石鋒 李學(xué)兆 劉向前

電視胸腔鏡手術(shù)下解剖性肺段切除術(shù)的療效及安全性

石鋒 李學(xué)兆 劉向前

目的探討電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）下解剖性肺段切除術(shù)的可行性及安全性。方法回顧性分析2012年1月至2014年12月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院對(duì)36例肺部病變患者行VATS下解剖性肺段切除術(shù)的臨床資料。其中行左肺上葉尖前后段切除（固有段）5例和舌段切除7例，左肺下葉背段切除4例和基底段切除4例；右肺上葉尖段切除3例、前段切除2例和后段切除3例，右肺下葉背段切除5例和基底段切除3例。結(jié)果該組患者均順利完成肺段切除術(shù)，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)時(shí)間105～310min，平均175min；術(shù)中出血30～210ml，平均125ml；術(shù)后胸腔閉式引流量160～1 250ml，平均350ml；術(shù)后引流管置管時(shí)間2～9d，平均4d；術(shù)后住院時(shí)間4～15d，平均7d。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)胸腔出血1例，房顫1例，持續(xù)性肺漏氣1例，肺部感染2例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.8%（5／36）。術(shù)后隨訪時(shí)間1～32月，平均12月。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胸部CT，切除肺段的鄰近肺段均膨脹良好，17例原發(fā)性肺癌（除外4例轉(zhuǎn)移癌）均無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論VATS下解剖性肺段切除術(shù)安全、可行，實(shí)現(xiàn)了最精準(zhǔn)、微創(chuàng)的病變部位切除。

電視胸腔鏡手術(shù)； 解剖性； 肺段切除術(shù)

肺段切除最早于1939年報(bào)道用于支氣管擴(kuò)張癥的治療［1］，而后被逐步選擇性用于肺癌患者的治療［2］。1992年Roviaro等［3］報(bào)道了首例電視胸腔鏡手術(shù)（video－assisted thoracic surgery，VATS）解剖性肺葉切除術(shù)。從2004年起，VATS肺段切除手術(shù)的研究逐漸升溫。目前，VATS肺段切除術(shù)已為越來(lái)越多的胸外科醫(yī)師掌握并應(yīng)用于臨床。本研究回顧性分析了36例行VATS解剖性肺段切除術(shù)患者的臨床資料，探討VATS解剖性肺段切除術(shù)的可行性和安全性。

資料與方法

一、臨床資料

1.資料來(lái)源：本研究回顧性分析了2012年1月至2014年12月在南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院胸外科行VATS解剖性肺段切除術(shù)患者的臨床資料。

2.病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫塊位于肺野外周1／3的良性結(jié)節(jié)；②位于肺野外周1／3的低度惡性結(jié)節(jié)（如原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌、支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移瘤），直徑≤2cm，術(shù)中淋巴結(jié)病理檢查未見(jiàn)轉(zhuǎn)移；③惡性腫瘤切緣距離腫瘤≥2cm。④對(duì)年齡＞75歲以及合并心肺功能受限，不能耐受肺葉切除術(shù)的患者。

3.病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①中央型病灶；②惡性腫瘤直徑＞2cm，惡性腫瘤切緣距離腫瘤≤2cm；③患者及家屬拒絕行肺段切除術(shù)者。

4.入選患者資料：共入選患者36例，其中男性13例，女性23例；年齡35～76歲，平均年齡（56±12）歲。其中體檢發(fā)現(xiàn)9例，咳嗽咳痰14例，痰中帶血8例，胸痛4例，胸悶1例。術(shù)前合并高血壓6例，合并糖尿病7例，合并冠心病11例，合并其他惡性腫瘤4例（其中結(jié)直腸癌3例，胃癌1例）。所有患者術(shù)前常規(guī)胸部高分辨率CT檢查，明確病灶為周圍型，確診和可疑肺癌患者未見(jiàn)明顯縱隔淋巴結(jié)腫大；未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)前所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、手術(shù)方法

1.麻醉方法：36例患者均健側(cè)90°臥位，全身麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣。

