陳敏（上海市同仁醫(yī)院呼吸內(nèi)科 上海 200335）

克林霉素棕櫚酸酯分散片在社區(qū)獲得性呼吸道感染中的應(yīng)用

陳敏
（上海市同仁醫(yī)院呼吸內(nèi)科 上海 200335）

社區(qū)獲得性呼吸道感染是臨床常見(jiàn)的感染性疾病之一，具有較高的患病率，其常見(jiàn)的病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌。本文對(duì)國(guó)內(nèi)社區(qū)獲得性呼吸道感染的現(xiàn)況進(jìn)行了分析，國(guó)內(nèi)幾項(xiàng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，青霉素、頭孢菌素仍是治療的首選，而口服克林霉素新劑型——克林霉素棕櫚酸酯分散片（凱萊克林），雖然對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用稍弱，但有毒性低，過(guò)敏反應(yīng)少，口服吸收率高，胃腸道反應(yīng)小，以及對(duì)厭氧菌作用好等優(yōu)勢(shì)，使其在社區(qū)獲得性呼吸道感染的治療中擁有一席之地，對(duì)腎功能的影響小，也使得此藥在老年人中使用的安全性提高。

克林霉素棕櫚酸酯分散片 社區(qū)獲得性呼吸道感染 耐藥性監(jiān)測(cè)

社區(qū)獲得性呼吸道感染（community-acquired respiratory tract infections，CARTI）包括社區(qū)獲得性肺炎、支氣管炎、中耳炎及鼻竇炎等，是臨床常見(jiàn)的感染性疾病，具有較高的患病率，其中老人、嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重病例具一定的病死率，威脅著人類的健康。其常見(jiàn)的病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌等。由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，特別是不合理使用，病原菌對(duì)常規(guī)應(yīng)用的?-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率不斷增高，對(duì)替代藥物如大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性也逐漸增高，且在部分地區(qū)呈高發(fā)。本文對(duì)國(guó)內(nèi)社區(qū)獲得性呼吸道感染的現(xiàn)況進(jìn)行分析，了解口服克林霉素新劑型——克林霉素棕櫚酸酯分散片（凱萊克林）在社區(qū)獲得性呼吸道感染中的應(yīng)用價(jià)值。

1 上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，其中發(fā)生率較高的、多為病毒所致的普通感冒，主要由鼻病毒引起，其他病毒還包括冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等[1]。普通感冒多呈自限性，成人每年發(fā)生2～6次，兒童發(fā)生率更高，每年6～8次，全年皆可發(fā)病，冬春季較多。而廣義的上呼吸道感染不是一個(gè)疾病，而是一組疾病，除普通感冒外，還包括病毒性咽炎、喉炎、皰疹性咽峽炎、咽結(jié)膜熱、細(xì)菌性咽炎、扁桃體炎等。

鑒于普通感冒多由病毒感染所致，且呈自限性，抗菌藥物不能殺滅病毒，故通常不建議使用抗菌藥物，而抗菌藥物對(duì)預(yù)防細(xì)菌感染也是弊大于利，不該隨意選用。

但是臨床上也往往會(huì)遇到部分普通感冒患者并發(fā)急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎等，此時(shí)則需要配合適當(dāng)?shù)目股刂委?。這些細(xì)菌感染常見(jiàn)的病原菌包括溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及金黃色葡萄球菌等。

對(duì)于急性上呼吸道常見(jiàn)的原發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染的藥物選擇，主要需針對(duì)致病菌的種類。

急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎是呼吸科及五官科專科門(mén)診常見(jiàn)的感染，病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌。作為五官科專科門(mén)診常見(jiàn)的急性細(xì)菌性中耳炎及急性細(xì)菌性鼻竇炎，其病原菌均以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌最為常見(jiàn)，二者約占病原菌的半數(shù)以上；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌等。以上幾種細(xì)菌感染首選的抗菌藥物為青霉素類。根據(jù)國(guó)內(nèi)幾項(xiàng)細(xì)菌耐菌監(jiān)例監(jiān)測(cè)調(diào)查結(jié)果顯示，溶血性鏈球菌等的病原菌對(duì)青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類保持了很高的敏感性，左氧氟沙星的療效也不錯(cuò)[2-4]。

