韓增雷，張玉英，曹慶博

(1.山東青島市第八人民醫(yī)院心內(nèi)科，266100;2.青島市城陽區(qū)流亭醫(yī)院)

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)能快速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，是急性心肌梗死(AMI)患者恢復(fù)再灌注的最有效方法。然而部分患者，即使開通IRA，仍有約5% ～25%患者出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，可出現(xiàn)左室擴(kuò)大、心功能下降和惡性心律失常，最終增加猝死等心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用血小板膜糖蛋白糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班有助于減少急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診PCI后無復(fù)流、慢復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，改善患者的癥狀和預(yù)后，使早期行介入治療的患者明顯受益［3］。本研究旨在探討替羅非班對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后冠脈血流、心功能及預(yù)后的影響，以及用藥安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年10月至2012年6月在青島市第八人民醫(yī)院治療的STEMI患者112例作為研究對(duì)象，其中男64例，女48例;年齡54～86歲，平均(66.2±5.8)歲。入選患者均符合 STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，均無近期外傷手術(shù)、感染、肝腎功能不全、腫瘤血液系統(tǒng)疾病、瓣膜性心臟病及心肌病等病史，排除心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥和心源性休克的患者。全部入選對(duì)象按隨機(jī)分配表法分為試驗(yàn)組(PCI術(shù)+替羅非班)和對(duì)照組(PCI術(shù))兩組，每組各56例，兩組患者的年齡、性別、病史、心肌梗死部位、伴隨疾病等臨床資料方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究方案經(jīng)青島市第八人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 治療方法 全部入選對(duì)象均于急診室給予氯吡格雷、阿司匹林各300 mg，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影及支架術(shù)，術(shù)中給予普通肝素(辰欣藥業(yè))8 000～10 000 u，試驗(yàn)組在冠脈造影后、應(yīng)用替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥)10μg/kg，原藥稀釋1倍后通過指引導(dǎo)管于冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥，2 min注射完畢，并以0.15 μg·kg－1·min－1靜脈維持泵入 24 ～36 h，對(duì)照組不應(yīng)用替羅非班。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素、他汀類、ACEI/ARB類和β受體阻斷劑。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察急性心肌梗死患者PCI治療成功后，梗死相關(guān)血管的冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí)，校正的 TIMI計(jì)幀數(shù)(CTFC)。術(shù)后 24 h血清hs-CRP，術(shù)后4周，左室LVEF等心臟超聲指標(biāo)，及主要不良心臟事件發(fā)生率、出血發(fā)生率。

1.4 檢測(cè)方法 應(yīng)用飛利浦FD20大平板血管造影機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療，采集速度15幀/s，按照Gibson等［5］提出的TFC來計(jì)數(shù)幀數(shù)。思創(chuàng)圖像處理工作站進(jìn)行CTFC測(cè)定，回放速度為15幀/s，獲得幀數(shù)按30幀/s進(jìn)行校正，前降支的幀數(shù)除以1.7得到校正幀數(shù)。CTFC＜40為TIMI 3級(jí)血流。hs-CRP的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫法，試劑盒由加拿大BioCheck公司提供。嚴(yán)格按試劑盒說明操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以%表示，兩組間計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的最終造影結(jié)果 兩組TIMI 3級(jí)血流獲得率試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(93.8%∶79.2%，P ＜0.01)，TIMI計(jì)幀數(shù)顯示試驗(yàn)組(23.1 ±5.9)幀血流快于對(duì)照組(32.4 ±4.8)幀，P ＜0.01，見表 1。

2.2 兩組術(shù)后主要心血管事件及出血發(fā)生率 對(duì)照組及試驗(yàn)組均無死亡、靶血管重建及腦卒中病例，對(duì)照組有2例短陣室性心動(dòng)過速及1例室顫患者，主要心血管事件發(fā)生率試驗(yàn)組低于對(duì)照組(5.4%∶0.0%，P ＜0.05)。兩組各有 1 例橈動(dòng)脈穿刺局部血腫，試驗(yàn)組消化道出血1例，兩組均無顱腦出血等嚴(yán)重出血病例。出血并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.8%∶0.0%，P ＞0.05)。

3 討論

急診PCI能很快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注，是治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的最有效治療方法，但常發(fā)生心肌灌注不良和再灌注損傷，增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的可能性，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流或組織水平灌注不能恢復(fù)，造成無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象，進(jìn)而影響PCI治療的療效和患者的預(yù)后［6-7］。

血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體是血栓形成的最后途徑。替羅非班為血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過阻止纖維蛋白原與血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而可阻斷血小板交聯(lián)和血小板聚集，減少病變部位血栓負(fù)荷［8］。研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班起效快，其半衰期僅2h，應(yīng)用后5min即可明顯抑制血小板聚集，且在輸注期間能夠始終維持很低的血小板聚集率，使其特別適合應(yīng)用于AMI急診PCI患者。替羅非班還具有保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，能進(jìn)一步改善冠脈循環(huán)及心肌缺血，繼而明顯改善患者的預(yù)后［9］。替羅非班還能抑制血小板激活過程中縮血管和炎性物質(zhì)的釋放，減少PCI過程中微血栓脫落和微栓塞的發(fā)生，并顯著增加NO合成酶活性，提高NO濃度，從而降低STEMI患者直接PCI術(shù)后發(fā)生的不良心臟事件的發(fā)生率。

表1 兩組患者的最終造影結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)替羅非班是一種療效顯著、安全性良好的抗血小板藥物，對(duì)PCI術(shù)中血栓形成和血栓碎裂導(dǎo)致的血管遠(yuǎn)端栓塞有一定的防治作用。對(duì)于急性STEMI行PCI術(shù)應(yīng)用替羅非班后，能夠有效地改善冠脈血流及臨床預(yù)后，療效確切，安全可靠［10-13］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班可以有效提高梗死相關(guān)血管的TIMI 3級(jí)血流比率，TIMI計(jì)幀數(shù)顯示替羅非班組血流快于單純PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PCI術(shù)后4周主要不良心臟事件比較發(fā)生率試驗(yàn)組低于對(duì)照組，試驗(yàn)組左室LVEF較對(duì)照組明顯改善，術(shù)后24 h血清hs-CRP試驗(yàn)組低于對(duì)照組，提示試驗(yàn)組明顯改善心功能、改善冠脈循環(huán)。

本研究表明，STEMI患者行急診PCI術(shù)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班可明顯改善TIMI血流分級(jí)及冠脈流速，明顯改善近期心臟功能，在一定程度上減少不良心臟事件的發(fā)生，同時(shí)不增加嚴(yán)重出血事件的發(fā)生，值得推廣和應(yīng)用。

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