楊海堂 姚烽 澹臺(tái)冀瀓 趙洋 趙珩

氣管腺樣囊性癌的臨床治療經(jīng)驗(yàn)分析

楊海堂 姚烽 澹臺(tái)冀瀓 趙洋 趙珩

目的探討氣管腺樣囊性癌（ACC）最佳的合理治療模式。方法回顧性分析1995年1月至2014年12月上海市胸科醫(yī)院診治的原發(fā)性氣管ACC患者的資料。采用Cox多因素回歸分析ACC患者總生存期和無病生存期的影響因素。結(jié)果共109例患者納入分析，其中男性53例（48.6%），女性56例（51.4%）；ACC患者的年齡為21～71歲，平均年齡（46.9±9.0）歲，中位年齡46歲；切除的腫瘤平均直徑和氣管平均長度分別為（28.9±7.4）mm和（32.9±7.4）mm；總體鏡下切端陽性（R1）比例為84.4%（92／109）。所有患者的5年和10年總生存率及無病生存率分別為88.7%和43.2%，及62.0%和20.0%。根據(jù)切緣陽性與否以及術(shù)后是否進(jìn)行輔助放療進(jìn)一步分組分析：在總生存率方面，切緣陰性未進(jìn)行術(shù)后輔助放療的患者（R0／0）顯著優(yōu)于切緣陽性并進(jìn)行術(shù)后放療（R1／1）組以及切緣陽性未進(jìn)行術(shù)后放療（R1／0）組（χ2＝4.410，P＝0.036；χ2＝8.448，P＝0.004）；而R1／1組與R1／0組的總生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.690，P＝0.194）。在無病生存率方面，R0／0組和R1／1組均優(yōu)于R1／0組（χ2＝7.808，P＝0.005；χ2＝9.907，P＝0.002），而R0／0組與R1／1組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.210，P＝0.137）。結(jié)論氣管ACC外科切除后生存時(shí)間較滿意；氣管ACC浸潤范圍廣，R0切除率低；R1切除的患者輔助放療能有效改善預(yù)后；手術(shù)切除或術(shù)后聯(lián)合放療可作為較局限的該類氣管腫瘤的首選治療方案。

氣管腺樣囊性癌； 手術(shù)； 切緣； 放療； 生存

原發(fā)性氣管惡性腫瘤較為罕見，主要由鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）和腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）組成。由于病例數(shù)量有限，相關(guān)文章報(bào)道較少。該病起病隱匿，癥狀不明顯，通常到了相對晚期階段才被診斷出來。

手術(shù)是氣管腫瘤的主要治療手段。研究［1－2］表明，經(jīng)手術(shù)切除后的惡性氣管腫瘤患者可以獲得長期存活，術(shù)后放療有助于提高切端陽性的氣管腫瘤患者的生存率。隨著深入了解該類腫瘤的生物學(xué)特性，以及外科、麻醉技術(shù)的提高和影像學(xué)檢查的普及，更多氣管腫瘤患者得到了較為及時(shí)的治療。

在先前的很多報(bào)道中，SCC是原發(fā)性氣管惡性腫瘤中最常見的亞型，其次是ACC［1，3］。然而，近年來上海市胸科醫(yī)院發(fā)現(xiàn)收治的原發(fā)性氣管腫瘤的類型發(fā)生了變化，ACC成為原發(fā)性氣管腫瘤的主體。從2003年起，我們采用多學(xué)科管理氣管腫瘤術(shù)后患者，獲得了更有效和更標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式。本研究回顧性分析了采用優(yōu)化管理方式后對ACC患者生存質(zhì)量的影響。

資料與方法

一、臨床資料

收集上海市胸科醫(yī)院胸外科1995年1月至2014年12月期間收治的212例原發(fā)性氣管惡性腫瘤患者的臨床資料，其中SCC 73例，ACC 109例。所有ACC患者，術(shù)前進(jìn)行了頸部和胸部CT掃描、支氣管鏡檢查和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況評估，手術(shù)時(shí)經(jīng)一期端端吻合。

