王慶淮 譚寧 吳震群 張潔珍

微創(chuàng)Judet固定架手術(shù)對創(chuàng)傷性連伽胸患者呼吸功能的影響

王慶淮 譚寧 吳震群 張潔珍

目的分析早期微創(chuàng)Judet固定架手術(shù)治療創(chuàng)傷性連伽胸對患者呼吸功能的影響。方法回顧性分析2008年1月至2014年12月治療的60例連枷胸伴肺挫傷患者，按入院時(shí)間先后隨機(jī)分為兩組。手術(shù)治療組（n＝30）：入院72h內(nèi)應(yīng)用Judet固定架手術(shù)治療（微創(chuàng)嵌入式Judet固定架手術(shù)治療）；保守治療組（n＝30）：采用單純胸帶加壓包扎或疊形膠布外固定或呼吸機(jī)輔助呼吸。比較兩組患者呼吸功能的恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果手術(shù)治療組術(shù)后24h第1秒最大呼氣量（FEV1）、最大通氣量（MMV）、用力肺活量（FVC）明顯優(yōu)于保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.923，P＝0.026；t＝4.981，P＝0.037；t＝1.892，P＝0.024）；而住院期間肺部感染率也顯著低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.286，P＝0.049）。結(jié)論連枷胸伴肺挫傷早期手術(shù)綜合治療是必要可行的，能促進(jìn)患者功能恢復(fù)，及時(shí)有效地恢復(fù)胸廓的畸形，快速恢復(fù)呼吸功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是一種比較理想的治療手段。

Judet固定架； 創(chuàng)傷性連伽胸； 呼吸功能

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最為常見的損傷類型，近年來多發(fā)性肋骨骨折病例呈逐年上升趨勢，成為胸部嚴(yán)重外傷的主要救治內(nèi)容之一。多根、多處肋骨骨折常導(dǎo)致胸壁軟化形成連枷胸，破壞胸廓運(yùn)動(dòng)的完整性，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)和縱隔擺動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征和呼吸循環(huán)衰竭，傳統(tǒng)的保守治療方法病程長、并發(fā)癥多、療效差，而手術(shù)內(nèi)固定是目前國內(nèi)外首選的治療方式，本文就兩種治療方法的效果報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.資料來源：收集2008年1月至2014年12月廣西貴港市人民醫(yī)院胸心外科收治的連枷胸伴肺挫傷患者的臨床資料。共入組60例患者，其中車禍傷30例，跌傷18例，機(jī)器傷4例，其他傷8例。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)。

2.病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并出現(xiàn)明顯的連枷胸；②已經(jīng)采用呼吸機(jī)治療，但是還有明顯連枷胸癥狀，不能停止呼吸機(jī)；③經(jīng)過保守治療后還有明顯的胸部疼痛，明顯影響呼吸功能；④兩側(cè)多發(fā)性肋骨骨折出現(xiàn)連枷胸；⑤患者能夠耐受手術(shù)治療并具備手術(shù)指征；⑤患者愿意接受手術(shù)治療。

3.病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有手術(shù)禁忌證；②合并嚴(yán)重感染；③合并肺結(jié)核、腫瘤或嚴(yán)重多發(fā)性損傷；④胸部第二次手術(shù)；⑤患者不同意手術(shù)治療。

治療方案均獲得患者的知情同意，并獲得醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)審批。

二、方法

1.分組：根據(jù)患者要求分為手術(shù)治療組和保守治療組。手術(shù)治療組30例，其中男性22例，女性8例；平均年齡（49±9.5）歲。保守治療組30例，其中男性22例，女性8例，平均年齡（49±9.7）歲。兩組患者的肋骨骨折情況均是左側(cè)、右側(cè)、兩側(cè)肋骨各10根骨折。

2.治療方法：手術(shù)治療組采用微創(chuàng)嵌入式Judet固定架技術(shù)固定肋骨骨折；保守治療組采用單純胸帶加壓包扎或疊形膠布外固定或呼吸機(jī)輔助呼吸。合并嚴(yán)重血?dú)庑鼗颊咝行厍婚]式引流，在切口的肋間上、下各2個(gè)肋間，以及引流管周邊應(yīng)用0.5%布比卡因100～200mg浸潤性神經(jīng)阻滯麻醉。

