孟圓峰 張惠

甲狀腺結(jié)節(jié)是外科學(xué)常見的疾病之一，分析顯示，大約存在4%左右的成年人可觸及無癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)[1]，10%~67%的成年人有甲狀腺結(jié)節(jié)，約50%的人為尸檢發(fā)現(xiàn)。大多甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，但是其中9.2%~14.8%為惡性[2]。在內(nèi)分泌系統(tǒng)中，甲狀腺癌是最常見的一種惡性腫瘤。近些年甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增長。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療就顯得尤為重要。彩色多普勒超聲檢查（CDUS）被認(rèn)為是鑒別甲狀腺良惡性腫瘤的一種非常有用的檢查方法。本研究的目的是評價(jià)CDUS對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者對2006-2013年到本院檢查的650例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的CDU特點(diǎn)進(jìn)行回顧性研究。所有患者的病理結(jié)果均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，或病理檢查或兩種方法同時(shí)證實(shí)。共650結(jié)節(jié)包含在本研究中，其中436個(gè)結(jié)節(jié)可以通過Doppler測得RI。

1.2 方法 使用GE LOGIC9、GE LOGIC-E9、PHILIP IU22等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5~13 Hz。采用儀器特定設(shè)置的甲狀腺條件，患者仰臥位并墊高頸肩部充分暴露檢查區(qū)，用二維超聲觀察甲狀腺及病灶的聲像圖表現(xiàn)并測量，然后觀察腺體及病灶內(nèi)的彩色血流情況，于病灶內(nèi)部及周邊多點(diǎn)取樣進(jìn)行多普勒頻譜測量并記錄阻力指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間差異使用方差分析，確定RI界值使用ROC曲線分析。

2 結(jié)果

在650例患者中，共有650個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。510個(gè)為惡性結(jié)節(jié)，男111例，女399例，年齡9~85歲，平均年齡（46.7±13.1）歲，男∶女=1∶3.6；140個(gè)為良性結(jié)節(jié)，男36例，女104例，年齡14~81歲，平均年齡（48.9±14.2）歲，男∶女 =1∶2.9。

510個(gè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的病理類型如下：甲狀腺乳頭狀癌464個(gè)（91.0%），甲狀腺未分化癌11個(gè)（2.2%），甲狀腺髓樣癌11個(gè)（2.2%），甲狀腺淋巴瘤7個(gè)（1.4%），甲狀腺濾泡癌5個(gè)（1.0%），鱗狀細(xì)胞癌3個(gè)（0.6%），低分化癌2例（0.4%），黏液樣軟骨肉瘤1個(gè)（0.2%），小細(xì)胞癌1個(gè)（0.2%），胸腺樣分化癌1個(gè)（0.2%），惡性周邊神經(jīng)鞘腫瘤1個(gè)（0.2%），混合甲狀腺癌3個(gè)（0.6%）。

140個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的病理類型如下：甲狀腺腺瘤69個(gè)（49.3%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40個(gè)（28.6%），橋本氏甲狀腺炎20個(gè)（14.3%），亞急性甲狀腺炎5個(gè)（3.6%），腺瘤樣增生3個(gè)（2.1%），正常腺體3個(gè)（2.1%）。

在所有510個(gè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中，71個(gè)未探及明顯血流（約占14%），210個(gè)可探及少量血流（約占41%），229個(gè)可探及豐富血流（約占45%）。140個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)中，75個(gè)可探及少量血流（約占54%），65個(gè)可探及豐富血流（46%）。

在所有650個(gè)結(jié)節(jié)中，436個(gè)可測得RI值。在這436個(gè)結(jié)節(jié)中，296個(gè)為惡性，最大徑0.40~6.00 cm，平均1.81 cm，RI（0.80±0.16），140個(gè)為良性，最大徑0.50~5.40 cm，平均1.85 cm，RI（0.60±0.12）。筆者使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的RI值進(jìn)行對比分析，結(jié)果，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的RI值明顯大于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。因此，有必要設(shè)置一個(gè)RI界值以鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。筆者使用ROC曲線分析以確定一個(gè)RI界值，見圖1。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)RI的ROC分析

