崔翔宇 徐平 張志學(xué)

外傷致胸腔脾種植一例報告

崔翔宇 徐平 張志學(xué)

外傷； 胸腔； 脾種植

胸腔脾種植是一種罕見的疾病，最常見于同時涉及脾臟和膈肌的胸腹聯(lián)合傷后，創(chuàng)傷原因有火器傷、車禍傷等，造成自身脾組織在胸腔內(nèi)異位生長而形成的占位性病變，屬于外傷后的罕見并發(fā)癥［1］。由于胸腔內(nèi)良、惡性病變在治療、預(yù)后等方面存在巨大差異，因此明確的術(shù)前檢查和診斷對于避免不必要的治療具有極為重要的臨床意義。本文報道了1例因外傷致胸腔脾種植患者的治療過程。

患者男性，30歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔占位性病變4個月”于2015年4月20日收入青島市中心醫(yī)院胸外科就診?；颊?2年前因槍傷行彈片清除及脾切除治療。查體：左下腹及腰背部可見多發(fā)片狀槍傷瘢痕，臍旁可見一長約10cm縱行手術(shù)瘢痕。血常規(guī)檢查示：血紅蛋白含量為172g／L，紅細(xì)胞計數(shù)為5.62×1012／L，白細(xì)胞計數(shù)為6.10×109／L（中性粒細(xì)胞百分比44.8%，淋巴細(xì)胞百分比47.7%），血小板計數(shù)364×109／L。胸部CT示：左肺下葉多胸膜下結(jié)節(jié)影，右肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)，未見心包、胸腔積液（圖1、2）。經(jīng)皮穿刺活檢示：炎性肉芽組織伴出血及中性粒細(xì)胞浸潤。于2015年4月23日行手術(shù)治療，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：胸腔廣泛粘連，無胸腔積液，結(jié)節(jié)彌漫于左肺下葉外側(cè)基底段臟胸膜、側(cè)胸壁胸膜及膈肌胸膜，直徑約0.1～3.0cm，質(zhì)地脆（圖3）。切除部分左下肺外基底段及壁胸膜結(jié)節(jié)，送快速冰凍切片，結(jié)果顯示為炎癥。由于不能除外惡性可能，決定行電視輔助胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery，VATS），左肺下葉部分切除術(shù)＋胸膜腫瘤切除＋部分胸膜剝脫術(shù)。術(shù)后病理檢查顯示：（胸膜腫物）左下肺基底段胸膜、側(cè)胸膜、膈頂胸膜及肺組織內(nèi)見彌漫分布、大小不一灰紅色結(jié)節(jié)，光學(xué)顯微鏡鏡下可見脾臟紅髓和白髓成分，部分區(qū)域充血顯著，結(jié)節(jié)直徑0.5～3.5cm，結(jié)合病史符合脾臟組織植入（圖4）。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白含量140g／L，紅細(xì)胞計數(shù)4.64×1012／L，白細(xì)胞計數(shù)14.75×109／L（中性粒細(xì)胞百分比70.7%，淋巴細(xì)胞百分比16.5%），血小板計數(shù)307×109／L。術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白含量148g／L，紅細(xì)胞計數(shù)4.81×1012／L，白細(xì)胞計數(shù)9.70×109／L（中性粒細(xì)胞百分比51.9%，淋巴細(xì)胞百分比36.8%），血小板計數(shù)662×109／L。

圖1 左肺下葉見胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分融合，密度較均勻，CT值39HU圖2 側(cè)胸壁胸膜腫物，多呈灰紅色，直徑約0.1～3.0cm，質(zhì)地脆

討論目前脾組織植入的具體機(jī)制尚不明確，但有研究表明其與機(jī)械性創(chuàng)傷至脾臟破裂釋放脾髓到周圍組織有關(guān)［1］，此外，脾臟種植于肝［2］、腦［3］可能與血行播散密切相關(guān)?；谏鲜隹赡茉?，脾種植可發(fā)生于身體的任何部位，高達(dá)65%的病例見于腹腔內(nèi)種植［4］。胸腔脾種植常發(fā)生在創(chuàng)傷后1～32年不等，平均16.5年，常為多發(fā)性結(jié)節(jié)，少數(shù)為單個病變，多位于臟層或壁層胸膜表面，目前所發(fā)現(xiàn)的胸腔異位脾種植均見于左側(cè)胸腔［5］。結(jié)合本例，患者既往22年前因槍傷而行彈片清除及脾切除。通過影像學(xué)檢查確定為多發(fā)性左側(cè)臟、壁層胸膜占位，應(yīng)考慮到胸腔脾種植可能。