2.切口選擇：一般選擇3孔，即第7或8肋間腋中線1cm為置鏡孔；腋前線至腋中線之間第4或5肋間3cm為主操作孔；在腋后線和肩胛下線之間于觀察孔相同肋間肩胛線處作輔助操作孔，長(zhǎng)約1.5cm。

3.肺段的動(dòng)脈、靜脈、支氣管處理：肺段的動(dòng)脈和靜脈通常使用4號(hào)絲線結(jié)扎近心端兩道，超聲刀燒斷遠(yuǎn)心端，或應(yīng)用5mm Hem－o－lok處理，若血管直徑較大時(shí)則應(yīng)用胸腔鏡直線型切割縫合器處理。肺段支氣管均應(yīng)用胸腔鏡直線型切割縫合器處理（圖1）。

4.靶段與鄰近肺段交界的確定：①靶段支氣管夾閉后張肺，以確定未涉及的其余肺段；②靶段支氣管夾閉后張肺，靶段所在肺葉膨脹后單肺通氣，其余肺段肺塌陷、與充氣的靶段肺之間形成界限，沿此界限使用直線切割縫合器切斷。

5.術(shù)中注意事項(xiàng)：①保證切緣距離腫瘤足夠的距離（≥2cm），切緣不夠則改為聯(lián)合肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。②確診或疑似腫瘤患者，可先行縱隔淋巴結(jié)、肺門(mén)淋巴結(jié)、葉間淋巴結(jié)采樣送冰凍病理切片，以及靶段、切緣送快速病理檢查；若淋巴結(jié)陽(yáng)性則改為肺葉切除。③淋巴結(jié)采樣或清掃范圍包括左側(cè)清掃第5～7、9～11和13組淋巴結(jié)，右側(cè)清掃第2、4R、7、9～11和13組淋巴結(jié)。④Hem－o－lok處理小動(dòng)脈和小靜脈時(shí)較為簡(jiǎn)便和經(jīng)濟(jì)，也經(jīng)常采用，但有時(shí)會(huì)對(duì)后續(xù)操作造成干擾，應(yīng)避免在靶段支氣管旁及肺段間附近應(yīng)用。⑤預(yù)防剩余肺段扭轉(zhuǎn)（如左上肺舌段、下肺背段），縫合或切割縫合器固定。

6.手術(shù)靶段及例數(shù)：左肺上葉尖前后段（固有段）5例和舌段7例，左肺下葉背段4例和基底段4例；右肺上葉尖段3例、前段2例和后段3例，右肺下葉背段5例和基底段3例。

結(jié) 果

一、術(shù)中術(shù)后基本情況

本組患者均順利完成肺段切除術(shù)，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)時(shí)間105～310min，平均175min；術(shù)中出血量30～210ml，平均125ml；術(shù)后胸腔閉式引流量160～1 250ml，平均350ml；術(shù)后引流管置管時(shí)間2～9d，平均4d；術(shù)后住院天數(shù)4～15d，平均7d，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)胸腔出血1例，房顫1例，持續(xù)性肺漏氣1例，肺部感染2例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.8%（5／36）。

圖1 VATS左下肺背段切除術(shù)。A：處理左下肺背段動(dòng)脈；B：處理左下肺背段靜脈；C：處理左下肺背段支氣管；D：切除背段后的切緣

二、術(shù)后病理類型

惡性病變21例，包括腺癌15例，其中肺原發(fā)性腺癌11例，轉(zhuǎn)移性腺癌4例；細(xì)支氣管肺泡癌3例；腺鱗癌2例；鱗癌1例；良性病變15例，包括結(jié)核性肉芽腫4例，支氣管擴(kuò)張3例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，硬化性血管瘤2例，肺囊腫2例，真菌性肉芽腫1例。術(shù)中快速病理提示惡性腫瘤患者清掃淋巴結(jié)4～7組和5～16枚，均為陰性。17例原發(fā)性肺癌患者術(shù)后病理分期均為ⅠA期。全組36例患者術(shù)后隨訪1～32個(gè)月，平均12個(gè)月，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胸部CT，切除肺段的鄰近肺段均膨脹良好，17例原發(fā)性肺癌（除外4例轉(zhuǎn)移癌）均無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

