思考。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；有效配置；守門人制度

1 研究背景

上海市統(tǒng)計局發(fā)布《2013年上海市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示至2013年末，全市常住人口規(guī)模持續(xù)擴大，總數(shù)已經(jīng)突破2400萬大關，達到2415.15萬人，比2012年增加34.72萬人。上海人口分布與再分布的格局發(fā)生了較大的變化，這對于合理配置基礎教育、醫(yī)療衛(wèi)生、公共文化、公共體育、養(yǎng)老事業(yè)、就業(yè)保障等社會服務資源提出了新的要求。

醫(yī)療衛(wèi)生服務是公共服務資源中重要的一塊，新醫(yī)改中提出的要把“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”看作是一種公共產(chǎn)品，這種制度所提供的使最低收入階層也能獲得的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障是一種惠及全民、人人受益的公共產(chǎn)品，標志著政府職能向服務者的進一步轉變。醫(yī)療衛(wèi)生領域中最為突出的問題是老百姓“看病難、看病貴”的問題，而“看病難”在很大程度上是群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求規(guī)模的不斷擴大和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供求能力不足所造成的，導致醫(yī)療資源供給的不足也有很多的原因。

中國衛(wèi)生部公布的《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》顯示，近年來中國公眾個人衛(wèi)生支出也逐漸下降。從2005年政府、社會和個人衛(wèi)生支出所占比重依次是17.9%，29.9%和52.5%，到了2009年三者比例變?yōu)?7.5%、35.1%和37.5%，再到2012年的三者比例為30.6%、35.6%、34.4%，個人在衛(wèi)生費用支出的比例越來越小，而政府的支出比例逐年升高了。2014年3月5日，國務院總理李克強首次在全國人大會議上作政府工作報告。李克強總理指出，2014年要推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。健全分級診療體系，加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。為什么政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入逐漸擴大居民繳費越來越少，卻還是解決不了民眾的“看病難、看病貴”的問題，因此針對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效配置研究，是非常有必要的。

2 相關概念的界定

2.1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源

醫(yī)療資源是指為患者提供醫(yī)療服務所需要的硬件和軟件的綜合，主要包括醫(yī)療場所、醫(yī)療設備、醫(yī)療技術、管理技術、護理技術等。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是指在整個醫(yī)療服務體系中質(zhì)量較高的資源，包括高水平的醫(yī)療人才技術、先進的儀器設備、高品質(zhì)的服務設施、良好的醫(yī)學教育體系以及先進的醫(yī)療系統(tǒng)等。［1］依據(jù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的形態(tài)來看，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要可以分為人力資源、醫(yī)療技術資源、設備資源、教育資源、科研資源、管理資源、信息資源。其中人力資源和醫(yī)療技術資源是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的核心，設備資源是保障，教育資源和科研資源是基礎，管理資源是條件，信息資源是支撐。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的主要特點是醫(yī)院的醫(yī)療技術好、醫(yī)院的服務好、醫(yī)院的管理規(guī)范、醫(yī)院的教育理念超前、醫(yī)院的科研基礎雄厚、醫(yī)院的信息系統(tǒng)先進。

2.2 有效配置

公共服務資源的有效配置，實際上可以分為兩點：一是公平、二是效率。

公共服務資源的供給公平是政府的責任，政府提供公共服務的實質(zhì)便是通過運用其所掌握的公共權力來實現(xiàn)對社會利益的再分配，以彌補初次分配中所造成的不公平，維護社會的公平。公平還包括機會公平，即每個公民享受公共服務的機會均等；二是過程公平，指公共服務資源供給的過程中貫徹公平原則；三是結果公平，通過公共服務的分配保障人們的生存權和發(fā)展權。［2］

公共服務資源供給的效率問題，實際上是反應社會財富的生產(chǎn)狀況，公共服務供給的效率就是公共服務資源的有效生產(chǎn)。公共服務資源供給市場化實際上就是政府職能的市場化，它包括了公共服務供給多元化、公平、平等等多方面的含義。在公共服務資源供給中，要兼顧公平與效率，才能保證公共服務資源的有效配置。

