原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)體質(zhì)與辨證分型相關(guān)性研究進展*

呂振雷1,2李玲2**鄧躍毅1

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032；

2.上海市寶山區(qū)顧村鎮(zhèn)菊泉新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201907）

摘 要本文通過對近10年內(nèi)中醫(yī)體質(zhì)類型與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性研究進行回顧，為骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)辨證研究尋找新的思路。

關(guān)鍵詞原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 中醫(yī)體質(zhì) 辨證分型

*基金項目：上海市寶山區(qū)科委項目（No. 12-E-46）

The research progress of correlation between the constitution of TCM and the syndrome differentiation of primary osteoporosis*

LV Zhenlei1,2, LI Ling2**, DENG Yueyi1

（1. Longhua Hospital, Shanghai University of TCM, Shanghai 200032, China；2. Juquan Community Health Service Center of Baoshan District, Shanghai 201906, China）

ABSTRACTThe studies on the correlation between the constitution of TCM and syndrome differentiation of the primary osteoporosis were retrospectively analyzed to find a new way in pursuing the syndrome differentiation of TCM.

KEY WORDSprimary osteoporosis；constitution of TCM；syndrome differentiation

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病[1]。全世界約有2億人患有骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病率已躍居各種常見病的第7位，嚴重威脅中老年人的健康，在社區(qū)開展骨質(zhì)疏松防治是提高居民健康水平的重要內(nèi)容之一。

體質(zhì)現(xiàn)象是人類生命活動的一種重要表現(xiàn)形式，它與疾病和健康至關(guān)密切。辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論及臨床治療的主要特色。根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的體質(zhì)類型進行中醫(yī)辨證論治，將中醫(yī)“治未病”思想貫徹其中，是提高社區(qū)骨質(zhì)疏松防治效果的最佳途徑。本文將近年來骨質(zhì)疏松癥體質(zhì)分布特點及與辨證分型相關(guān)性的研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說

1.1 古代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中最早出現(xiàn)體質(zhì)概念的著作為《黃帝內(nèi)經(jīng)》，最經(jīng)典的論述莫過于《靈樞·陰陽二十五人》將人分為25種體質(zhì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中還有許多通過體質(zhì)學(xué)說論及人體發(fā)病機制的條文，如“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”等。醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》中也有論及體質(zhì)者，如“強人”、“羸人”、“虛弱家”、“陽氣重”、“酒客”、“尊容人”等，用來形容其體質(zhì)強弱或病理表現(xiàn)，用于指導(dǎo)用藥及其劑量。

最早提出“體質(zhì)”一詞者，據(jù)黃滿玉等[2]考證為張介賓，現(xiàn)于《景岳全書》中。自漢以來直至民國時期，后世醫(yī)家對體質(zhì)學(xué)說的表述不斷補充完善，但大都集中于病因、病機的探討，或趨向于指導(dǎo)辨證論治，未有專

著問世[3]。

古代醫(yī)家的體質(zhì)學(xué)說，有很深的底蘊，值得今人學(xué)

習(xí)與借鑒，但想滿足今人今時講求量化標化、便于重復(fù)和推廣之研究要求與現(xiàn)狀，顯然是很困難的，由此，催發(fā)體質(zhì)學(xué)專著的誕生就是理所當然的了。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說

20世紀70年代，以王琦等[4]為代表，明確了“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說”的概念：中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，研究人體各種體質(zhì)特征、體質(zhì)類型的生理、病理特點，并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防和治療的一門學(xué)說。 20世紀80年代，針對中醫(yī)體質(zhì)的研究非常多，他們中的一些人認為“證”是一個病理名詞，與體質(zhì)有所聯(lián)系，但卻不同[5]。匡調(diào)元認為，體質(zhì)是在先天遺傳基礎(chǔ)上加上后天的影響因素作用在生長、衰老的生理過程中逐漸形成的，而“證”則是由致病因子作用于現(xiàn)有體質(zhì)而形成的臨床類型。

此后，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說作為一個專門學(xué)科不斷發(fā)展，其核心的體質(zhì)分類方法也在不斷完善，魏蓓蓓等[6]認為體質(zhì)分型尚無統(tǒng)一標準，其中最具代表性的為王琦的七分法與匡調(diào)元的六分法。其實早在2005年，王琦[7]就已提出9種體質(zhì)的分類方法，在七分法的基礎(chǔ)上加入了氣郁質(zhì)與特稟質(zhì)，并于次年發(fā)表了其體質(zhì)量表的研究及編制方法[8]。2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會根據(jù)王琦的九分法發(fā)布了正式標準，9種體質(zhì)分別為：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。至此，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的分類方法有據(jù)可依。