討 論

VATS解剖性肺段切除術(shù)由于其解剖和操作上較VATS肺葉切除術(shù)難度大，故目前全國(guó)尚未普及。從理論上講，VATS肺段切除術(shù)可應(yīng)用于切除任意肺段，但臨床上VATS肺段切除最常用于左上肺舌段切除、保留舌段的左肺上葉固有段切除、雙肺下葉背段切除及雙肺下葉基底段切除，VATS解剖性肺段切除應(yīng)從簡(jiǎn)單的舌段或者背段做起，逐步擴(kuò)展到其他肺段［4］。作者單位先行舌段、背段做起，積累一定經(jīng)驗(yàn)后再擴(kuò)展到其他肺段，本組36例患者行左肺上葉尖前后段（固有段）5例、舌段7例，左肺下葉背段4例、基底段4例；右肺上葉尖段3例、前段2例和后段3例，右肺下葉背段5例和基底段3例。

我們認(rèn)為VATS肺段切除的難點(diǎn)在于以下兩個(gè)方面。①肺部結(jié)節(jié)的術(shù)中定位：對(duì)于較難定位的肺結(jié)節(jié)性病變，估計(jì)術(shù)中探查較難找到時(shí)，術(shù)晨給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，注入美蘭等顯色劑，或直接留置穿刺針，以利于術(shù)中定位。但隨著手術(shù)例數(shù)的增多，尤其高分辨率CT應(yīng)用，術(shù)中探查基本能定位準(zhǔn)確。本組患者通過(guò)采用術(shù)前高分辨率CT三維重建，根據(jù)結(jié)節(jié)與葉裂及支氣管關(guān)系大致判斷其所在肺段。術(shù)中應(yīng)用無(wú)齒卵圓鉗在相應(yīng)肺段表面探查，尤其要注意肺段表面是否有胸膜凹陷、凸起、顏色變化及肺質(zhì)地的變化，若病變距操作口較近，也可用手指進(jìn)胸腔直接探查。找到結(jié)節(jié)后，可在肺表面以電凝標(biāo)記大致范圍。切除病肺后，解剖病肺確認(rèn)肺部結(jié)節(jié)完整切除，邊緣有足夠安全距離，并縫絲線標(biāo)記位置送快速冰凍病理檢查。②靶段與肺段之間界限的確定：目前大多學(xué)者主要根據(jù)肺段間靜脈或者肺的充氣與萎陷界限來(lái)判斷段間水平［5］。Okada等［6］在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下，采用選擇性節(jié)段性通氣，給靶段通氣，而周圍的肺段不通氣，使靶段和周圍正常肺段之間有膨脹差異，從而找到兩者之間的相對(duì)界限。然后使用電刀在肺表面劃出段間平面。另一種方法為吲哚菁綠法［7］：首先應(yīng)用CT重建技術(shù)確定供給靶肺段的動(dòng)脈血管，并將其結(jié)扎，然后靜脈注射吲哚菁綠，最后用紅外線胸腔鏡觀察，并用電烙器標(biāo)記藍(lán)白相間的區(qū)域，白色區(qū)域即為靶肺段。林宗武等［8］認(rèn)為胸腔鏡下通常在閉合段支氣管后低壓力低容積膨肺，防止氣體通過(guò)肺泡小孔后導(dǎo)致擬切除的肺段也膨起。用電刀標(biāo)記不張肺組織相對(duì)的界限，然后延塌陷肺段邊緣切除肺段。我們認(rèn)為對(duì)于良性病變盡可能按段間平面切除，如伴有少部分跨葉病變，只需切除部分鄰近肺段的肺組織即可；但對(duì)于靠近肺段間水平的惡性腫瘤，則不必拘泥于肺段間水平的準(zhǔn)確性，而是應(yīng)該保證腫瘤切除的徹底性。肺段切緣距離不足2cm的惡性腫瘤，局部復(fù)發(fā)率高，應(yīng)考慮行擴(kuò)大肺段切除或肺葉切除［9］。另外，需注意肺下葉基底段切除、左肺上葉固有段切除后需預(yù)防背段、舌段扭轉(zhuǎn)［10］。