3.觀察指標(biāo)：檢測患者手術(shù)治療后24h（與保守治療對應(yīng)時(shí)間）的第1秒最大呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大通氣量（maximum minute ventilation，MMV）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）；血?dú)夥治銮闆r：氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）、剩余堿（BE）、氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者基本資料比較

兩組患者的年齡、性別、創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷評分、肋骨骨折位置比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此兩組具有可比性。

二、兩組患者住院期間肺功能比較

觀察兩組患者的肺功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后24h，手術(shù)治療組患者的FEV1、MMC、FVC和BE均顯著低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.923，P＝0.026；t＝4.981，P＝0.037；t＝1.892，P＝0.024；t＝4.282，P＝0.036）；但PaO2和SaO2均顯著高于保守治療組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.492，P＝0.042；t＝7.021，P＝0.048）（表1）。

三、兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組患者術(shù)后平均應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院期間肺部感染發(fā)生率均顯著低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）

四、手術(shù)治療組患者手術(shù)前后胸部CT圖像比較

手術(shù)前胸部CT三維重建可見左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折而出現(xiàn)的連伽胸（圖1A），手術(shù)后通過胸部CT三維重建可見左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折已進(jìn)行微創(chuàng)嵌入式Judet固定架手術(shù)治療，肋骨骨折固定非常理想（圖1B）。

表1 各組患者FEV1、MMV、FVC、PO2、SatO2、BE各項(xiàng)指標(biāo)對比（±s）

表1 各組患者FEV1、MMV、FVC、PO2、SatO2、BE各項(xiàng)指標(biāo)對比（±s）

組別FEV1（L）MMC（L／min）FVC（L）PaO2（mmHg）SaO2（%）BE（mmol／L）手術(shù)治療組（30例）2.88±0.42 53.6±6.99 2.52±0.39 91.2±3.9 96±2.9－5±2.6保守治療組（30例）3.28±0.58 70.22±8.98 3.44±0.60 87.2±4.5 92±3.1－7±4.1 t值1.923 4.981 1.892 6.492 7.021 4.282 P值0.026 0.037 0.024 0.042 0.048 0.036

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

圖1 左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折而出現(xiàn)的連伽胸CT三維重建圖像。A：術(shù)前；B：術(shù)后

討 論

連枷胸是胸科一種嚴(yán)重、多見的疾病，若處理不及時(shí)，容易出現(xiàn)呼吸功能衰竭。既往處理多采用保守治療方法，骨折愈合后胸廓塌陷、畸形，影響美觀和呼吸功能，限制了患者的活動(dòng)，易引起肺不張和肺部感染等并發(fā)癥［1－2］。目前，在臨床上治療多發(fā)性肋骨骨折所至連枷胸的患者治療方案分為手術(shù)與非手術(shù)方法。非手術(shù)方法主要是肋骨牽引、加壓包扎、疊形膠布外固定等治療，方法相對簡單，但是治療時(shí)間長、效果慢，同時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)明顯的胸部疼痛癥狀，難以忍受，容易出現(xiàn)肋骨骨折再移位而損傷肋間神經(jīng)、胸廓畸形、肺部感染等缺點(diǎn)，在加壓包扎胸壁后使患者肺組織活動(dòng)的空間明顯減少，加上本來已經(jīng)有肺挫傷，至使肺功能不但得不到改善，反而使肺功能損害更嚴(yán)重，對呼吸功能影響明顯，更容易出現(xiàn)急性呼吸功能衰竭，對維持胸廓的穩(wěn)定性和功能還是不理想，所以這種治療模式在臨床上不可能得到普遍推廣應(yīng)用。對于肋骨骨折患者，在早期進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?，可改善呼吸功能，保證心、肺、腦、肝、腎等重要器官的血供充足，降低由低氧血癥引發(fā)的并發(fā)癥［3］。有研究［4］顯示：因外傷所致多發(fā)性肋骨骨折后，胸壁嚴(yán)重畸形或浮動(dòng)會(huì)破壞胸廓的運(yùn)動(dòng)功能，導(dǎo)致呼吸困難；同時(shí)，多數(shù)肋骨骨折患者合并有肺挫傷，肺部組織間質(zhì)水腫，肺部換氣功能下降，導(dǎo)致患者發(fā)生局部或全身缺氧。

