張 楊，陳 霖，武文婧，王 新，黎海濤 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院放射科，重慶400038)

肩關節(jié)粘連性關節(jié)囊炎(adhesive capsulitis，AC)或稱凍結肩，是肩關節(jié)的常見病和多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為疼痛和進行性肩關節(jié)主被動活動受限，炎癥與纖維反應是其主要病理改變，導致肩關節(jié)囊和滑囊增厚、縮?。?］。目前，AC 主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體格檢查作診斷，對其診斷及治療仍存在一定的盲目性。肩關節(jié)鏡對于診斷AC 來說是相對金標準，卻是侵入性檢查，因此無創(chuàng)性影像學檢查診斷變得至關重要。近來研究發(fā)現(xiàn)MRI 能夠為肩關節(jié)粘連性關節(jié)囊炎的診斷提供可靠的影像征象，如喙肱韌帶增厚并信號改變、肩袖間隙的關節(jié)囊增厚和喙突下脂肪三角消失等［2-4］。肩關節(jié)粘連性關節(jié)囊炎在凍結期間，炎癥會導致肩關節(jié)周圍滑囊積液，本文旨在探討肩胛下隱窩滑囊積液的MRI 征象對肩關節(jié)粘連性關節(jié)囊炎的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2012 年9 月至2014 年3 月收治的62 例臨床診斷為粘連性關節(jié)囊炎凍結期并經關節(jié)鏡或手術病理證實的患者作為粘連性關節(jié)囊炎組，其中男女比例34 ∶28，年齡36 ～82歲，平均62 歲，左、右肩比例23 ∶39。按照以下標準［5］選擇:①無明確器質性病變、隱匿起病的肩關節(jié)疼痛和活動障礙;②肩關節(jié)疼痛和僵硬程度緩慢增加到某種程度，在不能預期的一段時間(通常為數(shù)月)后，疼痛逐漸消失，功能緩慢恢復，直到最后完全復原;③肩關節(jié)各方向活動功能明顯受限，尤以外展、背手、上舉動作困難;④在肩關節(jié)周圍有固定壓痛點，見于肩峰下、結節(jié)間溝和喙突等處，部分病例可觸及腫脹的滑囊;⑤排除肩部以外遠隔部位的疾病如頸椎病、胸部內臟疾病(心臟病、肺尖癌、膈下疾病)及占位性疾病(骨或軟組織腫瘤)。經臨床檢查及MRI 檢查、手術證實的31 例肩袖撕裂(岡上肌腱斷裂或岡下肌腱斷裂)作為肩袖撕裂組，其中男女比例19 ∶12，年齡36 ～76 歲，平均58 歲，左右肩比例11 ∶20。懷疑肩關節(jié)病變，經臨床查體及影像學檢查確定為頸椎病變(頸椎退行性變、頸椎間盤突出等)64 例肩關節(jié)疼痛者作為對照組，男女比例33 ∶31，年齡31 ～71 歲，平均53 歲，左、右肩比例29 ∶35。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受試者知情同意。

1.2 檢查方法

所有受試者取仰臥中立位，采用SIEMENS 公司生產的Avato 1.5T 磁共振儀，常規(guī)采用肩關節(jié)線圈，斜冠狀位T1WI 參數(shù):TR/TE 850 ms/20 ms，F(xiàn)OV 150 ×135，矩陣330 ×230，層厚4 mm，層距0.4 mm，NEX 2 次。斜冠狀位T2WI 脂肪抑制序列參數(shù):TR/TE 4 000 ms/60 ms，F(xiàn)OV 150 ×135，矩陣130 ×160，層厚3.5 mm，層距0.35 mm，NEX 2 次。軸位T2WI 脂肪抑制序列參數(shù):TR/TE 4 000 ms/60 ms，F(xiàn)OV 150 ×135，矩陣276 ×194，層厚4 mm，層距0.4 mm，NEX 2 次。斜矢狀位T2WI 脂肪抑制序列參數(shù):TR/TE 2 200 ms/120 ms，F(xiàn)OV 150 ×135，矩陣250 ×180，層厚4 mm，層距0.4 mm，NEX 2 次。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，應用Kappa 檢驗來評估肩胛下隱窩滑囊積液的MRI 征象和關節(jié)鏡或手術病理證實對肩關節(jié)粘連性關節(jié)囊炎診斷的一致性;Kappa 值大于0.75 時為一致性好，Kappa 值在0.40 ～0.75 之間為一致性較好，Kappa 值小于0.40 時為一致性差。