2 骨質(zhì)疏松癥的辨證分型

2.1 理論研究

骨質(zhì)疏松癥的辨證分型理論研究多基于古中醫(yī)“骨萎”、“骨痹”、“骨枯”、“骨極”等病的病因病機，現(xiàn)代研究多認為與肝脾腎三臟關(guān)系密切，以虛為本，間夾氣滯血瘀。郭幫富等[9]認為其辨證分型的判定指標均為不可量化的軟指標，缺乏標準，使得各自間的研究結(jié)果出現(xiàn)明顯的不一致。徐佳琴等[10]的研究也顯示了同樣的問題，即本病的臨床研究缺乏統(tǒng)一的辨證分型。

婁志杰等[11]根據(jù)對歷代中醫(yī)文獻的研究，將其分型為腎虛、脾虛、肝郁、淤血這4型，比較簡潔。施杞等[1]編著的“十一五”規(guī)劃教材中，骨質(zhì)疏松癥這一節(jié)的論述中說“本病目前尚無統(tǒng)一的辨證分型”，根據(jù)其腎虛精虧，滯阻經(jīng)絡(luò)，多虛多瘀的病機特點，將其辨證分為腎陽虛證、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、氣血虧虛型這4類，比較中肯。

2.2 病例調(diào)查研究

大樣本量的流行病學(xué)調(diào)查少見，方朝暉等[12]于5家醫(yī)院以收治患者的形式收集了1 000例骨質(zhì)疏松癥病例，采用“中醫(yī)虛證辨證參考標準”及“血瘀證診斷參考標準”，參照《老年病臨床指導(dǎo)原則》計分法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)證候發(fā)生概率依次為淤血阻絡(luò)、脾腎陽虛、脾腎氣虛、肝腎陰虛。其辨證分型參考了幾個標準，但只是用來計分，證型分類仍是使用已有的標準，在其框架下研究證型的分布特點，這種研究方法可能會導(dǎo)致研究結(jié)果偏頗。胡志俊等[13]的研究方法與方朝暉等如出一轍，對198例樣本分析發(fā)現(xiàn)證候發(fā)生概率依次為腎虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛、淤血阻絡(luò)，結(jié)論卻截然不同。葛繼榮等[14]使用證型疊加的方式研究證型分布特點，盛彤[15]將主要癥狀分布列出，辨證標準采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，兩者的研究均有一定新意，但卻仍擺脫不了先定證型再研究證型分布的方法，辨證分型的準確性打了折扣。使用此種方法的流行病學(xué)調(diào)查研究還有很多，辨證分型標準一般均使用學(xué)界資深研究者制定的既有標準，但這些標準的研究也缺乏量化、標準化指標，因此得出結(jié)論不一。

又有專門調(diào)查虛證證型的研究，如詹紅生等[16]發(fā)現(xiàn)在虛證中單純腎虛證的比例最高，以腎氣虛與腎陰虛的亞型所占比例較高。張俐等[17]將男性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥虛證患者辨證為腎陽虛、腎陰虛及非腎虛這3型，結(jié)合生化指標進行分析，認為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證型與骨代謝生化指標有密切聯(lián)系。雖然兩者的研究點只重于虛證，但正因為研究點有所側(cè)重，分析的指標卻相對全面，得出的結(jié)果比較令人信服。

2.3 聚類分析

黃宏興等[18]對464例患者納入骨質(zhì)疏松癥的47條望聞問切四診條目進行聚類分析，結(jié)果聚為肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣血兩虛、氣滯血瘀這4型時分散性最好，證型分布清晰。孫江波等[19]通過聚類分析的方法對骨質(zhì)疏松癥的病位進行定位，結(jié)果顯示五臟病位以腎為主，涉及肝、脾。謝雁鳴等[20]對519例骨質(zhì)疏松癥患者進行聚類分析，結(jié)果為以腎、肝、脾三臟虛損為本，氣滯、濕濁、血瘀為標的本虛標實之證。聚類分析通過將數(shù)據(jù)按照內(nèi)在規(guī)律及性質(zhì)的遠近將數(shù)據(jù)分為若干類別，以使各類別內(nèi)數(shù)據(jù)差異盡可能小，類別間差異盡可能大，縮小主觀誤差，具有更強的客觀性。

3 中醫(yī)體質(zhì)類型與骨質(zhì)疏松相關(guān)性研究

3.1 中醫(yī)體質(zhì)類型與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性研究

韓麗萍等[21]在理論層面對骨質(zhì)疏松癥與體質(zhì)之間演變關(guān)系進行了探索，認為6種體質(zhì)因骨質(zhì)疏松癥腎虛為本的特點會呈現(xiàn)出不同的骨質(zhì)疏松癥證候群。金珉延等[22]亦從理論角度對其證候及體質(zhì)進行分析，認為氣虛、精虧、陰虛、陽虛、血瘀與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系更加密切。孫益等[23]對100例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者與100例同年齡段普通人的體質(zhì)分布對照研究發(fā)現(xiàn)，主要體質(zhì)類型為陽虛質(zhì)，早期氣虛質(zhì)分布增加，晚期以陰虛、瘀血質(zhì)分布增加，與中醫(yī)理論研究相一致。姜博等[24]通過對401例骨質(zhì)疏松患者與401例對照組的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，以平和質(zhì)為參照，5種偏頗體質(zhì)為骨質(zhì)疏松癥的危險因素：氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和血瘀質(zhì)。肖明霞等[25]通過對各民族共346例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者進行證型分布研究，發(fā)現(xiàn)以腎虛血瘀患者為多。