Lardinois等［5］研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性連枷胸外固定保守治療后患者肺功能有所下降，本研究顯示肋骨內(nèi)固定結(jié)合機(jī)械通氣組出院6個(gè)月后，肺功能指標(biāo)肺總量、FVC、FEV1、呼氣峰流量均高于外固定組（P＜0.01）。在患者入院診斷明確后常規(guī)給予吸氧，而出現(xiàn)SaO2≤93%時(shí)，我們立即采用增加純氧的吸入，予以面罩吸氧，并加用呼吸道解痙劑、鎮(zhèn)靜劑等，適當(dāng)?shù)刂雇?，?yīng)用少量激素，減少降低氧耗的措施，經(jīng)過積極對癥治療，多數(shù)患者脈氧可以得到明顯的改善，在患者無休克的情況下，控制液體量的輸入，減少晶體液，適當(dāng)增加膠體液，同時(shí)給予少量利尿劑，減輕肺水腫發(fā)生的情況，及時(shí)有效的治療方案非常重要，為下一步治療贏得了時(shí)間。Althausen等［6］報(bào)道了他們在5年中對50例連枷胸患者的治療經(jīng)驗(yàn)。在這個(gè)回顧性研究中，中位隨訪期為18個(gè)月，22例評估后行外科治療，運(yùn)用2.7mm厚的金屬內(nèi)固定行肋骨骨折固定。手術(shù)組預(yù)后較好，重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）停留時(shí)間、呼吸支持時(shí)間和住院周期均縮短，需要行氣管切開的患者數(shù)減少，肺部感染的發(fā)生率也明顯降低，術(shù)后并發(fā)癥鮮見報(bào)道。這些數(shù)據(jù)證明，外科治療具有明顯益處，通過手術(shù)固定肋骨骨折患者的數(shù)量增長迅速，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對那些存在假關(guān)節(jié)、骨折錯(cuò)位明顯的患者外科固定可能是首選。對于肋骨骨折患者，在早期進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委熆筛纳坪粑δ?，保證心、肺、腦、肝、腎等重要器官血供的充足，減少由低氧血癥引發(fā)的并發(fā)癥［7］。

連枷胸?fù)p傷內(nèi)固定出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代［8］。我們的治療體會(huì)認(rèn)為患者不能及時(shí)脫離呼吸機(jī)通氣的情況下，更應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，采用微創(chuàng)嵌入式Judet固定架進(jìn)行多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定治療連枷胸，可以明顯降低呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率，通過堅(jiān)固而可靠的內(nèi)固定迅速穩(wěn)定胸壁，能夠盡快恢復(fù)并維持胸廓的穩(wěn)定性，消除胸廓畸形，消除反常呼吸對呼吸功能的影響，及時(shí)有效止痛，明顯縮短在ICU的時(shí)間，減少急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種比較理想的治療方法，療效明顯優(yōu)于單純機(jī)械通氣的治療模式。內(nèi)固定手術(shù)在肋骨骨折治療中取得良好效果的原因［9］可能是：該手術(shù)方式能有效地固定肋骨骨折的斷端，使其不能自由活動(dòng)，因而鎮(zhèn)痛效果較好，咳嗽及深呼吸時(shí)誘發(fā)的疼痛較輕，能及時(shí)地將痰咳出，肺部沒有痰的殘留，因而肺部感染的發(fā)生率低。通過手術(shù)治療肋骨骨折可以根據(jù)不同的骨折情況選擇不同的內(nèi)固定材料，比如一般較整齊的骨折斷端選擇可吸收的固定材料，多處骨折則選擇合金接骨板，能更好地固定骨折，促進(jìn)其愈合。內(nèi)固定手術(shù)治療肋骨骨折，能保持肋骨恢復(fù)的完整性，從而保證胸廓的形狀完整性。另外，還可以修復(fù)術(shù)中看到的膈肌、肺組織等的損傷。