每個(gè)病例都常規(guī)進(jìn)行術(shù)中冰凍切片檢測來評估切緣情況。在保證吻合口安全的前提下，盡可能切除足夠的長度，允許鏡下切端陽性存在。根據(jù)切緣狀態(tài)可分為切緣陰性（negative margin resection，R0）和鏡下切緣陽性（microscopically positive margin resection，R1），但所有患者均無肉眼可見的切緣陽性（macroscopically positive margin resection，R2）。由于可能會(huì)損害氣管血運(yùn)，除了明顯的淋巴結(jié)腫大外，一般不進(jìn)行系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)清掃。對切緣陽性的患者建議術(shù)后放療，總劑量為60Gy。

二、隨訪

患者通常術(shù)后第一年每3個(gè)月檢查一次，以后則每6個(gè)月檢查一次，檢查內(nèi)容包括頸部、胸部CT，必要時(shí)行支氣管鏡檢查。

總生存期（overall survival，OS）計(jì)算定義為手術(shù)日期至任何原因所致死亡之間的間隔時(shí)間，或是到最后一次隨訪日期之間的間隔時(shí)間。無病生存期（disease－free survival，DFS）是指從手術(shù)日到局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移之間的間隔時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

生存和復(fù)發(fā)時(shí)間計(jì)算從手術(shù)日期開始。使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，組間計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，或者Wilcoxon’s秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)分布）率的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan－Meier法繪制生存曲線并進(jìn)行Log－rank檢驗(yàn)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型用于多因素分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、原發(fā)性氣管腫瘤類型的變化

1990年至2014年上海市胸科醫(yī)院收治的原發(fā)性氣管腫瘤的類型發(fā)生了變化，ACC成為原發(fā)性氣管腫瘤的主體（圖1）。

圖1 上海市胸科醫(yī)院1990年至2014年氣管惡性腫瘤類型的變化

二、ACC患者的一般臨床特征

109例ACC患者的一般臨床特征見表1，其中男性53例（48.6%），女性56例（51.4%）。ACC患者的年齡為21～71歲，平均年齡（46.9±9.0）歲，中位年齡46歲；切除的腫瘤平均直徑和氣管平均長度分別為（28.9±7.4）mm和（32.9±7.4）mm；總體R1比例為84.4%（92／109）。住院期間僅1例（0.9%）患者發(fā)生死亡（吻合口瘺）；術(shù)后非致死性并發(fā)癥發(fā)生率為24.5%（24／98），單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹和吻合口狹窄是最常見的并發(fā)癥，占術(shù)后非致死性并發(fā)癥的54.2%（13／24）。

表1 ACC患者臨床資料［例，（%）］

術(shù)后76.1%（83／109）的患者完成隨訪，截至隨訪結(jié)束，37例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，包括9例局部復(fù)發(fā)，16例肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，2例局部復(fù)發(fā)合并同期肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，5例肺合并骨轉(zhuǎn)移，3例同期肺、肝轉(zhuǎn)移，1例同期肺、腦和肝轉(zhuǎn)移，1例同期肺、胸膜轉(zhuǎn)移。

三、總生存率和無病生存率

1.所有患者的5年和10年總生存率分別為88.7%和43.2%，平均OS為（114.7±7.2）個(gè)月（圖2）；5年和10年無病生存率分別是62.0%和20.0%，術(shù)后平均復(fù)發(fā)時(shí)間（79.4±5.0）個(gè)月（圖3）。

圖2 總生存率的Kaplan－Meier生存曲線圖

圖3 無病生存率Kaplan－Meier生存曲線圖

2.不同氣管切緣組術(shù)后放療總生存率和無病生存率比較

基于氣管切緣情況和術(shù)后放療情況的生存率分析見圖4、5。R0／0、R1／1和R1／0組患者5年和10年總生存率分別為90.0%、88.4%和88.9%以及75.0%、37.6%和15.5%，三組間總生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.142，P＝0.017）。兩兩比較顯示：在R0／0組與R1／1組之間、R0／0組與R1／0組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.410，P＝0.036；χ2＝8.448，P＝0.004），而R1／1組與R1／0組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.690，P＝0.194）。類似地，R0／0、R1／1和R1／0三組的5年和10年無病生存率分別為7 0.0%、6 7.8%、2 3.3%以及42.0%、14.0%和無法評估，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.68，P＝0.001）。兩兩比較顯示：在R0／0組與R1／0組、R1／1與R1／0組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.808，P＝0.005；χ2＝9.907，P＝0.002），而R0／0組與R1／1組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.210，P＝0.137）。