然而，青霉素類的藥物常因?yàn)槠溥^(guò)敏反應(yīng)，使應(yīng)用受到限制。過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生與青霉素制劑的純度有關(guān)，而皮試的假陽(yáng)性反應(yīng)也會(huì)減少青霉素的選用，又有一部分皮試陰性的患者在青霉素應(yīng)用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道不乏青霉素所致的全身嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，使醫(yī)者心有余悸[5]，用藥前必須進(jìn)行皮試，增加了麻煩和致敏風(fēng)險(xiǎn)。頭孢菌素在一定程度上存在和青霉素相類似的問(wèn)題，只是過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較少、較輕，第一代頭孢對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用較強(qiáng)，治療效果較好，但頭孢唑啉與氨基糖苷類抗生素或速尿聯(lián)合用藥可對(duì)腎功能有一定影響，對(duì)老年患者需注意。

左氧氟沙星等喹諾酮類藥物對(duì)上呼吸道細(xì)菌感染的常見(jiàn)病原菌的抗菌作用較強(qiáng)，1次/d的給藥比較方便，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。但該類抗菌藥對(duì)軟骨具損害作用，影響長(zhǎng)骨增長(zhǎng)，故18歲以下未成年患者應(yīng)避免使用。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、意識(shí)改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度適當(dāng)減量，老年患者更應(yīng)注意。

針對(duì)急性上呼吸道細(xì)菌感染的常見(jiàn)致病菌，克林霉素是另一選擇。雖然該藥對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用稍次于上述幾類藥物，但毒性低，致過(guò)敏反應(yīng)少，引起過(guò)敏性休克罕見(jiàn)。且兼有靜脈制劑和口服制劑，根據(jù)感染的嚴(yán)重程度，采用不同的給藥途徑，對(duì)輕癥患者傾向口服給藥。因?yàn)榭肆置顾貫闀r(shí)間依賴性藥物，1 d的劑量需要分次給藥，而1次/d的靜脈用藥常降低療效[6]。以往供口服的克林霉素磷酸鹽其苦味、口感差使患者難以接受，而克林霉素與棕櫚酸經(jīng)酯化成鹽酸克林霉素棕櫚酸酯，其C16長(zhǎng)鏈的存在使親脂性增加，改變了鹽酸克林霉素或克林霉素磷酸酯的苦味，使口感改善?？肆置顾刈貦八狨シ稚⑵诜笪湛於耆s90%），對(duì)食管、胃腸黏膜等的刺激性小，且進(jìn)食對(duì)藥物吸收的影響不大，故適于胃腸道功能不佳的患者。這些優(yōu)點(diǎn)在臨床上已得到證實(shí)，成為呼吸?？崎T(mén)診常用的抗菌藥物之一。

2 社區(qū)獲得性下呼吸道感染

社區(qū)獲得性下呼吸道感染包括急性肺炎、急性支氣管炎以及慢性支氣管炎急性發(fā)作。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌是常見(jiàn)的病原菌，葡萄球菌特別是金黃色葡萄球菌在社區(qū)獲得性下呼吸道感染的檢出率也較前增高，還有不易培養(yǎng)的厭氧菌和非典型病原菌，往往是混合感染的一部分。

萬(wàn)古霉素、莫西沙星、左氧氟沙星至今對(duì)肺炎鏈球菌均保持了很高的抗菌活性，耐藥率低于10%，特別是萬(wàn)古霉素，無(wú)耐藥菌株；青霉素對(duì)青霉素敏感的肺炎鏈球菌（PSSP）和青霉素中介的肺炎鏈球菌（PISP）仍保持一定的活性，但對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）無(wú)效；紅霉素與克林霉素對(duì)PSSP及PISP的抗菌活性逐年下降，特別是PSSP對(duì)紅霉素的耐藥率高達(dá)90%。

從近幾年的CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中可見(jiàn)，流感嗜血桿菌的產(chǎn)酶率有所增加，細(xì)菌對(duì)頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星的耐藥率雖然稍有增加，但大體上仍保持了高敏感率。2005-2007年中國(guó)社區(qū)獲得性呼吸道感染常見(jiàn)病原菌耐藥性調(diào)查[2]和2007-2010年上海市社區(qū)醫(yī)院呼吸道感染常見(jiàn)病原菌及其耐藥性調(diào)查的結(jié)果[3]與上述結(jié)果相類似[7-9]。