2 結果

MRI 顯示肩胛下隱窩滑囊積液共64 例(圖1)，其中見于肩關節(jié)粘連性關節(jié)囊炎組55 例(55/62)，肩袖撕裂組4 例(4/31)，對照組5 例(5/64)。肩胛下隱窩滑囊積液診斷肩關節(jié)粘連性關節(jié)囊炎的準確性、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為:0.90，0.89，0.91，0.86，0.92。經過SPSS 13.0 軟件處理后，Kappa 值為0.788，P ＜0.001，認為肩胛下隱窩滑囊積液的MRI 征象在診斷粘連性關節(jié)囊炎方面與關節(jié)鏡或手術病理證實的結果一致性好，結果還表明肩胛下隱窩滑囊積液的MRI 征象在診斷肩袖撕裂及頸椎病變引起的肩關節(jié)疼痛方面無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

圖1 T2WI 抑脂像顯示肩胛下隱窩滑囊積液呈高信號(紅箭頭)

3 討論

肩關節(jié)粘連性關節(jié)囊炎主要臨床表現(xiàn)為肩關節(jié)周圍的疼痛并且伴有肩關節(jié)活動功能受限［6-8］。目前，粘連性關節(jié)囊炎的發(fā)病機制尚不十分明確，有學者認為是一種自身免疫性疾病，并且與全身性代謝障礙有關［9］。肩關節(jié)囊的滑膜向外膨出形成囊腔狀結構稱滑膜隱窩，肩關節(jié)前部滑膜較為松弛形成與肩關節(jié)腔相通的三大隱窩。本病為多滑囊病變，病變范圍廣泛，以往許多學者提出粘連性關節(jié)囊炎主要的病變包括肩峰下滑囊、肱二頭肌腱、岡上肌腱、旋轉袖等不同區(qū)域，而肩袖間隙、喙肱韌帶和喙突區(qū)域是粘連性關節(jié)囊炎重要病變部位［10］。

有較多文獻報道粘連性關節(jié)囊炎的MRI 表現(xiàn)［3，10-11］，包括關節(jié)腔滑囊積液和肌腱粘連等表現(xiàn)，2個典型征象為腋隱窩處關節(jié)囊增厚并水腫和喙肱韌帶處纖維組織增厚。肩關節(jié)囊和滑膜隱窩的無菌性炎癥表現(xiàn)為充血、水腫和炎性細胞浸潤伴組織液滲出，T1WI 呈低信號、T2WI 呈高信號，界限清楚［4，12］。肱二頭肌腱鞘炎主要引起肱二頭肌長頭腱活動障礙甚至不能滑動，肱骨前屈運動障礙;肩峰下滑膜囊積液，引起岡上肌出口狹窄，肱骨頭外展幅度受限;喙突下滑膜囊積液時，喙突和肱骨小結節(jié)的間距縮短程度受到積液影響而旋轉受限;肩胛下隱窩滑膜囊積液與關節(jié)腔積液同時存在時，患肩的各項運動障礙均比較嚴重，肩胛下隱窩滑囊積液位于喙突前下方，以喙突為內側底。我們發(fā)現(xiàn)在粘連性關節(jié)囊炎的凍結期病例中，肩胛下隱窩滑囊積液與肩袖撕裂組和對照組有顯著差異，提示肩胛下隱窩滑囊積液是診斷的粘連性關節(jié)囊炎的可靠MRI 征象。早期有文獻［13］報道認為肩胛下隱窩滑囊積液僅僅代表生理性積液，而喙突下滑囊積液代表滑囊炎或與另外含液體結構交通，但是我們的結果與Carbone 等［14］的結果一致，認為肩胛下隱窩滑囊積液是粘連性關節(jié)囊炎的典型MRI 表現(xiàn)之一。

MRI 對肩關節(jié)周圍的軟組織對比度顯示效果好，具有目前任何一種檢查所不及的優(yōu)勢，結合MRI 結果就可對粘連性關節(jié)囊炎的病理機制進一步深入探討，更好地指導臨床。MRI 有助于粘連性關節(jié)囊炎的診斷，還可以排除骨和軟組織的腫瘤、肩袖等肌腱的撕裂，使治療更有針對性。

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