3 上海市醫(yī)療資源發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 醫(yī)療資源配置情況

本文主要挑選了我國具有代表性的四個核心城市做了醫(yī)療機構數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)這三方面的比較，分別為北京、天津、上海、香港，這四個城市的醫(yī)療水平也都居于我國前列。根據(jù)《中國統(tǒng)年鑒2013》，截至2012年底，北京市醫(yī)療機構個數(shù)為9632個，天津市醫(yī)療機構數(shù)為4551個，上海市醫(yī)療機構數(shù)為3465個僅次于天津。上海市床位數(shù)為10.68萬張，北京床位數(shù)為10.02萬張，天津床位數(shù)為5.35萬張。衛(wèi)生技術人員為上海14.61萬人，北京僅次于上海為9.48萬人，天津為5.45萬人。值得一提的是香港雖然醫(yī)療機構數(shù)僅為120個，遠不及其他三個城市，但是香港所擁有的床位數(shù)以及衛(wèi)生技術人員數(shù)卻是與其他三個城市差距沒有拉開，因此有理由相信香港衛(wèi)生機構是做的非常好的。相較于中國大陸，上海雖然衛(wèi)生機構個數(shù)沒有超越北京，約為北京的35.97%，但是床位數(shù)卻比北京多，衛(wèi)生技術人員數(shù)約為北京的1.54倍。因此，可以看出上海的醫(yī)療資源是比較豐富的，某種程度上可以說并不比北京的醫(yī)療機構水平遜色。

將目光聚焦到上海市，上海市的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡已經(jīng)基本建立，并在形態(tài)布局上基本做到了“縱向到底，橫向到邊”。根據(jù)《上海統(tǒng)計年鑒2013》，截至2012年底上海市各區(qū)縣衛(wèi)生機構數(shù)共計3465個，床位數(shù)共計109612張，衛(wèi)生技術人員共146148人，其中醫(yī)生54218人，護師、護士63229人。根據(jù)上海市不同區(qū)縣劃分，本文將上海市17個區(qū)縣大致劃歸為四類區(qū)縣：核心區(qū)，包括黃浦區(qū)、靜安區(qū)、虹口區(qū)；邊緣區(qū)包括徐匯區(qū)、長寧區(qū)、普陀區(qū)、閘北區(qū)、楊浦區(qū)；近郊區(qū)包括閔行區(qū)、嘉定區(qū)、寶山區(qū)、浦東新區(qū)；遠郊區(qū)包括金山區(qū)、松江區(qū)、青浦區(qū)、奉賢區(qū)、崇明區(qū)。見統(tǒng)計表1，衛(wèi)生機構總數(shù)最多的為近郊區(qū)1379個，邊緣區(qū)排第二為976個，遠郊區(qū)為598個，核心區(qū)為512個；床位數(shù)排在第一位的為邊緣區(qū)36568張，近郊區(qū)排在第二位為31278張，核心區(qū)為22999張，遠郊區(qū)為18767張；衛(wèi)生技術人員最多的為邊緣區(qū)48482人，近郊區(qū)為42563人，核心區(qū)為33470人，遠郊區(qū)排在最后為21633人。雖然核心區(qū)醫(yī)療機構個數(shù)少，但是床位數(shù)與衛(wèi)生技術人員數(shù)都不低，核心區(qū)為三個區(qū)，所以常住人口較少，而遠郊區(qū)雖然有5個區(qū)，但是機構數(shù)也只是與核心區(qū)相仿為598個，但是床位數(shù)與衛(wèi)生技術員數(shù)僅為核心區(qū)的81.6%和24.8%，衛(wèi)生技術人員的在郊區(qū)的匱乏相當嚴重。除去核心區(qū)與遠郊區(qū)，邊緣區(qū)與近郊區(qū)在這三方面都體現(xiàn)出了優(yōu)勢，也是因為人員主要集聚在這兩個區(qū)，因此，人員聚集與醫(yī)療資源的分配有著極大的關系。

3.2 醫(yī)療資源配置存在的問題

一是縱向不平衡。上海市三級醫(yī)院機構過度集中在中心城區(qū)，截止到2010年底，尚有崇明、青浦、奉賢等區(qū)縣沒有三級醫(yī)院落戶。來自本市衛(wèi)生部門的一組數(shù)據(jù)顯示，目前郊區(qū)常住人口占全市的65%，區(qū)域面積占全市的96%，而總床位數(shù)僅占全市的45%。至于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，郊區(qū)的缺口則更大，全市33家三級醫(yī)院中僅有9家位于郊區(qū)，三級醫(yī)院2.59萬張床位中，郊區(qū)僅有0.44萬張，占17%。郊區(qū)少有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療醫(yī)院的注入，已成為不爭的事實。大小醫(yī)院的的分配不均，導致了大醫(yī)院資源緊缺，小醫(yī)院沒有人去的現(xiàn)象。已有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構的數(shù)量分布與人口分布相對較一致，集中于人口聚集的近郊區(qū)，未來上海城市郊區(qū)化的進程將會進一步加快，同時受到大型社區(qū)建設和郊區(qū)大型居住項目規(guī)劃的影響，如近郊區(qū)的6個大型基地的建設，將會形成一個個新的人口聚集區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均等的問題如果得不到解決，將會進一步加劇醫(yī)療資源緊張的態(tài)勢，引發(fā)民眾的不滿，“醫(yī)患”關系會進一步緊張甚至惡化。