圖4 R0／0、R1／1、R1／0三組間總生存率比較（P＝0.017）

3.OS和DFS的影響因素分析：Cox多因素分析顯示（表2），女性、R0切除和放療是DFS的有利預(yù)后因素，僅R0是OS的有利因素?？紤]到選擇性淋巴結(jié)清掃所致較大誤差的影響，淋巴結(jié)并未作為一個(gè)潛在的影響因素納入分析。

圖5 R0／0、R1／1和R1／0三組間無病生存率比較（P＝0.001）

討 論

近年來，國內(nèi)原發(fā)性氣管惡性腫瘤類型范圍發(fā)生了變化，ACC的發(fā)生率大大增加，這使得我們對于ACC更為感興趣。由于這種疾病的罕見性，很少有關(guān)原發(fā)性氣管惡性腫瘤的報(bào)道。盡管先前的研究表明氣管SCC所占比例較高，但其研究涉及數(shù)十年范圍數(shù)據(jù)［47］。并且，目前文獻(xiàn)［5，7－8］報(bào)道的病例多是2004年以前的病例，因此無法體現(xiàn)近些年氣管腫瘤預(yù)后的變化情況。本文主要分析了上海市胸科醫(yī)院近20年間收治的原發(fā)性氣管腫瘤病例的治療和預(yù)后發(fā)展情況。

表2 Cox多因素回歸分析OS和DFS的影響因素

氣管惡性腫瘤由于起病隱匿、癥狀不明顯（最早期的癥狀通常是不易引起注意的咳嗽）易被忽視，給臨床治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。早期診斷可能提高了腫瘤的可切除率甚至延長了患者的存活期。近年來，患者從先進(jìn)的影像技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)中大大受益，過去因?yàn)殚g歇咳嗽和呼吸困難而被誤診為哮喘或慢性肺疾病的氣管ACC患者現(xiàn)在可更早地被診斷，這些都潛在地改善了預(yù)后。診斷時(shí)患者年齡較前更小，切除大小及長度也較前稍小（盡管差異性并不明顯）更可能反應(yīng)的是病灶被更早期發(fā)現(xiàn)，而非ACC患者人群有年輕化趨勢，并且有助于解釋近期生存結(jié)果改善的原因。

切緣陰性［5，6］和術(shù)后輔助放療［2，9］都與預(yù)后改善有關(guān)。本研究顯示，R1患者接受術(shù)后輔助放療治療的比例提高，同時(shí)生存率也得到改善。基于切緣狀態(tài)和術(shù)后放療情況進(jìn)一步分析表明，應(yīng)盡可能達(dá)到R0切除，并且對于鏡檢氣管切緣陽性的患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)術(shù)后放療。這與一些文獻(xiàn)［2，8－10］結(jié)果一致，但與其他文獻(xiàn)［6，11］結(jié)果不同?？紤]到氣管ACC傾向于黏膜下向遠(yuǎn)端生長、切緣陽性率的比例較高和保證吻合口安全性的需要以及對放療比較敏感的特點(diǎn)，鏡下切緣陽性是可以接受的，R0／0和R1／1組之間DFS相當(dāng)（P＝0.137）。近10年的患者預(yù)后得到改善，特別是在DFS方面，可能與增加對R1患者進(jìn)行術(shù)后更有效的放療有關(guān)。很少有文章［13－14］表明化療在治療氣管ACC中起著重要作用，但仍需要進(jìn)一步研究來證明。單一藥物化療作為首選治療療效差，但也許可以考慮用于治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，或者與放療聯(lián)合用于無法切除的ACC患者［1，15］。盡管輔助放療在影響生存率方面的作用仍不甚清楚，但仍推薦所有可以耐受的切緣陽性的ACC患者接受放療，甚至是一些切緣陰性的患者（由于有的腫瘤與切緣的距離非常小）。