圖1 顯示，曲線下面積為0.831，RI越高，敏感性越低，但特異性越高。當(dāng)RI≥0.70時(shí)，曲線下面積最大，此時(shí)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性腫瘤的敏感性為72.6%（215/296），特異性為83.6%（117/140），準(zhǔn)確性為 76.1%（332/436），陽性預(yù)測值為90.3%（215/237）。但RI≥0.80時(shí)，診斷敏感性為48.6%（144/296），特異性為95.7%（134/140），準(zhǔn)確性為63.8%（278/436），陽性預(yù)測值為96.4%（144/150）。RI≥0.90時(shí)，診斷敏感性為 35.8%（144/296），特異性為 96.4%（134/140），準(zhǔn)確性為55.3%（278/436），陽性預(yù)測值為95.4%（144/150）。RI為1.00時(shí)，敏感性為32.1%（95/296），特異性為 96.4%（135/140），準(zhǔn)確性為 52.8%（230/436），陽性預(yù)測值為95.0%（95/100）。其中在所有惡性結(jié)節(jié)中，RI為1.00的所占比例為32%。

甲狀腺腫瘤內(nèi)檢測到血流信號與腫瘤本身的性質(zhì)沒有關(guān)系，而與腫瘤的大小有關(guān)，根據(jù)結(jié)節(jié)最大徑（dmax）將甲狀腺惡性結(jié)節(jié)分為三組，dmax<1.0 cm組，1.0 cm≤dmax<2.0 cm組及dmax≥2.0 cm組，使用方差分析對三組結(jié)節(jié)的RI值進(jìn)行對比，結(jié)果顯 示 dmax<1.0 cm 組 RI值（0.77±0.16），1.0 cm≤ dmax<2.0 cm 組 為（0.79±0.16），dmax≥ 2.0 cm 組為（0.84±0.17），dmax<1.0 cm 組 與 dmax≥ 2.0 cm 組比較，1.0 cm≤dmax<2.0 cm組與dmax≥2.0 cm組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即dmax≥2.0 cm組甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的RI值明顯大于dmax<2.0 cm結(jié)節(jié)。

3 討論

近年來，隨著高分辨率、高頻率彩色多普勒超聲診斷儀的發(fā)展以及超聲診斷醫(yī)師對甲狀腺惡性腫瘤認(rèn)識的逐步提高，術(shù)前診斷為甲狀腺癌的患者逐年增多。有些研究報(bào)道，約有80%的甲狀腺惡性腫瘤患者可以被超聲檢查發(fā)現(xiàn)，而有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以將診斷率提高到90%。

很多研究報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)的血流是鑒別良惡性的一個(gè)非常重要的指標(biāo)。認(rèn)為內(nèi)部血流伴/不伴結(jié)節(jié)周邊血流是評價(jià)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的一個(gè)重要指標(biāo)，結(jié)節(jié)周邊血流的特異性較高，約6%的結(jié)節(jié)在彩色多普勒超聲上表現(xiàn)為“火海征”[3-4]。部分研究認(rèn)為大多數(shù)甲狀腺癌血流豐富[5-9]。本研究中有510例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，71例（約14%）無血流，439可探及血流（210例少量血流，約41%；229例豐富血流，約45%）。即甲狀腺惡性結(jié)節(jié)大多可探及血流，其中血流豐富者占多數(shù)，但結(jié)節(jié)內(nèi)血流不豐富或未探及血流不能排除惡性結(jié)節(jié)的可能。這與以往的研究基本一致。Mary[10]報(bào)道，盡管CDU檢查顯示良惡性結(jié)節(jié)的血流豐富程度不同，但是其在評價(jià)及處理甲狀腺結(jié)節(jié)方面的應(yīng)用作用有限，實(shí)性無血流結(jié)節(jié)不能排除惡性的可能。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富者所占比例為46%，因此結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富也不能排除良性的可能。本研究中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)血流豐富的比例與以往研究不相符。造成這種現(xiàn)象的原因可能與以下幾方面因素有關(guān)：（1）受到Nyquist極限的影響，CDU無法探查血流速度很低的血流；（2）不同的超聲診斷儀檢查的血流敏感性不同，導(dǎo)致同一個(gè)的結(jié)節(jié)在不同的儀器上顯示的血流豐富程度不同；（3）本研究為回顧性研究，不同的患者是由不同的大夫檢查的，檢查結(jié)果受一定主觀性的影響。