VATS肺葉切除實(shí)現(xiàn)了最微創(chuàng)的切口、最小的創(chuàng)傷；而VATS肺段切除則更進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了最精準(zhǔn)、最微創(chuàng)的病變部位切除，真正體現(xiàn)了病變的精準(zhǔn)手術(shù)治療。肺段切除由于較肺葉切除保留了更多的肺組織，因此，對(duì)于肺良性疾病和轉(zhuǎn)移性腫瘤而言，在肺楔形切除無(wú)法完整切除病灶而肺段切除可行時(shí)，肺段切除成為首選［8］。我們參考Bando等［11］提出肺段切除指征，認(rèn)為采用VATS下解剖性肺段切除術(shù)的適應(yīng)證為：①位于肺野外周1／3的良性結(jié)節(jié)；②位于肺野外周1／3的低度惡性結(jié)節(jié)（如原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌、支氣管肺泡癌），直徑≤2cm，術(shù)中淋巴結(jié)病理檢查未見(jiàn)轉(zhuǎn)移；③惡性腫瘤切緣距離腫瘤≥2cm。對(duì)年齡＞75歲以及合并心肺功能受限，不能耐受肺葉切除術(shù)的患者，施行肺段切除較肺葉切除有更多的優(yōu)勢(shì)［12－13］。本組36例患者，15例良性病變，21例惡性病變，包括ⅠA期肺癌17例，轉(zhuǎn)移性腺癌4例。術(shù)中快速病理提示惡性腫瘤患者清掃淋巴結(jié)4～7組和5～16枚，均為陰性。關(guān)于淋巴結(jié)清掃及采樣的報(bào)道不多。Leshnower等［14］證明了與傳統(tǒng)的開(kāi)胸行肺段切除術(shù)相比，VATS肺段切除可以得到相同的淋巴結(jié)清掃效果。Shapiro等［15］研究指出，VATS肺段切除和VATS肺葉切除可以取得大致相同的淋巴結(jié)清掃效果。關(guān)于ⅠA期肺癌行肺段切除術(shù)后行淋巴結(jié)清掃或者采樣有待進(jìn)一步研究。蒲強(qiáng)等［16］認(rèn)為全胸腔鏡肺段切除治療肺部良性疾病及早期肺癌技術(shù)上可行，手術(shù)時(shí)間可以接受，術(shù)中出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后住院時(shí)間短。本組行VATS肺段切除術(shù)患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)時(shí)間105～310min，平均175min；術(shù)中出血30～210ml，平均125ml；術(shù)后胸腔閉式引流量160～1 250ml，平均350ml；術(shù)后引流管置管時(shí)間2～9d，平均4d；術(shù)后住院天數(shù)4～15d，平均7d。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)胸腔出血1例，房顫1例，持續(xù)性肺漏氣1例，肺部感染2例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%（5／36）。

綜上所述，VATS肺段切除術(shù)安全可行，實(shí)現(xiàn)了最精準(zhǔn)、最微創(chuàng)的病變部位切除，真正體現(xiàn)了病變的精準(zhǔn)手術(shù)治療。肺段切除由于較肺葉切除保留了更多的肺組織，VATS肺段切除術(shù)將會(huì)有巨大的應(yīng)用前景。

1 Churchill ED，Belsey R.Segmental pneumonectomy in bronchiectasis：The lingula segment of the left upper lobe［J］.Ann Surg，1939，109（4）：481－499.

2 Bonfils－Roberts EA，Clagett OT.Contemporary indications for pulmonary segmental resections［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1972，63（3）：433－438.

3 Roviaro G，Rebuffat C，Varoli F，et al.Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer［J］.Surg Laparosc Endosc，1992，2（3）：244－247.

4 隋錫朝，李運(yùn)，王俊.全胸腔鏡肺段切除手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的現(xiàn)狀［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（8）：506－506.

5 Oizumi H，Kanauchi N，Kato H，et al.Total thoracoscopic pulmonary segmentectomy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，36（2）：374－377.