3.2 中醫(yī)體質(zhì)類型與骨質(zhì)疏松辨證分型的相關(guān)性研究

蔡亮等[26]收集門診、住院及體檢人員樣本133例，并對骨質(zhì)疏松程度、體質(zhì)辨識分類與辨證分型三者關(guān)系進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年骨量減少及骨質(zhì)疏松癥患者體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)居多，中醫(yī)辨證分型以氣血虧虛與肝腎陰虛居多，兩者呈正相關(guān)。劉雷等[27]對300例患者進行體質(zhì)與證型相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)類型以陰虛質(zhì)與氣虛質(zhì)最多見，分型則以脾胃氣虛與肝腎陰虛多見，兩者有相關(guān)性。其余類似研究結(jié)果相似，得出結(jié)論均為體質(zhì)分類與辨證分型的相關(guān)性高?；谶@種結(jié)果，龐向華等[38]通過對490例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的分析，認為體質(zhì)可能是導(dǎo)致證型差異的重要因素之一，可以通過干預(yù)及調(diào)整偏頗體質(zhì)來預(yù)防原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

4 結(jié)語

筆者通過查閱近10年間的文獻發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)學(xué)說、骨質(zhì)疏松癥的辨證分型研究百花齊放，方法眾多，但大都是憑借古籍、近現(xiàn)代前人的理論研究為基礎(chǔ)制定的證型分類，這種研究方法固然無可厚非，中國古醫(yī)學(xué)的發(fā)展確實是走這樣的一條路，運用現(xiàn)代的統(tǒng)計方法對其進行研究，其實本質(zhì)未變，重證勝于重病，有是證用是藥，這是傳承的優(yōu)勢，是中醫(yī)的精髓，應(yīng)當發(fā)揚光大。但是，將“骨質(zhì)疏松癥”這一現(xiàn)代病名作為研究對象的一部分，如果仍用傳統(tǒng)的辨證框架來研究，始終缺乏詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)與流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果的支撐，這一課題的研究不能完全令人信服。筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，除了單純的理論研究以外，一些研究者做了類似流行病學(xué)調(diào)查的課題，但是多數(shù)是以收治病例的形式進行的，而甚少有真正以流行病學(xué)調(diào)查方法所做的研究。眾所周知，流行病學(xué)調(diào)查能夠更好地揭示疾病的分布規(guī)律，在這一領(lǐng)域的空白是我們后繼的研究者所要努力填補的。

大樣本量的調(diào)查較少，缺乏橫向比較的意義。比如前文中醫(yī)體質(zhì)與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系研究，孫益等的研究結(jié)果與姜博等得出的結(jié)論不同，兩者所收集的樣本量相差4倍，這種比較我們認為意義不大。9種體質(zhì)的信息量本身就很大，非大樣本量不能說明問題，這也是后來者的研究所要重視的問題。

筆者在查閱文獻的過程中發(fā)現(xiàn)，截至本文投稿日期，以“體質(zhì)”、“骨質(zhì)疏松”、“辨證分型”進行搜索，知網(wǎng)的搜索結(jié)果只有4篇，且其中1篇未報道中醫(yī)體質(zhì)內(nèi)容，維普的搜索結(jié)果只有2篇，說明骨質(zhì)疏松、中醫(yī)體質(zhì)與辨證分型三者之間關(guān)系的研究相當之少。

另外，筆者在查閱文獻的過程中發(fā)現(xiàn)，一些運用聚類分析的文章很能給人以啟迪，拓寬思路，試想如果能夠有足夠大的樣本量，收集他們的全部癥狀數(shù)據(jù)，以體質(zhì)代替辨證（因為體質(zhì)相對于疾病的證型更加全面），以五臟病位代替分型（病位與體質(zhì)疊加就是證型），再進行聚類，跳出傳統(tǒng)的辨證框架，不知是否能有新的發(fā)現(xiàn)。進一步思考，如果能將未發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥的危險人群的體質(zhì)分布的流行病學(xué)調(diào)查信息羅列作為論據(jù)，與古籍或是中醫(yī)名家的思辨進行比較，可以從一個側(cè)面驗證我們辨證論治的嚴謹性，并可能發(fā)現(xiàn)其中的不足與新的思路。

參考文獻

[1] 施杞, 王和鳴. 中醫(yī)骨傷科臨床研究[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 326-334.