長期應(yīng)用呼吸機(jī)治療，會(huì)出現(xiàn)明顯的呼吸機(jī)依賴綜合征、肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)該及時(shí)采取有效措施治療原發(fā)病，早期手術(shù)治療，并及時(shí)停止應(yīng)用呼吸機(jī)治療。我們根據(jù)以上結(jié)果可以初步證明早期Judet固定架手術(shù)治療創(chuàng)傷性連伽胸安全、有效，早期（入院72h內(nèi)）手術(shù)綜合治療包括早期手術(shù)治療、肺挫傷治療、輸液治療等，需要外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、患者及其家屬等積極配合，相關(guān)的交叉學(xué)科互相合作，一個(gè)團(tuán)隊(duì)采用優(yōu)化的治療方案、新技術(shù)、新理念治療，可以達(dá)到預(yù)期的治療效果［10］。根據(jù)我們對60例患者采取不同的治療方法研究，盡管早期手術(shù)治療具有明顯的優(yōu)勢，但是亦具有一定的限制性，主要是患者手術(shù)費(fèi)用相對高一些，同時(shí)還要承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能存在異物反應(yīng)等。

總之，根據(jù)我們的治療體會(huì)：通過對患者呼吸功能等指標(biāo)和CT三維圖像的比較，充分證明了患者入院72h內(nèi)應(yīng)用微創(chuàng)嵌入式Judet固定架手術(shù)治療是必要、可行的，能促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，及時(shí)有效地恢復(fù)胸廓的畸形和呼吸功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是一種比較理想的治療手段。我們采用這種手術(shù)模式治療，具有操作簡單、易行、安全的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥少，可明顯縮短患者的臥床時(shí)間，盡早出院，對患者、社會(huì)、醫(yī)院三者均有益處，由于具有良好的治療效果，實(shí)用簡單，在臨床中值得推廣，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

1 王立，張淼，賁曉松，等.對多發(fā)性肋骨骨折行經(jīng)胸腔鏡探查＋內(nèi)固定手術(shù)的探討［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（10）：1714－1715.

2 張業(yè)強(qiáng)，胡濤，高小見，等.爪形肋骨接骨板在多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（5）：533.

3 曹宇亮，舒紹兵.鈍性胸部損傷診斷和治療進(jìn)展［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（1）：84－86.

4 高勁謀.連枷胸救治的進(jìn)展與爭議［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：187－188.

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6 Althausen PL，Shannon S，Watts C，et al.Early surgical stabilizationof flail chest with locked plate fixation［J］.J Orthop Trauma，2011，25（11）：641－648.

7 曹宇亮，舒紹兵.鈍性胸部損傷診斷和治療進(jìn)展［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（1）：84－86.

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Effect of minimally invasive Judet fixation on respiratory function of patients with traumatic flail chest

Wang Qinghuai，Tan Ning，Wu Zhenqun，Zhang Jiezhen.
Department of Cardiothoracic Surgery，The Eighth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guigang People’s Hospital，Guigang 537100，China

Wang Qinghuai，Email：wqh168hy＠126.com

ObjectiveTo investigate the effect of early minimally invasive Judet fixation on the respiratory function of patients with traumatic flail chest.MethodsThe clinical data of 60patients with flail chest complicated by pulmonary contusion treated between January 2008and December 2014were retrospectively analyzed.Patients were randomly divided into two groups according to the admission time.Patients in surgical treatment group（n＝30）were managed with Judet fixation（minimally invasive fixation of embedded Judet）within 72hafter admission，and patients in conservative treatment group（n＝30）received chest compression bandaging，butterfly－shaped adhesive external fixation or ventilatorassisted ventilation.The recovery of respiratory function and incidences of postoperative complications were compared between two groups.ResultsThe forced expiratory volume in one second（FEV1），maximum minute ventilation（MMV）and forced vital capacity（FVC）24hafter operation in surgical treatment group were significantly better than those in conservative treatment group（t＝1.923，P＝0.026；t＝4.981，P＝0.037；t＝1.892，P＝0.024）.Besides，the prevalence of pulmonary infection in surgical treatment group was significantly lower than that in conservative treatment group（χ2＝4.286，P＝0.049）.ConclusionsEarly surgical comprehensive treatment for flail chest complicated by pulmonary contusion is necessary and feasible，which can promote the recovery from chest deformity and recovery of respiratory function，and reduce the incidences of complications.

Judet fixation frame； traumatic continuous chest； respiratory function

2015－06－15）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.011

廣西貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目資助（貴科攻201511001）

537100 廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院 廣西貴港市人民醫(yī)院胸心外科

王慶淮，Email：wqh168hy＠126.com

王慶淮，譚寧，吳震群，等.微創(chuàng)Judet固定架手術(shù)對創(chuàng)傷性連伽胸患者呼吸功能的影響［J／CD］.中華胸部外科電子雜志，2015，2（3）：192－196.