二是橫向不平衡。上海很多三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源都存在不同程度上的浪費，導致真正需要它的患者得不到及時以及全面的治療。上海市三甲醫(yī)院經(jīng)常會出現(xiàn)人滿為患的現(xiàn)象，排隊、掛號、等號是普遍現(xiàn)象，一套程序走下來就花掉患者一大部分的時間，而真正治療卻往往時間很短。有的大醫(yī)院針對排隊甚至出現(xiàn)了“黃牛叫號”的服務，也有的患者病情不急卻為了節(jié)約時間掛了急診號，導致資源的極大浪費。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)說明了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不但在區(qū)域上分配不均，還在醫(yī)院內(nèi)部本身存在不平衡的現(xiàn)象。再者，“雙向轉診”的問題也是醫(yī)療資源浪費的一種表現(xiàn)，有的患者病情好轉之后完全可以下轉到基層醫(yī)院，但是患者還是想要得到大醫(yī)院的服務所以故意拖延，這其實是在另一種程度上擠占了想要上轉的患者，因此這是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擁擠、初級醫(yī)療資源閑置一個表現(xiàn)。如果大醫(yī)院的“掛號難、排隊久、床位難求、轉診困難”的問題得不到有效的解決，那么“醫(yī)鬧”現(xiàn)象在社會上就會愈演愈烈。因此，在考慮到全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布的同時，各個醫(yī)院也要做好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源最大化的管理辦法。

4 國外獨特的衛(wèi)生“守門人”制度

國外很多國家都有衛(wèi)生的“守門人”制度，包括澳大利亞、美國、荷蘭等國家，本文選取荷蘭作為案例進行簡單說明。在荷蘭，初級醫(yī)療護理以及一般衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，全科醫(yī)生扮演著“守門人”的角色。所有公民需要醫(yī)療服務的時候都要先通過全科醫(yī)生進行初步治療，他們往往有良好的醫(yī)學教育以及實踐經(jīng)驗，在荷蘭有8所大學醫(yī)院能夠提供全科醫(yī)生的資格證明，荷蘭培養(yǎng)一名全科醫(yī)生要花3年時間，2年用于普通病癥學習，1年用于慢性、急性、精神疾病的學習。荷蘭守門人制度最大的特征是：如果你想得到醫(yī)院護理或者特殊護理（除去急診），一定要先得到全科醫(yī)生的轉診證明。

據(jù)統(tǒng)計，荷蘭超過51%的診所內(nèi)有3到7名全科醫(yī)生，29%由2名全科醫(yī)生共同經(jīng)營，20%的診所由1名全科醫(yī)生單獨經(jīng)營。大多數(shù)的全科醫(yī)生是獨立經(jīng)營或者單獨經(jīng)營，小部分受雇于其他的全科醫(yī)生。1名全職的全科醫(yī)生大約要接診2300名患者。所有公民都有自己的全科醫(yī)生，主要是他們自己的鄰居，人們平均每年要與他們的全科醫(yī)生接觸5次。