[2] 黃滿玉, 郭艷幸, 高書圖, 等. 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的體質(zhì)學(xué)說及臨床價值[J]. 天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2013, 32(2): 73-75.

[3] 寇子詳, 陳寶貴, 陳慧媧. 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說源流探討[J]. 山西中醫(yī), 2012, 28(10): 1-3.

[4] 王琦, 盛增秀. 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說[M]. 南京: 江蘇科技出版社, 1982: 15.

[5] 王琦. 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說研究現(xiàn)狀與展望[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 8(2): 6-14.

[6] 魏蓓蓓, 張偉榮, 李福鳳, 等. 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的研究進展與思考[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2008, 22(5): 74-77.

[7] 王琦. 9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)

[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2005, 28(4): 1-8.

[8] 王琦, 朱燕波, 薛禾生, 等. 中醫(yī)體質(zhì)量表的初步編制[J].中醫(yī)臨床康復(fù), 2006, 10(3): 12-14.

[9] 郭幫富. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證型研究概況[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2008, 16(4): 57-58.

[10] 徐佳琴, 謝雁鳴, 支英杰. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證治研究近況[J]. 中國中醫(yī)急癥, 2009, 18(7): 1148-1150.

[11] 婁志杰, 韓向莉, 孫勤, 等. 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型實質(zhì)的研究思路[J]. 時珍國醫(yī)國藥2007, 18(12): 3093-3094.

[12] 方朝暉, 耿家金, 張有志, 等. 1 000例老年性骨質(zhì)疏松癥證候分布與組合規(guī)律研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志, 2007, 14(5): 15-17.

[13] 胡志俊, 王世偉, 劉文波, 等. 骨質(zhì)疏松的中醫(yī)辨證分型研究[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2012, 20(1): 23-25.

[14] 葛繼榮, 陳可, 王和鳴. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)辨證分型研究[J]. 福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2005, 15(1): 9-11.

[15] 盛彤. 老年性骨質(zhì)疏松癥的臨床證型調(diào)查[J]. 中國民間療法, 2004, 12(9): 60-61.

[16] 詹紅生, 趙詠芳, 張戈, 等. 上海市區(qū)283例絕經(jīng)人群及低骨量者虛證證型調(diào)查[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2001, 15(2): 38-40.

[17] 張俐, 王占朝, 張安楨, 等. 男性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型的實質(zhì)探討[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2004, 12(3): 1-5.

[18] 黃宏興, 柴生廷, 陳希, 等. 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型的聚類分析[J]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2007, 24(3): 180-183, 187.

[19] 孫江波, 劉緒銀, 廖懷章. 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)定位辨證與骨密度水平的相關(guān)性研究[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011, 6(1): 33-35, 38.

[20] 謝雁鳴, 朱蕓茵, 葛繼榮, 等. 基于臨床流行病學(xué)調(diào)查的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)基本證候研究[J]. 世界科學(xué)技術(shù)——中醫(yī)藥現(xiàn)代化臨床醫(yī)學(xué)研究, 2007, 9(2): 38-44.

[21] 韓麗萍, 劉實. 體質(zhì)與骨質(zhì)疏松癥證候演變探討[J]. 陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2007, 30(6): 5-6.

[22] 金珉延, 鄭洪新. 骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)特征[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2009, 27(4): 824-826.

[23] 孫益, 童培建, 肖魯偉. 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性[J]. 中醫(yī)雜志, 2009, 50(8): 696-698.

[24] 姜博, 朱艷波. 中醫(yī)體質(zhì)類型與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系的Logistic回歸分析[J]. 天津中醫(yī)藥, 2014, 31(2): 71-74.

[25] 肖明霞, 衛(wèi)榮, 何春輝, 等. 維、漢族絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)辨證分型與骨密度相關(guān)分析[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2013, 36(12): 1701-1704.

[26] 蔡亮, 江靜華, 楊建松. 骨量減少及骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)體質(zhì)分類與辨證分型相關(guān)性研究[J].新中醫(yī), 2011, 43(7): 51-52.

[27] 劉雷, 塔拉, 楊紅云, 等. 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)體質(zhì)與辨證分型的相關(guān)性研究——附300例臨床分析[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志, 2013, 19(10): 1099-1103.

[28] 龐向華, 歐陽建江, 歐兆強, 等. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)體質(zhì)分布特點及不同證型體質(zhì)分布差異分析[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2013, 31(12): 2828-2830.

收稿日期：（2014-08-25）

通訊作者：**李玲，醫(yī)師，主要從事中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)、骨質(zhì)疏松的研究。E-mail：349711413@qq.com

文章編號：1006-1533(2015)07-0043-04

文獻標識碼：A

中圖分類號：R274.9