氣管ACC是起源于氣道腺體的上皮腫瘤，它的組織形態(tài)和生物學(xué)行為與口腔和頜面部的唾液腺來源的ACC類似，通常被認(rèn)為是低度惡性的低級別腫瘤。起源于口腔頜面部的ACC包括篩狀型、管狀型和實(shí)體型，實(shí)體型與篩型比起來預(yù)后更差［16］。本文中，一些病例在術(shù)后幾個(gè)月即出現(xiàn)了早期轉(zhuǎn)移，而與其切緣狀態(tài)無關(guān)或在手術(shù)時(shí)就出現(xiàn)了肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（2例，經(jīng)肺楔切術(shù)后病理證實(shí)）。同期肺內(nèi)轉(zhuǎn)移而無胸外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的2例患者分別在隨訪18和43個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)癥狀也沒有出現(xiàn)新的復(fù)發(fā)。肺內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)可能早已存在，并處于靜息狀態(tài)。這些亞群可能代表具有相對更高惡性度的氣管ACC亞型，會(huì)潛在影響復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和早期轉(zhuǎn)移以及在一定程度上與不同機(jī)構(gòu)［5－6，8，11，17－19］報(bào)道的無病生存率（5年為52%～74%；10年為27%～53%）和（或）總生存率（5年為52%～100%；10年為29%～90%）差異較大有關(guān)。本研究中氣管ACC患者的生存率相對較高，其中部分原因可能與包含惡性度更高的亞型患者比例較低有關(guān)。建立一個(gè)為大家所接受的、整合不同組織形態(tài)類型和實(shí)體成分比例的分級系統(tǒng)可能有助于預(yù)測不同亞型的預(yù)后。除此以外，由于及時(shí)手術(shù)切除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶可能會(huì)延長生存期，因此同期肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的氣管ACC可能并非手術(shù)禁忌證，這需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究還存在一些不足之處：氣管ACC的異質(zhì)性和罕見性，以及選擇可手術(shù)切除的氣管ACC患者固有的選擇性偏倚均可能會(huì)影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的分析效度。氣管ACC黏膜下擴(kuò)散和沿神經(jīng)周圍擴(kuò)散的固有特性導(dǎo)致很難做到安全的無瘤切除。但是，對于局限期的ACC應(yīng)首選手術(shù)切除或聯(lián)合輔助放療。

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Clinical experience in treatment of primary tracheal adenoid cystic carcinoma

Yang Haitang，Yao Feng，Tantai Jicheng，Zhao Yang，Zhao Heng.
Department of Thoracic Surgery，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

Zhao Heng，Email：h＿zhao28＠163.com

ObjectiveTo investigate the optimal treatment strategy for primary tracheal adenoid cystic carcinoma（ACC）.MethodsThe clinical data of patients with primary tracheal ACC treated between January 1995and December 2014in Shanghai Chest Hospital were retrospectively analyzed.Cox multivariate analysis was adopted to investigate the influencing factors of overall survival and disease－free survival in patients with ACC.ResultsA total of 109patients were identified，including 53males and 56females with an average age of（46.9±9.0）years（median 46years，range 21－71years）.The mean resected tumor size and tracheal length were（28.9±7.4）mm and（32.9±7.4）mm，respectively.Patients with microscopically positive margin accounted for 84.4%（92／109）.Five and 10years overall survival（OS）and disease－free survival（DFS）were 88.7%and 43.2%，and 62.0%and 20.0%，respectively.The overall survival in patients with negative incision margin and no postoperative radiotherapy（R0／0）was significantly higher than that in patients with positive incision margin and postoperative radiotherapy（R1／1）and that in patients with positive incision margin and no postoperative radiotherapy（R1／0）（χ2＝4.410，P＝0.036；χ2＝8.448，P＝0.004）.However，there was no significant difference in overall survival between R1／1group and R1／0group（χ2＝1.690，P＝0.194）.The disease－free survival in R0／0group and R1／1group was significantly higher than that in group R1／0（χ2＝1.690，P＝0.005；χ2＝9.907 P＝0.002），while there was no significant difference between R0／0group and R1／1group（χ2＝2.210，P＝0.137）.ConclusionsR1resection and postoperative radiotherapycan yield favorable outcomes of tracheal ACC，which can serve as the optimal regimen for this disease.

Tracheal adenoid cystic carcinoma； Surgery； Margin； Radiotherapy； Survival

2015－06－15）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.006

200030 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科

趙珩，Email：h＿zhao28＠163.com

楊海堂，姚烽，澹臺(tái)冀瀓，等.氣管腺樣囊性癌的臨床治療經(jīng)驗(yàn)分析［J／CD］.中華胸部外科電子雜志，2015，2（3）：168－173.