因為荷蘭謹慎的“守門人”制度，優(yōu)化了荷蘭的醫(yī)療資源，避免了很多醫(yī)療資源的浪費，病人的選擇權利在一定程度上制約了全科醫(yī)生，促進了醫(yī)療費用的下降。首先，所有居民都有1名固定的全科醫(yī)生，并且全科醫(yī)生可以由自己來選擇，人們選擇全科醫(yī)生往往都是就近原則，主要是選擇自己的鄰居，這在一定程度上節(jié)約了人們就診的時間，有效解決了地區(qū)之間醫(yī)療資源分配不均的問題。其次，因為在荷蘭看病不管大病小病必須先經(jīng)過全科醫(yī)生，全科醫(yī)生解決不了的病癥，才會轉診到專科醫(yī)生或者大醫(yī)院進行治療，并且大醫(yī)院不是想進就進的，一定要得到全科醫(yī)生的轉診證明才可以到大醫(yī)院進行救治，這樣就解決了醫(yī)療資源浪費的問題。再次，全科醫(yī)生實行的是醫(yī)藥分離模式，全科醫(yī)生在看診后只為病人提供口頭處方或者書面處方，而病人可以憑處方在市場上的任意一家藥店內(nèi)進行藥物的購買，非常方便。并且病人一般治療費用都覆蓋在基本的醫(yī)療保險之內(nèi)，每位全科醫(yī)生與保險公司之間有獨立的合同，這樣也大大降低了醫(yī)療費用，也減少了醫(yī)生與患者之間的糾紛。

5 結論

上海市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊缺主要是因為縱向不平衡與橫向不平衡，本文縱向不平衡主要指上海各個區(qū)之間的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，橫向不均衡主要是指大醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源的浪費。作者認為，要解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，主要原因是上海市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得不到充分下沉，老百姓大病小病都往大的三甲醫(yī)院跑，而社區(qū)醫(yī)院則鮮少有人問津。

荷蘭的全科醫(yī)生“守門人”制度，很好的解決了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均衡的問題，值得我國借鑒。在中國目前的全科醫(yī)生和助理醫(yī)生只有7.8萬人，而且學歷整體偏低。而根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，每2000人擁有一名全科醫(yī)生才能夠滿足新世紀的健康需求，而我國是遠遠達不到這一要求的。2010年開始，我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為"5+3"模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。但眼下多數(shù)全科醫(yī)生都是由內(nèi)科醫(yī)生轉崗而來，一般通過600個學時的崗位培訓學習，考試合格再參加全科醫(yī)師資格考試，通過考試經(jīng)過批準注冊后，方可成為全科醫(yī)生。［4］不過中國城市大醫(yī)院云集，矗立在居民社區(qū)中，且交通便利，因此全科醫(yī)生的獨占性幾乎消失了。［5］

因此在我國，不是一味的引入新一批的全科醫(yī)生，因為全科醫(yī)生在中國沒有生長的土壤。作者認為中國不應該一味學習國外的三甲醫(yī)院制度，應該充分讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源得到下沉，由三甲醫(yī)院的富有資歷的醫(yī)生下到社區(qū)醫(yī)院，或者是三甲醫(yī)院在社區(qū)建立醫(yī)療聯(lián)合體，這樣可以帶動郊區(qū)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，對上海市優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源進行進一步的規(guī)劃和整合。

［1］高向東，吳瑞君.上海人口空間移動與公共管理和服務資源配置研究［J］.科學發(fā)展，2013，（3）:58-59.

［2］安艷芳.我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布特點與改善策略.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理［J］.2011，18，（5）:110.

［3］嚴明明.公共服務供給模式的選擇——基于公平與效率關系理論的闡釋［J］.齊魯學刊，2011，（4）:105.

［4］［EB/OL］http://www.uemo.eu/gp-in-europe/93-austria. html.

［5］［EB/OL］http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/panglibo_1133071702.htm.

［6］許巖麗，劉志軍.國外衛(wèi)生“守門人”制度功能演變對我國的啟示與思考［J］.醫(yī)學與哲學，2007，（5）：19.

St udyont he Effect i ve A l l ocat i onof H i ghQ ual i t yM edi cal Resources i nShanghai Ci t y

GUO Bin
（SchoolofLawandPolitics，ShanghaiNormalUniversity，Shanghai200234）

Changes of Shanghai population pattern put forward new requirements for the effective allocation of public service resources.Medical service belongs to the field of public service，the new health care reform makes the medical service more and more important and earn countries and people'sattention.Thisarticleanalyzedthepresentsituationofallocationofmedicalresourcesin Shanghaicity，consideredtheproblemthatallocationofhighqualitymedicalresources，andlearned fromHollanduniquemedical"gatekeeper"system，didfurtherthoughtsontheeffectiveallocationof highqualitymedicalresourcesinShanghaiCity.

HighQualityMedicalResources；EffectiveAllocation；GatekeeperSystem

R197.1

A

1672-2094（2015）01-0016-04

責任編輯：鄧榮華

2014-11-04

郭 斌（1991-），男，江蘇太倉人，上海師范大學法政學院2013級碩士研究生。研究方向：社會保障。