6 Okada M.Identification of intersegmental border in radical segmentectomy［J］.Kyobu Geka，2010，63（8Suppl）：697－701.

7 Misaki N，Chang SS.New clinically applicable method for visualizing Adjacent lung segments using an infrared thoracoscopy system［J］.Cardiovasc Surg，2010，40（4）：752－756.

8 林宗武，蔣偉，王群，等.胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)20例臨床分析［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19（3）：270－273.

9 Yamashita S，Chujo M，Kawano Y，et al.Clinical impact of segmentectomy compared with lobectomy under complete videoassisted thoracic surgery in the treatment of stage I non－small cell lung cancer［J］.J Surg Res，2011，166：46－51.

10 Miyasaka Y，Oh S，Takahashi N，et al.Postoperative complications and respiratory function following segmentectomy of the lungcomparison of the methods of making an inter－segmental plane［J］.Int Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（3）：426－429.

11 Bando T，Miyahara R，Sakai H，et al.A follow－up report on a new method of segmental resection for small－sized early lung cancer［J］.Lung Cancer，2009，63（1）：58－62.

12 Schuchert MJ，Awais O，Abbas G，et al.Influence of age and IB status after resection of node－negative non－small cell lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2012，93（3）：929－935.

13 Safety OT.prognosis of limited surgery for octogenarians with non－small－cell lung cancer［J］.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2012，60（2）：97－103.

14 Leshnower BG，Miller DL，F(xiàn)ernandez FG，et al.Video－assisted thoracoscopic surgery segmentectomy：a safe and effective procedure［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（5）：1571－1576.

15 Shapiro M，Weiser TS，Wisnivesky JP，et al.Thoracoscopic segmentectomy compares favorably with thoracoscopic lobectomy for patients with small stageⅠlung cancer［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137（6）：1388－1393.

16 蒲強(qiáng)，梅建東，廖虎，等.全胸腔鏡解剖性肺段切除治療肺部疾病的早期結(jié)果［J］.中華外科學(xué)雜志，2012，50（9）：823－826.

Complete video－assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy：a report of 36 cases

Shi Feng，Li Xue－zhao，Liu Xiang－qian.
Department of Thoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College，Nanyang 473058，China

Shi Feng，Email：shifeng05322470＠126.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of anatomic segmentectomy with videoassisted thoracoscopic surgery（VATS）.MethodsThe clinical data of 36patients with lung diseases undergoing anatomic segmentectomy with VATS in the First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College between January 2012and December 2014were retrospectively analyzed.Left lung apex posterior segmental resection（natural section）was done in 5cases，and tongue resection in 7cases；left lung lobe resection in 4cases，and basal segment resection in 4cases；right lung apex segmental resection in 3cases，anterior resection in 2cases，and posterior resection in 3cases；right lung dorsal segment of lower lobe resection in 5cases，and basal segment resection in 3cases.ResultsAll patients completed anatomic segmentectomy，and there was no transfer to open chest surgery.The operation time ranged from 105to 310min，with an average of 175min.The volume of bleeding was 30to 210ml，wih an average of 125ml.The drainage volume was 160to 1 250ml，with an average of 350ml.The time of drainage tube was 2to 9d，with an average of 4d.The length of hospital stay was 4to 15d，with an average of 7d.There was one case of thoracic cavity bleeding，one case of atrial fibrillation，one case of persistent pulmonary leak and two cases of pulmonary infection in one week after operation，and all were properly treated and discharged.The incidence of postoperative complications was 13.8%（5／36）.The follow－up time ranged from 1to 32months，with an average of 12months.Chest CT was reviewed 2 months after operation，and the adjacent lung segments to the resected expanded well.There was no recurrence or metastasis in 17patients with primary lung cancer（excluding 4cases of metastastic cancer）.ConclusionsAnatomic segmentectomy with VATS is safe and feasible，and can achieve a mostprecise and minimally invasive lesion resection.

Video－assisted thoracic surgery； Anatomic； Segmental resection

2015－05－20）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.008

473058 南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院胸外科

石鋒，Email：shifeng05322470＠126.com

石鋒，李學(xué)兆，劉向前.全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)——附36例臨床報(bào)告［J／CD］.中華胸部外科電子雜志，2015，2（3）：177－181.