此類患者一般無明顯臨床癥狀，多于體檢行胸部或腹部影像學(xué)檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)［6］。少數(shù)病人可有輕微胸痛、胸悶、左肩痛、咯血、發(fā)熱，術(shù)前常不能明確診斷。除Gaedcke等［7］報道1例誤診為冠心病外，多被誤診為良、惡性腫瘤而行手術(shù)治療。病理檢查示種植脾組織沒有脾門，血供來自穿透結(jié)節(jié)包膜的數(shù)支小血管，被膜和脾小梁均為纖維性，無肌肉和彈力纖維成分。脾組織以紅髓為主，缺乏發(fā)育完整的白髓［5，8］。由于種植脾組織形態(tài)學(xué)的變化，影響了經(jīng)皮腫物穿刺活檢及腫瘤切除病理檢查的診斷。因此，作為一種無創(chuàng)檢查，當(dāng)懷疑有胸腔脾種植時，采用99mTc同位素掃描視為診斷異位脾種植最佳的檢查方法［9，10］。

由于胸腔種植脾系正常組織的異位生長，且臨床實(shí)踐和動物實(shí)驗(yàn)業(yè)已證實(shí)其具有一定的組織代償功能［11］，因此，如患者無明顯臨床癥狀，可不作任何處理。但是，當(dāng)異位脾組織對胸內(nèi)重要器官產(chǎn)生嚴(yán)重壓迫或者有其他癥狀時，可以考慮行局部病灶切除，而保留其他種植脾。

圖3 胸腔鏡下見胸壁散在大小不等灰紅色結(jié)節(jié)樣腫物圖4 鏡下見脾臟紅髓和白髓成分，部分區(qū)域充血顯著（HE染色）

1 Fremont RD，Rice TW.Splenosis：a review［J］.South Med J，2007，100（6）：589－593.

2 Kwok CM，Chen YT，Lin HT，et al.Portal vein entrance of splenic erythrocytic progenitor cells and local hypoxia of liver，two events cause intrahepatic splenosis［J］.Medical Hypotheses，2006，67（6）：1330－1332.

3 Rickert CH，Maasjosthusmann U，Probst－Cousin S，et al.A unique case of cerebral spleen［J］.Am J Surg Pathol，1998，22（7）：894－896.

4 Huang AH，Shaffer K.Case 93：thoracic splenosis［J］.Radiology，2006，39（1）：293－296.

5 張敬杰，陳克能，徐光煒.異位脾種植［J］.中國實(shí)用外科雜志，2003，23（8）：503－504.

6 Gleason JB1，Hadeh A1，Diacovo MJ，et al.Combined intrathoracic and subcutaneous splenosis discovered 51years after abdominal trauma［J］.Case Rep Pulmonol，2015，2015：969067.

7 Gaedcke G，Storz K，Braun S，et al.Thoracic splenosis with symptoms of coronary heart disease［J］.Dtsch Med Wochenschr，1999，124（33）：958－961.

8 蔣雷，陳曉峰，王律，等.外傷性胸腔脾種植一例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（5）：375－377.

9 Ferraz R，Miranda J，Vieira MM，et al.Thoracic splenosis［J］.Rev Port Cir Cardiotorac Vasc，2010，17（3）：153－155.

10 Moon C，Choi YJ，Kim EY，et al.Combined intrathoracic and intraperitoneal splenosis after splenic injury：case report and review of the literature［J］.Tuberc Respir Dis，2013，74（3）：134－139.

11 張敬杰，陳克能，徐光煒.胸腔脾種植［J］.中華胸心血管外科雜志，2001，17（6）：379－380.

2015－06－20）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.014

266000 山東省青島市中心醫(yī)院（青島大學(xué)第二附屬醫(yī)院）胸外科

張志學(xué)，Email：zhangzhixue－1＠163.com

崔翔宇，徐平，張志學(xué).外傷致胸腔脾種植1例報告［J／CD］.中華胸部外科電子雜志，2015，2（3）：204－205.