卡他莫拉菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株占分離菌的比率相當(dāng)高，這趨勢(shì)令人擔(dān)憂。但在上述不同的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中均提示該菌對(duì)頭孢菌素、青霉素等β-內(nèi)酰胺類、左氧氟沙星等藥物均保持很高的敏感性，但對(duì)阿奇霉素的耐藥率已達(dá)50%。

從以上國(guó)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)看，青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類藥物仍然是社區(qū)獲得性下呼吸道細(xì)菌感染治療的主要選擇，左氧氟沙星等喹諾酮類占有一席之地，抗菌活性超過(guò)克林霉素。但值得注意的是，社區(qū)獲得性下呼吸道感染的病原菌中還常有厭氧菌參與，使克林霉素有了發(fā)揮的空間。厭氧菌是混合感染的常見(jiàn)病原菌，但因培養(yǎng)困難，往往被忽略，臨床上厭氧菌是吸入性肺炎、肺膿腫、膿胸等感染最常見(jiàn)的病原菌之一，吸入性肺炎在老年人中常見(jiàn)，此時(shí)克林霉素可作為首選藥物。靜脈滴注克林霉素或青霉素等β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合甲硝唑后，患者的體溫多在3~7 d內(nèi)下降，癥狀改善后可考慮改為口服，即行序貫治療。若患者的肺膿腫、膿胸感染重，一般情況較差，靜脈滴注克林霉素療程可適當(dāng)延長(zhǎng)至6~8周甚至更長(zhǎng)。阿莫西林聯(lián)合甲硝唑的胃腸道反應(yīng)通常較多，而克林霉素棕櫚酸酯分散片的胃腸道反應(yīng)較少，這有利于獲得良好療效，對(duì)老年人而言，克林霉素對(duì)腎功能影響不大，安全性好，也是值得推薦的原因。

[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 2012普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51(4): 330-333.

[2] 孫宏莉, 楊啟文, 徐英春, 等. 2005-2007年中國(guó)社區(qū)獲得性呼吸道感染常見(jiàn)病原菌耐藥性調(diào)查[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 89(42): 2983-2987.

[3] 周春妹, 胡必杰, 高曉東, 等. 2007-2010年上海市社區(qū)醫(yī)院呼吸道感染常見(jiàn)病原菌及其耐藥性調(diào)查[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(5): 346-350.

[4] 王輝, 劉亞麗, 陳民鈞, 等. 2009-2010年中國(guó)六城市成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(2): 113-119.

[5] 孫偉, 翁延萍. 青霉素過(guò)敏致全身過(guò)敏反應(yīng)5例報(bào)告[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2004, 6(2): 56-57.

[6] 車寧, 殷琦, 李可欣, 等. 鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片在健康人體的藥代動(dòng)力學(xué)和生物等效性[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 2005, 21(4): 279-281.

[7] 朱德妹, 汪復(fù), 胡付品, 等. 2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. 中國(guó)感染與化療雜志, 2011, 11(5): 321-329.

[8] 汪復(fù), 朱德妹, 胡付品, 等. 2012年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. 中國(guó)感染與化療雜志, 2013, 13(5): 321-330.

[9] 胡付品, 朱德妹, 汪復(fù), 等. 2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. 中國(guó)感染與化療雜志, 2012, 12(5): 321-329.

Application of clindamycin palmitate hydrochloride dispersible tablet in community-acquired respiratory tract infection

CHEN Min
(Department of Respiratory Medicine, Shanghai Tongren Hospital, Shanghai 200335, China)

Community-acquired respiratory tract infection (RTI) is one of the most common clinical infectious diseases with a higher morbidity, which is generally caused by Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus and anaerobes. The current situation of community-acquired RTI in China was analyze, and several nationwide surveillance of bacterial resistance indicated that penicillins and cephalosporins were still the preferred choice for the clinical treatment of community-acquired RTI. Clindamycin palmitate hydrochloride dispersible tablet (Gloria Brooklyn) is a novel oral dosage form of clindamycin. Although it is slightly less effective against gram-positive bacteria compared with the above-mentioned antibacterials, it has still captured a fair market share due to its advantages of low toxicity, less allergies, good oral absorption rate, weak gastrointestinal side effects and high potency for anaerobes. Meanwhile, its insignificant effects on renal function can also improve the safety when it is used in elderly patients.

clindamycin palmitate hydrochloride dispersible tablet；community-acquired respiratory tract infections；drug resistance surveillance

R978.19; R563.1

A

1006-1533(2015)19-0019-02

2015-09-22）