本研究結(jié)果表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的RI明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)。結(jié)果與以前的研究結(jié)果相符[11-13]。因?yàn)閻盒阅[瘤的生長依賴于腫瘤血管及新生血管生成。惡性腫瘤血流豐富，流速較高，因內(nèi)在因素導(dǎo)致腫瘤血管不規(guī)整呈“樹狀”。研究表明，惡性腫瘤內(nèi)新生血管，其管壁薄，無平滑肌，缺少正常血管應(yīng)有的彈性，因此在舒張期時(shí)不能保持應(yīng)有的舒張壓，而且惡性腫瘤內(nèi)缺乏淋巴管網(wǎng)，瘤體組織間的流體靜壓增高，這些解剖及組織學(xué)的改變，可能正是引起腫瘤內(nèi)血流阻力增高的原因。而良性腫瘤的血供主要依賴于“宿主”。Li[14]認(rèn)為，RI≥0.70是鑒別甲狀腺良惡性腫瘤的最佳界值。筆者的研究也證實(shí)了這種觀點(diǎn)，當(dāng)RI≥0.70時(shí)，診斷甲狀腺惡性腫瘤的敏感性為72.6%，特異性為83.6%，準(zhǔn)確性為76.1%，陽性預(yù)測值為90.3%。但同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)RI≥0.80、RI≥0.90及RI=1.00時(shí)，診斷甲狀腺惡性腫瘤的特異性及陽性預(yù)測值很高，并且無明顯差異。所有惡性結(jié)節(jié)中，筆者發(fā)現(xiàn)部分結(jié)節(jié)盡管二維結(jié)構(gòu)判斷為良性可能大，但是RI≥0.80，結(jié)果手術(shù)病理為甲狀腺乳頭狀癌（見圖2）。因此筆者認(rèn)為，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)RI≥0.80時(shí)，無論結(jié)節(jié)二維結(jié)構(gòu)如何，都應(yīng)高度懷疑惡性的可能性。

圖2 甲狀腺右葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)注：邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)未見鈣化，后方回聲無衰減，Doppler于其內(nèi)可探及高阻動(dòng)脈血流，RI為1.00，超聲初步診斷考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能大，病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺腫瘤內(nèi)檢測到血流信號與腫瘤本身的性質(zhì)沒有關(guān)系，而與腫瘤的大小有關(guān)。豐富血流常見于最大徑>2.0 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。本研究中，最大徑≥2.0 cm的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的RI明顯高于最大徑<2.0 cm的結(jié)節(jié)，即較大的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)其內(nèi)部血流RI亦較高。原因可能是較大的結(jié)節(jié)新生血管生成速度慢于腫瘤生長速度，這種供需矛盾導(dǎo)致內(nèi)部血管生成不全，其RI較高。

多數(shù)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的血供較豐富，但是其在評價(jià)及處理甲狀腺結(jié)節(jié)方面的應(yīng)用作用有限，實(shí)性無血流結(jié)節(jié)不能排除惡性的可能。同時(shí)，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富在良性結(jié)節(jié)中比例也很高，因此結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富也不能排除良性的可能。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的RI明顯高于良性結(jié)節(jié)。RI≥0.70為鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的最佳界值。當(dāng)RI≥0.80時(shí)，無論結(jié)節(jié)的二維結(jié)構(gòu)如何，都應(yīng)當(dāng)警惕惡性結(jié)節(jié)的可能性。最大徑≥2.0 cm甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的RI明顯高于最大徑<2.0 cm的惡性結(jié)節(jié)。當(dāng)然，甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲檢查還有很多其他非常有用的鑒別指標(biāo)，臨床觀察顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征主要包括結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲明顯降低、結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則以及內(nèi)部存在鈣化等特點(diǎn)，但是這些特點(diǎn)并不能對患者結(jié)節(jié)性質(zhì)做出決定性地判斷，因此在臨床實(shí)踐過程中對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷應(yīng)結(jié)合臨[15-16]。綜合運(yùn)用二維、彩色多普勒超聲及其他超聲新技術(shù)能夠提高診斷的準(zhǔn)確性。本研究存在一定的局限性，因只有門診懷疑為惡性結(jié)節(jié)的患者才會(huì)進(jìn)行穿刺活檢，使得本研究的病例中良性病例較少，且內(nèi)部均可探及血流，因此有待于在以后的研究中收集更多的良性病例做進(jìn)一步研究。

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