裘宇科（浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053）

血液凈化聯(lián)合藥物治療百草枯中毒一例

裘宇科
（浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053）

關(guān)鍵詞中毒 血液灌注 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過 治療

The paraquat poisoning treated by blood purification combined with medicine:a case report

QIU Yuke
(Zhejiang Traditional Chinese Medicine University, Hangzhou 310053, China)

KEY WORDSpoisoning; blood perfusion; continuous veno-venous hemofiltration; treatment

1 病例介紹

患者女，23歲，因“自服百草枯9 d”于2014年11 月9日入院治療?；颊?1月1日因瑣事與家人爭吵后服下?lián)接邪俨菘莸氖澄?，之后開始嘔吐，至9 d后才在家屬陪伴下就診，主訴第1、2天吐出物為胃內(nèi)容物，之后均為少量血性液體，無明顯胸悶氣閉，無明顯其他不適，急診以中毒收入重癥監(jiān)護(hù)病房。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測確認(rèn)為農(nóng)藥百草枯中毒。患者既往體健，否認(rèn)肝炎、糖尿病病史。體格檢查：體溫36.1 ℃，律齊，脈搏116次/ min，血壓153/100 mmHg，神志清，精神軟，皮膚及鞏膜無明顯黃染，口腔黏膜糜爛破潰，雙肺呼吸音粗，腹軟，肝區(qū)無叩痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。肺部CT檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時間14.2 s，纖維蛋白原4.59 g/L，D-二聚體970.0 ng/ml，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）17 U/L，血肌酐70 mmol/L，尿酸159 mmol/L，血鉀3.25 mmol/L，C反應(yīng)蛋白38.24 mg/L，前白蛋白116 mg/L，血?dú)鈖H值7.53，二氧化碳分壓37.7 mmHg，氧分壓97.8 mmHg，剩余堿7.8 mmol/L，乳酸2.8 mmol/L。急診血常規(guī)檢查：白細(xì)胞10.84×109，血紅蛋白117 g/L，血小板389×109，中性細(xì)胞比例88.6%。入院后積極給予吸氧、洗胃、導(dǎo)尿、補(bǔ)液，輸注地塞米松、維生素C、還原型谷胱甘肽、環(huán)磷酰胺等對癥治療，并緊急給予右股靜脈臨時血透導(dǎo)管置入，予血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療。經(jīng)過4 d的序貫性血液凈化及藥物治療，患者病情好轉(zhuǎn)，精神變好，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、AST、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白90 g/L、磷酸肌酸激酶、總蛋白、白蛋白亦見好轉(zhuǎn)。出院時復(fù)查患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，出院后隨訪。

2 討論

百草枯化學(xué)名為1, 1c-二甲-4, 4c-聯(lián)吡啶，屬有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑和除草劑，常用劑型為20%的水溶液。百草枯是目前世界上使用最廣泛、毒性最大的除草劑之一，且無特效解毒方法，毒素可經(jīng)完整皮膚、消化道、呼吸道吸收[1]。百草枯進(jìn)入人體后，可對肺、腎、肝、腎上腺和腦等臟器造成傷害。臨床上肺損傷是百草枯中毒的最主要特征性改變，早期肺泡上皮細(xì)胞受損是其具體表現(xiàn)，有炎性細(xì)胞浸潤，肺泡內(nèi)出現(xiàn)血水腫，晚期肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)出現(xiàn)纖維化。當(dāng)前，對于輕度中毒患者，采用與其他消化道吸收中毒救治原則相同的方法[2]。此外，經(jīng)多次試驗(yàn)證實(shí)，采用血液灌流和血液透析從血液中去除百草枯毒素有肯定療效，血液灌流的清除能力比血液透析高4~6倍。血液灌流器中的樹脂能與血液中的血漿蛋白競爭性吸附毒素，從而使毒物有效快速地清除[3]。Koo等[4]認(rèn)為持續(xù)血液灌流可以通過減少多器官及循環(huán)衰竭而降低早期死亡率，延長生存時間。國內(nèi)研究資料表明，持續(xù)血液凈化可明顯延長百草枯中毒的存活時間。

但血液灌流僅能清除毒物本身，不能糾正毒物所引起的病理生理改變，適時應(yīng)用CVVH可最大限度地模擬腎臟對水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢地清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定[5]。尤其在重癥中毒患者，營養(yǎng)支持必不可少，CVVH為治療提供了容量條件，保證了營養(yǎng)供應(yīng)，同時又通過濾過膜吸咐清除代謝產(chǎn)物、體內(nèi)毒物、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，并保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[6]。CVVH與傳統(tǒng)間歇性血液透析相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)性治療、可緩慢等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，從而對血流動力學(xué)影響小、更符合生理情況、耐受性良好。血液灌注聯(lián)合CVVH治療不僅能繼續(xù)清除毒素，防止毒素濃度反跳性升高導(dǎo)致 “二次中毒”，還能達(dá)到對中小分子毒素、炎癥介質(zhì)的有效清除，維持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，調(diào)整內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件[7]。因此，我們有理由相信通過血液灌注聯(lián)合CVVH這一技術(shù)的不斷改進(jìn)，可以不斷提高救治中重度農(nóng)藥中毒的成功率，降低病死率。

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收稿日期：（2014-12-08）

文章編號：1006-1533（2015）06-0039-02

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R595.4